Abnormal ECG Findings in Young Patient With Unexplained Shortness of Breath

ECG Challenge

30歳男性患者が過去6か月間安静時の息切れを訴えて受診した。 他の症状や心臓病の家族歴は否定していた。 ベースラインの心電図(図1)は洞性徐脈を示し、リードII、III、およびaVFに凹状のST上昇を伴うQR複合体、aVLにST低下と負のT波を伴うRS複合体が認められる。 また、中隔の前胸部リード（V2、V3）に顕著なq波とV5、V6の低電圧R波を伴うRS複合体が存在することも特筆される。 さらに、IIとaVFのQRSの中央部分にノッチがあり、V2には二相性のT波があります

ベースライン心電図所見を説明する最も可能性の高い基礎的病因は何でしょうか？

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Response to ECG Challenge

図1に描かれたECGにおける主な異常は、下側リードに顕著なQ波が存在することである。 この患者は、外側より中隔の力が明らかに優勢であることを示す（図2Cと2D）。

ヒトの心臓では、脱分極の4つのベクトルが報告されている。 最初の2つのベクトルは中隔、伝導系（His束、束枝、プルキンエ線維）、左心室の心内膜線維の脱分極に関連し、第3および第4ベクトルは代わりに左心室の心筋および心外膜自由壁の脱分極のマーカーである（図2Aおよび図2B）。 正常な心臓の両室脱分極とリードIIにおける対応するQRS（AおよびB）と，同じリードにおけるQRSの著しい変化を伴う中隔に局在する非対称的肥大を有する心臓の両室脱分極（CおよびD）の模式図である。 正常な心臓で中隔が活性化すると、下側のリードに小さなQ波が生じます。代わりに（この臨床シナリオのように）中隔の上部に選択的肥大が存在すると、同じリードに深いQ波が生じ、それに続いてR波とST上昇（これは描写された肥大に付随するものと解釈すべきです）が起こる前提が生まれます。 下方のリードに等二相性のQR複合体が存在するのは、これらのリードに直交する前中隔壁の基底部の肥大に起因するものである。 V2およびV3におけるRS複合は孤立性中隔肥大の所見と一致し、側線におけるQRSの電圧も減衰していることを説明するものである。 ST上昇とそれに対応する低下は、報告された中隔肥大と、同様にV2の二相性T波による二次的なものである。

下方のリードにおける等二相性のQR複合の存在は、これらのリードに垂直な前中隔壁の基底部における肥大に起因している。 V2およびV3におけるRS複合は、孤立性中隔肥大の所見と一致し、これは外側リードにおけるQRSの減衰した電圧も同様に説明する。

ST上昇および対応する抑制は、同様に、V2における報告された中隔肥大および二相性のT波に付随する。

最後に、II リードにおける QRS のノッチの存在は、肥大に関連しうる線維化の電気的な結果である可能性もある。

興味深い発見は、それらの Q 波に類似した振幅の R 波が続くことである。 このことは、心筋梗塞に関連している可能性を減少させる。なぜなら、この患者の心エコー図と心臓MRIによって確認され、その結果、異常なQ波は異常な脱分極のベクトルの結果であったからである。 中隔の厚みが増すと側壁の脱分極力が不明瞭になり、QR複合体の存在理由が説明される。 我々の臨床例は、左心室肥大の検出における心電図の全体的な信頼性の低さを、特にこの特定の症例のように左心室の異なる領域が様々な程度で侵されている場合に、改めて強調している。 米国心臓協会/米国心臓病学会/心臓リズム学会が心電図の標準化と解釈のために推奨する27の左室肥大の基準1が満たされていないのである。 非対称性中隔肥大は、心筋肥大（たとえば大動脈弁狭窄症患者に通常みられるような）に比べて、左心室肥大および左房拡大の心電図基準の発生率の低下と関連しているのである。さらに、本患者の心電図で明らかなように、V1のR/S比が>0.2であることも非対称性中隔肥大を示す。

息切れの鑑別診断には、喫煙歴から冠動脈疾患を含んでいた。 しかし、ベースラインの心エコー図では局所壁運動異常は認められなかった。したがって、有意なQ波を説明するための先行梗塞は除外された。

その後、心臓磁気共鳴法では、不均衡な中隔肥大と遅延ガドリニウム増強が強調されて、診断を確定した（図3）。 遅発性増強は肥大した心筋内に複数の小さな造影斑を示し，短軸像と2室像に存在した（

心臓磁気共鳴は、心エコーなどの第一の画像診断法で症状または心電図異常を完全に説明できない場合に有用である。 パラメトリックマッピングにより、T1、T2、T2*(star)緩和時間および細胞外容積の変化に基づく変化の空間的視覚化および定量化が可能になった。 心臓磁気共鳴は、鉄過剰症やアンダーソン・ファブリー病、あるいは心筋線維症、心アミロイドーシス、心筋浮腫といった細胞外の心筋障害を除外する上で重要であろう。

患者は当初，植え込み型除細動器の植え込みの可能性について照会されたが，欧州心臓病学会の肥大型心筋症-リスク-心臓突然死計算機による低リスクプロファイルのため適応外と判断された3． その後の経過観察では、β遮断薬とアンジオテンシン変換酵素阻害薬による治療を開始し、運動能力も改善し、経過は良好であった。

脚注