医療コーディングと同様、医療費請求は大規模で複雑に見えるかもしれませんが、実は8つのシンプルなステップで構成されているプロセスです。
これらのステップには、登録、訪問に対する金銭的責任の確立、患者のチェックインとチェックアウト、コーディングと請求のコンプライアンスの確認、請求の準備と送信、支払者の判断の監視、患者の明細書または請求書の作成、患者の支払いの割り当てと集金の手配が含まれます。
医療請求に関しては、「フロント・オブ・ハウス」と「バック・オブ・ハウス」の業務に違いがあることを覚えておいてください。
患者登録
患者が医療機関との予約を取るために電話するとき、彼らは事実上、医師の診察のために事前登録をしていることになります。 患者が以前に医療機関にかかったことがある場合、その情報は医療機関に登録されており、患者は受診の理由を説明するだけでよいのです。
Confirm Financial Responsibility
Financial responsibility は、特定の医師の診察について、誰が何を支払うべきかを説明します。
保険の適用範囲は企業、個人、プランによって大きく異なるため、請求者は請求書を正しく割り当てるために、各患者の適用範囲を確認する必要があります。 保険プランによっては、特定のサービスや処方薬がカバーされないことがあります。 患者の保険が提供される処置やサービスをカバーしない場合、請求者は患者に請求書の全額を負担することを認識させなければなりません。
患者のチェックインとチェックアウト
患者のチェックインとチェックアウトは、比較的簡単なフロント・オフィスでの手続きです。 患者が到着すると、（初めて医療機関を訪れる場合）いくつかの書類に記入するか、（初めて医療機関を訪れるのでない場合）医師が記録している情報を確認するよう求められます。 また、有効な保険証に加えて、運転免許証やパスポートなどの公的な身分証明書の提示も求められます。
医療機関のオフィスでは、患者のチェックインまたはチェックアウト時に、自己負担額を徴収することもあります。 患者がチェックアウトすると、その患者の診察からの医療報告書が医療コーダーに送られ、コーダーは報告書内の情報を正確に使用可能な医療コードに抄録し変換します。 また、患者の人口統計学的情報と患者の病歴に関する情報が含まれているこのレポートは、”superbill “と呼ばれています。 これは、プロバイダの名前は、医師の名前は、患者の名前は、実行される手順は、診断と手順のコード、およびその他の適切な医療情報が含まれています。 この情報は、クレームの作成に不可欠です。
一度完了すると、superbillはその後、通常ソフトウェアプログラムを介して、医療ビルダーに転送されます。
Prepare Claims/Check Compliance
医療ビルダーの医療コーダーからsuperbillを取って、紙の請求フォーム、または適切な練習管理または請求ソフトウェアにそれを置く。 また、請求者は、請求書に手順のコストを含めることになります。
ビラーが医療請求を作成したら、その請求がコーディングとフォーマットの両方においてコンプライアンス基準を満たすことを確認する責任を負います。 処置が請求可能かどうかは、患者の保険プランと支払者によって定められた規則によります。
請求の形式は異なるかもしれませんが、通常、同じ基本情報を持っています。 各請求書には、患者情報（患者の人口統計学的情報と病歴）および実施された処置（CPTまたはHCPCSコード）が含まれます。 これらの処置のそれぞれは、医療上の必要性を示す診断コード（ICDコード）と対になっています。 これらの処置の価格も同様に記載されています。 請求書には、National Provider Index (NPI)番号を介して記載された提供者に関する情報も記載されています。 請求書には、医療サービスがどのような施設で行われたかを示すサービス実施地コードも含まれます。
請求者はまた、請求書が請求コンプライアンスの基準を満たしていることを確認する必要があります。 請求者は通常、医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律（HIPAA）および監察総監室（OIG）によって定められたガイドラインに従わなければなりません。 OIG コンプライアンス基準は比較的簡単ですが、長くなるので、スペースと効率の理由から、ここではあまり深く説明しません。
Transmit Claims
1996年の医療保険の相互運用性と説明責任に関する法律（HIPAA）以来、HIPAA の対象となるすべての医療機関は、特定の状況を除き、請求を電子的に提出するよう要求されてきました。 ほとんどのプロバイダー、クリアリングハウス、および支払者は HIPAA の対象です。
HIPAAは、医師がすべての取引を電子的に行うことを要求しているわけではないことに注意してください。 HIPAAガイドラインに記載されている標準的なトランザクションのみ、電子的に完了する必要があります。 請求はそのような標準トランザクションの1つである。
請求者はまだ手動請求を使用することができるが、この方法には大きな欠点がある。 手動の請求は、エラーが多く、効率が悪く、プロバイダーから支払人に届くまでに時間がかかる。 電子的に請求することで、時間、労力、およびお金を節約し、請求プロセスにおける人的または管理的なエラーを大幅に減らすことができます。
メディケアやメディケイドなど、大量の第三者支払人の場合、請求者は支払人に直接請求を提出することができます。 しかし、請求者がこれらの大規模な支払者に直接請求を提出しない場合、ほとんどの場合、クリアリングハウスを経由します。
クリアリングハウスとは、請求者から請求を受け取って整形し、支払者に送信する第三者機関または会社です。 一部の支払者は、非常に特殊な形式で提出される請求書を要求します。 クリアリングハウスは、請求書を作成するために必要な情報を取得し、それを適切なフォームに配置することで、医療請求者の負担を軽減しています。 このように考えてみてください。 ある診療所では、10社の保険会社に10件の請求書を送付することがありますが、それぞれの保険会社が請求書の提出に関するガイドラインを定めています。 請求者は、各請求を具体的にフォーマットする代わりに、関連情報をクリアリングハウスに送信するだけで、クリアリングハウスがこれら 10 の異なる請求を再フォーマットする負担を処理します。 裁定では、支払者は医療請求を評価し、その請求が有効かどうか、また有効であれば、支払者が医療提供者にいくら払い戻すかを決定します。 この段階で、請求は受理、拒否、または却下されます。
これらの用語について簡単に説明します。 受理された請求とは、当然のことながら、支払者によって有効であると認められたものです。 受理されたからといって、支払人が請求の全額を支払うとは限りません。 むしろ、支払人は加入者（患者）との取り決めの規則内で請求を処理します。
拒否された請求とは、支払人が何らかの誤りを発見したものです。 請求に重要な患者情報が欠けていたり、手順や診断のコードに誤りがあると、請求は拒否され、プロバイダー／請求者に返送されます。 請求が拒否された場合、請求者は請求を訂正して再提出することができます。
拒否された請求とは、支払者が提供した医療サービスに対する支払処理を拒否したものです。 これは、患者の保険適用範囲に含まれない処置について医療提供者が請求した場合に発生することがあります。
支払者の裁定が完了すると、支払者はプロバイダー/請求者に、何をどれだけ支払うか、その理由を詳細に説明した報告書を送付します。 この報告書には、支払人がカバーする処置と、各手続きに支払人が割り当てた金額が記載されています。 これは、最初の請求に記載された料金とは異なることが多い。 通常、支払者は医療提供者と契約し、多くの処置の料金や払い戻し率を定めています。 このレポートには、特定の処置が支払者によってカバーされない理由についての説明も記載されます。
（患者が二次保険に加入している場合、請求者は一次保険から承認済みの請求が返された後に残った金額を受け取り、患者の二次保険に送ります）
請求者はこのレポートを見直し、最初の請求に記載されたすべての処置がレポートに計上されているかどうか確認します。 また、支払人のレポートに記載されているコードが最初の請求のコードと一致していることを確認します。 最後に、ビラーは、レポートの料金が支払者とプロバイダーの間の契約に関して正確であることを確認します。
何らかの不一致がある場合、ビラー/プロバイダーは支払者と上訴手続きに入ります。 このプロセスは複雑で、支払者やプロバイダが所在する州特有の規則に左右されます。 事実上、クレームアピールは、プロバイダがサービスに対する適切な報酬を確保しようとするプロセスです。
Generate patient statements
請求者が支払者からレポートを受け取ったら、今度は患者のために明細書を作成します。 ステートメントは、患者がプロバイダから受けた手順または処置の請求書です。 支払人が請求書に記載されたサービスの一部についてプロバイダに支払うことに同意すると、残りの金額が患者に渡されます。
特定のケースでは、請求者は明細書に給付説明書（EOB）を添付することができます。 EOBには、患者が自分のプランの下でどのような給付、つまりどのような種類の保険を受けるかが記載されている。
Follow up on patient payments and handle collections
Billing Processの最終段階は、請求書がきちんと支払われるようにすることです。 ビラーは、タイムリーで正確な医療請求書を郵送し、請求書が延滞している患者のフォローアップを担当します。 請求書が支払われると、その情報は患者のファイルに保存されます。
患者が支払いを延滞した場合、または全額を支払わなかった場合、医療提供者がサービスに対して適切に払い戻されるようにするのは、請求者の責任です。 これは、患者に直接連絡したり、フォローアップの請求書を送ったり、最悪の場合、回収業者に依頼することもあります。
請求書の支払い、通知、回収に関しては、各プロバイダーに独自のガイドラインとタイムラインがあるので、これらの活動に従事する前に、プロバイダーの請求基準を参照する必要があるでしょう。