角膜クロスリンキング患者の術後管理

あらゆる外科的介入の成功は、外科的処置そのものと同様に、術後のケアと管理に大きく依存します。 これは間違いなく、角膜クロスリンキングにも当てはまります。 当院では、最初のプロトタイプの開発以来、IROC照明装置（IROC Innocross, Zug, Switzerland）を用いて角膜クロスリンキングを行っており、現在も最新のUV-X 2000クロスリンキング装置を用いています。 このシステムの使用経験を通じて、術後の眼表面の健康状態を慎重に管理することが、患者さんの視覚リハビリテーションを成功させ、合併症を最小限に抑えるために不可欠であると理解するようになりました。 また、術後に起こりうる副作用に備え、術後管理プロトコルと副作用や合併症の発生時に必要となる介入を患者さんに受け入れてもらうために、患者さんへのカウンセリングも同様に重要です。 クロスリンキング後の患者管理には、3つの主要な側面がある。 1）再上皮化を早める、2）感染を予防する、3）痛みを軽減する。 現在のクロスリンキング標準プロトコールでは、リボフラビン溶液を投与する前に角膜の上皮剥離を行う必要がある。 これは、十分な量のリボフラビンが間質へ入るようにするためである。 したがって、術後できるだけ早く眼表面のこの保護バリアを回復させることが重要である。 これは、術後の患者さんの快適さと視力をより早く改善するだけでなく、感染症のリスクも低減します。 上皮層は、間質を損傷する可能性のある微生物やその他の環境因子から角膜を保護する役割を担っています。 上皮の小さな病変でも、感染や融解のリスクを高め、その結果は深刻なものになる可能性があります。 微生物による角膜炎や間質の融解により、間質が深く傷つき、術後に視力が低下したり、最悪の場合、角膜移植を必要とする角膜穿孔に至ったという報告も文献上ではある。 そのため、クロスリンキング後の感染症対策は最優先事項です。 また、疼痛管理も患者の快適性を確保する術後管理の重要な側面です。 角膜の脱皮は、神経が密集しているため、非常に敏感な組織であり、ある程度の痛みを伴います。 しかし、術後に予想される痛みのレベルについて患者に適切なカウンセリングを行い、一般的な鎮痛剤を使用することが、痛みをコントロールする効果的な戦略です。 手術後すぐに、すべての患者さんにソフトコンタクトレンズをお渡ししています。 このレンズの機能は2つある。 まず、上皮化をサポートし、次に、痛みを軽減します。 また、感染症を防ぐために、すべての患者さんに抗生物質の外用薬を投与しています。 防腐剤フリーのキノロン系抗菌剤（オフロキサシン）を上皮化が完了するまで1日3回処方しています。 同時に、防腐剤を含まない眼表面潤滑剤を使用し、上皮化を促進します。 上皮化が完了したら、コンタクトレンズを外し、抗生物質を中止して、3週間ステロイド療法を開始します。 私はデキサメタゾンを1日3回処方していますが、フルオロメサロンもよく使われます。 ステロイドは主に抗炎症剤として機能し、角膜の傷の発生を防ぎます。 クロスリンキングの患者さんの治療では、防腐剤が再上皮化を妨げることがあるので、防腐剤フリーの目薬を使用することが重要です。

患者さんが軽い痛みを訴える場合は、イブプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬を使用することをおすすめしています。 まれに、痛みの閾値が非常に低い患者さんや、痛みに特に敏感な患者さんが、クロスリンキング後に激しい痛みを訴えることがあります。 このような場合、私は中枢作用性オピオイド鎮痛薬の中から強い鎮痛薬を処方します。

角膜クロスリンキングの合併症と特別な注意点

角膜クロスリンキングは比較的安全な手術ですが、手術後にいくつかの副作用と合併症が報告されています。 ヘイズや無菌性浸潤などの軽微な副作用から、角膜感染症、角膜穿孔に至る間質の融解、深い間質性瘢痕の形成などのより深刻な合併症まで、さまざまなものが報告されています。 私の患者さんの中で、最も大きな合併症は感染症でした。 しかし、私の経験では、重度の感染症は、眼球表面が感染症にかかりやすく、上皮の治癒過程が長引くような他の衰弱状態（例えば、神経皮膚炎や糖尿病）を併発している患者や、長期の全身ステロイド療法を必要とする疾患（例えば、神経皮膚炎、ぜんそく）に苦しむ患者で起こる傾向があります。 例えば、私が経験したより重篤な合併症のひとつに、上皮の治癒が長期にわたって遅延した患者がいました。上皮は術後数週間治癒せず、二次的に中心部に微生物浸潤を生じました。 しかし、この患者は神経皮膚炎を併発しており、全身性ステロイドで治療中であった。 そのため、治癒が長引き、感染症にかかるリスクが高まったと思われます。 このケースでは、感染症の治療のために数種類の抗生物質を使用しました。 感染症が治り炎症が治まった後も、上皮の欠損は残っており、羊膜を貼る必要がありました。 病変は深い間質性の瘢痕を残して治癒しました。 したがって、神経皮膚炎やドライアイの患者、他の併発疾患のために全身性ステロイドを服用している患者、糖尿病の患者などは、上皮の治癒が遅く、感染しやすいので、眼科医は特に注意する必要があるかもしれません。 眼科医がクロスリンキングを行う際に考慮すべきもう一つの点は、妊娠中の女性は円錐角膜が進行する危険性があることです。 クロスリンキングを行った時に妊娠していた私の患者さんが、術後に感染症を発症した経験から、そのような患者さんにクロスリンキングを行うことの潜在的なリスクについて警告を発したのです。 幸い、このケースでは局所的な抗生物質で感染を抑えることができましたが、重度の感染症の場合は、全身的な抗生物質や、場合によっては全身麻酔下での外科的処置が必要になるかもしれません。 しかし、これらの処置は胎児に害を及ぼす可能性があります。 したがって、円錐角膜の妊婦は、妊娠中に円錐角膜が進行する可能性、およびクロスリンキング後の上皮治癒の長期化、感染、間質融解のリスクについてよく相談し、おそらく出産後に手術を受けるようアドバイスする必要があります。 また、患者さんによっては、角膜に深い瘢痕が残るという合併症の可能性もあります。 これもまた、角膜が薄く、ケラトメトリーの数値が高いなど、素因を持つ患者さんによく起こる傾向があります。 このような患者さんには、等浸透圧リボフラビン溶液の代わりに低浸透圧リボフラビン溶液を使用することで、角膜瘢痕の発生リスクを低減できることが分かっています。 私は、免疫反応の兆候として無菌性浸潤を何人かの患者で見たことがあります。 それらは通常、角膜周辺部の上皮下に見られ、角膜の透明帯によって辺縁から隔てられている。 しかし、ステロイド外用剤の治療後、数週間で消失することが多い。 クロスリンキングの軽微な副作用として、ヘイズが報告されている。 しかし、このヘイズは、屈折矯正エキシマレーザーの表面切除後に見られるヘイズと区別する必要がある。 角膜クロスリンキング後のヘイズは非常に微弱で、通常はステロイド外用剤で消失します。 しかし、患者さんによっては、手術後数ヶ月経過しても、細かいヘイズが残ることがありますが、通常はクロスリンキングした部分にのみ影響します。

Ensuring good outcomes after crosslinking

私たちは、最新のUV-X 2000装置の新しい最適化されたビームプロファイルが、他の紫外線照射装置よりも良い結果とより効率的な平坦化を達成することを発見しました。 従来のトップハット型ビームプロファイルでは、架橋の効果のほとんどが治療された角膜組織の中心部に見られるのに対し、最適化された新しいビームプロファイルでは、照射領域の周辺部でより大量の架橋組織を得ることができ、角膜全体により均一に平坦化させることができます。

患者カウンセリングは治療の成功に不可欠

患者が術後のレジメンを守るために不可欠な要素は、術前・術後ともに患者カウンセリングです。 私の患者さんの大部分は、術後レジメンを守ることにそれほど苦労はしていない。 しかし、これは私が術前と術後に時間をかけて患者さんと接し、患者さんが手術に対して合理的な期待を持っているかどうかを確認するためなのです。 手術後に痛み、羞明、涙、目の充血を経験する可能性があること、抗生物質、眼表面潤滑剤、ステロイドのコースに従わなければならないことを患者に伝え、手術後に不意をつかれないようにすることが重要である。 羞明対策として手術後数日間はサングラスをかけるといった簡単な推奨も、クロスリンキング患者さんの術後管理には大きな効果があります。 術後の患者さんのケアと管理をしっかり行うことは、角膜クロスリンキング後の良好な治療成績と患者さんの満足度を得るために必要不可欠なことです。 角膜クロスリンキングの潜在的な副作用や合併症に対する認識、眼表面の健康を再確立することへの強い関心、そして術前・術後の患者カウンセリングは、クロスリンキング後の視力回復、患者の回復、満足、快適性を改善するための重要な戦略です」

編集部注：Dr. Raiskupは、カール・グスタフ・カルス大学病院（ドイツ、ドレスデン）眼科の角膜・外見疾患・屈折手術部門のシニアコンサルタント、およびプラハ・カレル大学医学部眼科学科の准教授である（チェコ共和国、フラデツ・クラーロベ、プラハ）。 本論文に関連する経済的利益はない。

連絡先
Raiskup: [email protected]