急性および慢性の筋骨格系の不定愁訴に苦しむ患者を治療する医師が見落としがちな腰痛や障害の原因に、仙骨上脂肪腫があります。
1937年にRiesによって初めて報告された上仙骨脂肪腫1 は、主に仙腸関節領域に発生する小型で圧痛のある「腫瘍様」結節で、障害のある腰痛を引き起こす可能性がある。 脂肪腫」という用語は、その部位を直接触診することで、良性腫瘍と同様の皮下腫瘤を検出することができるという点でのみ説明的であるが、それは腫瘍ではなく、筋膜層を介してヘルニア化した筋膜下脂肪である。
おそらく、より良い用語は、1944年にCopemanとAckermanによって記述された腰椎脂肪ヘルニアであろう2。彼らの研究では、重症で障害のある腰痛の10症例を報告し、脂肪性腫瘍が患者の訴えの主要原因であることを確認した。 彼らはその後、ヘルニアを切除し、痛みを顕著に軽減させた。 1945年、Hertzは耐え難い腰痛を持つ6人の女性の症例を報告した。3 すべての女性には、腰痛が起こる前に外傷性の緊張があり、時に片側の下肢痛を伴っていた。 6人の女性全員の腰痛は、ヘルニア性脂肪腫瘍の除去により劇的に緩和された。
CopemanとAckermanによる追跡調査では、新たに11例が報告された。4 11例すべてにおいて、生検により、線維性コンパートメントの欠損からヘルニア化した浮腫性脂肪小胞の存在が確認された。 痛みは、筋組織ではなく、線維性脂肪組織で生じていると考えられた。
Hucherson と Gandy は 1948 年に、脂肪腫の外科的除去を受けた 32 例のうち、痛みが緩和されなかったのは 2 例だけであったと報告している5。 Singewaldの研究では、1,000人の脂肪腫が評価された。 しかし、背部痛を訴えたのは10％だけであった。 したがって、通常無症状であるが、一般集団では珍しくない所見である。
さらに、彼らはヘルニアの3つの基本的なタイプ、すなわちpedunculated、nonpedunculated、foraminalを説明することができた。 非pedunculatedヘルニアは緊張した腫れた結節として現れ、腸骨稜に沿って頻繁に突出する。 血行性ヘルニアは筋膜を介した絞扼性ポリープが線維性ペディクルにより連結されたような外観を呈する。 孔型は、第1〜3腰椎神経の後枝が筋本体を離れて深筋膜を貫通する際に、その皮膚枝を含む孔から脂肪がヘルニアになるものである。 膜の水平方向のひだが弁の役割を果たし、背部の屈曲時にヘルニアが発生するのを防ぐが、正常に機能しない場合はヘルニアが発生することがある。 この3つのうち、非尖頭蓋ヘルニアが最も一般的と思われる。 標本の生検では、全体が正常な脂肪組織で構成され、若干の浮腫が存在することが判明した。 いくつかの症例では、脂肪組織の中に線維性組織のパッチが成長している証拠や、神経組織が存在する症例もあったが、これは一貫した所見ではない。 臨床的見地から、痛みのメカニズムは完全には理解されていない。しかし、脂肪腫を除去すると痛みが緩和されるという点で、それ以外は不屈の線維性被膜における脂肪ヘルニアの拡張に起因すると思われる、痛みが主要な特徴であるように思われる。
脂肪ヘルニアの疼痛パターンは、局所的な領域に由来するが、不明瞭な分布に放散し、強度および持続時間が変化することがある。9 触診により、患者は通常、極度の、またはピンポイントの圧痛点を正確に説明することができる。 これは、骨格筋の張った帯ではなく、明確な塊を触知することができるという点で、Travell13によって説明されたトリガーポイントとは異なっている。 しかし、筋筋膜のトリガーポイントと同様に、強く圧迫すると、全体的かつ分節的な分布に放散する痛みを生じることがある11
痛みの程度によっては、腰部可動域の制限があり、位置によって痛みが増すことがある9 脊椎の特定の構造異常は確認されていない2。 神経根の牽引テストは通常正常であり、椎間板ヘルニアを併発しない限り、テスト時に主に腰痛と仙 痛が生じる。8 脂肪腫のある側を中心に痛みが放射されるという報告は頻繁にあるが、放射領域は一様ではない。
痛みの性質上、温熱、マッサージ、マニピュレーションが選択され、ステロイド注射は主に診断目的で、手術は最後の手段と考えるのが妥当であろう。 しかし、Singewaldが述べた典型的な患者は、片側の腰痛を呈し、臀部や大腿部への放散痛があり、かなり長い病歴を持つ。 さらに、医学、カイロプラクティック、鍼灸、婦人科、その他の医療専門家の評価を受け、レントゲンやその他の診断学が陰性でも、従来の理学療法では症状が緩和されないとされている。 純粋にカイロプラクティックの立場から、骨盤、仙骨、椎骨のマニピュレーションが有意な緩和をもたらすかどうかについての研究は提出されていない。
今回のケーススタディ
39歳の男性が、腰の仕事上の負傷の評価のために当院に紹介されました。 主訴は左下肢に放散する腰痛であった。 以前、カイロプラクティックを受診していたが、マニピュレーションに反応しなかった。 神経牽引の兆候があったため、MRIが撮影され、左L5-Sl神経根の不明瞭化を伴う多層椎間板の膨隆が発見された。 神経伝導検査と筋電図検査が行われ、左L5-Sl神経根の慢性的な脱神経が明らかになりました。
患者は整形外科医に紹介され、その後、腰椎椎弓切除術とディレクトリが施行された。 手術後、超音波、イオントフォレーシス、EMSなどの理学療法と運動リハビリを長期間行い、全体的に足の痛みは治まったが、仰臥位や屈伸で悪化する腰痛は続いていると述べた。 痛みの30％は腰部に残っているという。 痛みの最も大きい部分を指すように尋ねられたとき、彼は臀部への放射を伴う左上仙骨部位を指した。
触診では、PSISの真上に直径約2cmの硬い結節を認めた。 強く圧迫すると腰痛の訴えが再現された。 反対側にも結節を認めたが、無症状であった。 その後、デキサメタゾンとジロカインの混合物を注射するための準備が行われた。 注射をすると、腰の痛みはすぐに緩和され、2～3時間続きました。 さらに、彼は難なく腰を前屈させることができました。 その後の注射でも2～3時間は痛みが軽減されたが、永続的な軽減は得られなかった。 術後の状態から、無理な脊椎操作は試みなかった。
椎間板や椎骨に偏りがちな鑑別診断では見あたらないが、上仙骨脂肪腫はかなり多く、症状も他の疾患と類似している。 本症例が示すように、腰部手術が必要な患者さんであっても、軽度の椎間板膨隆の場合は、仙骨上脂肪腫がかなりの程度の痛みを占め、手術後の痛みの症状が長引く原因になっている可能性があります。
脂肪腫による残留痛は、長期のベッドレストや特定の動作によって悪化する可能性があることが明らかになっています。 カイロプラクティックの医師にとって、仙骨上部の脂肪腫は一般集団の中で重要であるかもしれない。 このような患者は、難治性の腰痛を訴え、従来の医学的治療を試みたが、操体法に奇跡的に反応した患者なのか、あるいは操体法では筋膜の断裂を修復できず、脂肪腫のヘルニアも縮小できないカイロプラクティックの落伍者と見なされる患者なのか？ 仙腸関節の機能障害、骨盤のアンレベリングや椎骨の亜脱臼が、生体力学の変化により、筋膜にさらに緊張を加えて、ヘルニアの素因になっているということはないのでしょうか？
現在までのところ、カイロプラクティックの専門家の研究は不足しており、発表された研究は記録されていません。 発表された医学的研究によると、選択される治療は注射であり、脂肪腫の切除と筋膜の傷の修復は重症例で発生する。 医学的見地から何度も徹底的な重複を重ねた症例と経緯がある。
上仙骨脂肪腫は、急性および慢性腰痛の鑑別診断において、特にヘルニアの外傷性のために労災の例では、より頻繁に考慮されるべきである。 さらに、カイロプラクティックの医師と医学の医師が相互に紹介することで、患者のためになることが多い疾患である。
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David Bond,DC
Encino, California