Arquidia Mantina

Artigos

Articles

腰椎穿刺後の頭痛

3月31日 2014

Post Lumbar Puncture Headaches

Written byNick Spampinato REBEL EM Medical Category: Neurology

Lumbar punctureは、診断と治療の両方の理由から救急部（ED）でよく行われる手順です。 腰椎穿刺後（LP）頭痛はLPによる最も一般的な合併症の一つであり（発生率6～36％）、基本的には硬膜穿刺の既往と関連症状を伴う頭痛の姿勢性に基づく臨床診断である。 また、LP後の頭痛を治療せずに放置すると、日常生活動作に支障をきたし、硬膜下血腫、ヘルニア、死亡の症例報告もあります。 LP後頭痛の予防と治療という点では、どちらも同じくらい重要な管理方法です。 腰椎穿刺後頭痛の病態生理について教えてください。

  1. LPは外傷性の処置で、針を硬膜から挿入し、硬膜腔にアクセスします。 硬膜腔から針を抜いた後、硬膜に持続的な “穴 “ができることがあります。 この穴が大きいと髄液が漏れ出し、髄液圧が低下することがあります。
  2. また、髄液量が低下すると、アデノシン受容体が直接活性化されるという説もあります。 この活性化は脳血管の血管拡張を引き起こし、「脳の伸張」を引き起こし、結果として頭痛を引き起こします。

LP後頭痛の予防に関するエビデンスは何か？ 硬膜穿刺部位の大きさは、頭痛発症の可能性に正比例する。 頭痛の発生率

  • 16 – 19G針≈70%
  • 20 – 22G針≈40%
  • 24 – 27G針≈12%

ただし針サイズは安全に、効率よく、正確な開腹圧が測定できる大きさが必要である。 脊髄針< 22Gは、誤った開口圧を測定する可能性があり、2mLのCSFを引き出すのに6分もかかるため、診断および治療用LPの推奨最小針サイズは22G

針の傾斜の向き。

  • 1021 lumbar puncture done
  • Perpendicular direction = 10.2% incidence of post LP headache
  • Parallel direction = 5.5% incidence of post LP headache
  • Conclusion: 硬膜線維は上から下に向かって長手方向に走っているので、これと平行に針を刺せば裂けるどころか押し広げられるだけです。 針のベベルの平行方向はLP後頭痛の発生率を減少させる

スタイレットの交換。 脊髄針を抜く前にスタイレットを交換しないと、LP後頭痛の発生率が高くなる可能性がある。 その理由は、LP中にCSFとともに針に入ったクモ膜が、針を抜くときに硬膜を伝って戻り、CSF漏れが長引くためである。

  • 600 LPを実施
  • 300は脊髄針抜去前にスタイレットを交換した群としなかった群
  • LP後の頭痛発生率はスタイレット交換しなかった群16% vs した群5%
  • 結語。 脊髄針を抜く前にスタイレットを交換することで、LP後の頭痛の発生率は減少する

LP後のベッドレスト。 LP後のベッドレストはLP後頭痛の発生を減少させるか？

  • Cochrane Review
  • 12 trials (1519 participants)
  • bed rest vs immediate mobilizationではLP後頭痛の発生率に有益な効果はなかった(26.4% vs 20.5%; RR 1.30)
  • Conclusion.ベッドレストでLP後の頭痛の発生率は減少するか? LP後の頭痛の発生率は、早期移動とベッドレストで差がない

また、LP後のベッドレストと早期移動について、LP後の頭痛の発生率を調べた系統的レビューでは、

  • あらゆる頭痛（11研究、1693人）= OR 1.0。1
  • 姿勢性頭痛（8研究、1254人）=OR 1.2
  • 重度姿勢性頭痛（8研究、1342人）=OR 1.1
  • 結論：。 LP後のベッドレストは期間を問わずLP後の頭痛の発生率を減少させない

LPの試行回数。 LPの試行回数が多いほど、LP後の頭痛に悩まされる可能性が高いことは、病態生理的に理にかなっている。 LP後の頭痛は持続的な髄液漏による二次的なものであるため、医療従事者による外傷が多いほど、患者は髄液漏を起こしやすく、頭痛に悩まされやすくなる。

  • 1回の試みと複数回の試みを比較した研究は現在までにありません

CSF液の除去容積。 髄液の摘出量はLP後の頭痛の危険因子か？

  • 501回のLP実施
  • 患者に行ったアンケート
  • 平均髄液除去量 LP後頭痛なし 12.9mL vs LP後頭痛あり 12.4mL （統計的に有意ではない）
  • 結語。 CSF量はLP後頭痛の危険因子ではなかった

患者の体位。 座位と側臥位では、LP後頭痛の発生率に違いがあるか？

  • Cochrane Review
  • 120名の患者を対象とした2つの試験
  • LP後頭痛の発生率に関して体位による違いはない（RR 0.86）
  • 結論：。 LPを行う位置によってLP後の頭痛に差はない

腰椎穿刺前に体外受精を行う。 腰椎穿刺前にIVFを行うことでLP後頭痛の発生率は低下するか？

  • CT脊髄造影を実施した患者100名
  • IVF2Lを処置2時間前に投与 vs IVFなし（RR 0.9）
  • 結論：。 4050>

腰椎穿刺後の頭痛の治療に関するエビデンスは何か？ LP後の水分投与はLP後頭痛の発生率を下げるか？

これを調べた研究は1つだけです。

  • LPを行った患者100名
  • LP後1.5L vs 3.0Lの経口摂取を依頼
  • 両群で64%にLP後の頭痛がなかった
  • 限定的な結果。 LP後の経口水分補給の評価のみ
  • 結論。 LP後の経口水分補給はLP後の頭痛の発生率を減少させないようだ

カフェイン。 カフェインの静脈内投与はLP後の頭痛を改善するか？

  • IVカフェインを41人に投与
  • 投与後1～2時間で頭痛が持続
  • 絶対リスク減少0.68（NNT1.6）
  • 制限あり。 頭痛の高い再発率(30%)
  • 結論。 カフェイン500mgの静脈内投与はLP後の頭痛の症状を一時的に改善する
  • 注意点：コーヒー1杯には約50～100mgのカフェインが、清涼飲料水には35～50mgが含まれている

Prophylactic Blood Patch：

Traumatic Tapsまたはbloody Tapsの患者がLP後頭痛の発生率が少ないことは早くから注目されていた。 これは、患者自身の凝固システムが、硬膜に針を刺してできた穴の上にパッチを形成するのを助けるためかもしれないと理論化されています。 硬膜外腔に自分の血液を10-30mL注入してブラッドパッチを作ると、LP後の頭痛は24時間以内に85-98%の症例で消失します。 これは、硬膜の損傷に対する血液の凝固作用によるものと思われる。 手術終了後すぐに予防的にブラッドパッチを使用することが、LP後の頭痛の予防につながるというのは理にかなっている。 しかし、このデータは矛盾している。 これは、予防的ブラッドパッチングを検討した研究が、使用する血液量を2-3mLに制限しているためと思われるが、これでは不十分であろう。 データは、頭痛が始まった後のブラッドパッチングを非常に支持している。 少なくとも10-30mLのブラッドパッチはLP後頭痛の治療にかなり有効である

Take Home Messages

What Helps Prevent Post LP Headaches.comは、LP後頭痛の予防に役立つ。

  1. 成人の診断・治療用LPには、20～22Gの針が最適のようです
  2. 針の先端は硬膜と平行に
  3. 脊髄針を抜く前にスタイレットの交換
  4. 早めに歩くこと
  5. LP後の頭痛を防ぐには？ 4050>
  6. LPの試行回数（研究されていないが、病態生理学的には意味がある）

LP後の頭痛を防ぐのに役立たないもの。

  1. 髄液の除去量
  2. 患者の体位
  3. LP前の体外受精、ただし頭痛の持続時間が> 24時間

治療。

  1. 腰椎穿刺後の経口水分補給は治療を改善しない（IVFを用いた研究を見たい）
  2. エビデンスは弱いが、カフェインの静注・経口はLP後頭痛を改善するが、再発率が高い
  3. ブラッドパッチはLP後頭痛に有効な治療
  1. Ahmed SV et al. 腰椎穿刺後の頭痛。 診断と管理. Postgrad Med J 2006. PMID: 17099089
  2. Carson D et al. Choosing the Best Needle for Diagnostic Lumbar Puncture（診断用腰椎穿刺に最適な針を選択する）. Neurology 1996. PMID: 8710120
  3. Lybecker H et al. 硬膜穿刺後頭痛の発生率と予測。 1021件の脊椎麻酔のプロスペクティブスタディ。 Anesthesiologists Analg 1990。 PMID: 2316881
  4. Strupp Mら、腰椎穿刺後症候群の発生率はスタイレットを再挿入することによって減少した。 600人の患者を対象とした無作為化前向き研究。 J Neurol 1998. PMID: 9758296
  5. Arevalo-Rodriguez I et al. 硬膜穿刺後頭痛を予防するための姿勢と体液について. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID:23846960
  6. Jacobus CH. ベッドレストで腰椎穿刺後頭痛は予防できるのか？ アン・エマージェンシー・メッド 2012. PMID:21689866
  7. Kuntz KM et al.腰椎穿刺後の頭痛。 501件の連続した処置の経験。 Neurology 1992. PMID:1407567
  8. Eldevik OPら、Metrizamide Myelographyの副作用に及ぼす脱水の影響. Radiology 1978. PMID:152937
  9. Dieterich Mら：腰椎穿刺後頭痛の発生率は1日の水分摂取量に依存しない。 私たちのArch Psychiatry Neurol Sci 1988。 PMID: 3203698
  10. Lin W et al. Myth: Fluids, Bed Rest, and Caffeine are Effective in Preventing and Treating Patients with Post-Lumbar Puncture Headache.（「腰椎穿刺後頭痛」患者の予防と治療には、水分、ベッドレスト、カフェインが有効である。 ウエストJメッド2002。 PMID: 11788546
  11. Morley-Forster PK et al. 硬膜外針の種類が硬膜穿刺後の頭痛に与える影響。 A Randomized Trial. Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

For More on This Topic Checkout:

  • Ken Milne at The SGEM: SGEM#134 – Listen, to what the British Doctors Say about LPs post CT for SAH
  • Rob Orman at ERCast: The Subarachnoid Enigma
Cite this article as: Nick Spampinato, “Post Lumbar Puncture Headaches”, REBEL EM blog, March 31, 2014. で閲覧可能。 https://rebelem.com/post-lumbar-puncture-headaches/.
以下の2つのタブで内容を変更します。

  • Bio
  • Latest Posts

Nick Spampinato

PGY-…テキサス大学健康科学センター・サンアントニオ校（UTHSCSA）の1救急医学レジデント
REBEL EMゲスト寄稿者・著者

Last posts by Nick Spampinato (see all)

  • Post Lumbar Puncture Headaches – (腰椎穿刺後の頭痛) March 31, 2014

コメントを残す

メールアドレスが公開されることはありません。