妊娠中の市中肺炎（CAP）
臨床的特徴、発生率、危険因子
妊娠中の肺炎の臨床的特徴は非妊娠時の疾患と類似している。 発熱、咳、胸痛、呼吸困難が最も一般的な症状である。
その他の危険因子としては、喫煙、喘息、免疫抑制、肥満などがあります。
肺炎の種類としては、市中肺炎（0.
診断と鑑別診断
診断の確立
診断は臨床症状、身体検査、胸部X線による確認で行うのがベストである。 病歴で引き出すべき重要な情報には、旅行や特定の曝露が含まれる。 さらに、H1N1やSARSのような国内外での流行も考慮する。
身体診察。
身体検査：ラ音や肺鈍麻などの肺の変化は、病気にもかかわらずしばしば見られない。
細菌性CAPで見られる胸部X線パターンは、一般に1葉または多葉の圧密領域である。 胸水はまれである。
喀痰培養とグラム染色による菌の特定は、治療法の決定に有用であるが、陰性であることが多い。 女性が罹患している場合は、血液培養が有用である場合がある。
市中肺炎は、肺炎球菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌（メチシリン耐性）、Pseudomonas aeruginsaによって引き起こされる可能性がある。 また、レジオネラ属菌、肺炎マイコプラズマ、肺炎桿菌などの非定型病原体も見られる。 CAPの原因となりうるウイルスには、A型およびB型インフルエンザ、水痘などがあります。 その他、真菌、ニューモシスチス・カリニ、コクシジオマイシスのようなあまり一般的でない菌も含まれます。
役に立つかもしれない追加の検査には、よく見える妊婦でも低酸素血症を示すパルスオキシメトリーが含まれる。 気管支鏡検査と気管支肺胞洗浄を、重症の女性や最初の抗生物質治療に反応しなかった女性に予約することができる。
Disease severity scoreは、ICUケアの必要性と同様に入院の必要性を判断するために成人の肺炎患者に日常的に使用されている。 成人では検証されているが、これらのスコアは妊娠中には使用されていない。 妊婦の肺炎のほとんどは、母体と胎児の病的状態のリスクが高いため、抗生物質の点滴と経過観察のために入院している。
鑑別診断
市中肺炎の鑑別診断には、ARDSを伴う腎盂腎炎、肺水腫、気管支炎、喘息、肺実質やリンパ節由来の胸部腫瘤、肺塞栓、心筋症、逆流、結核などの肺疾患などが含まれることがあります。 前述のように、胸部X線検査、気管支鏡検査、病歴が診断リストを分類する上で最も有用です。
誤嚥性肺炎は一般に術後の合併症として見られます。 口腔内細菌および/または胃内容物が肺腔に入ると、頻呼吸、肺水腫、痙攣、および胸部X線上のびまん性肺炎像が生じる。
真菌性肺炎は、コクシジオイデス症などの播種感染症を合併することがある。 この菌は一般に米国南西部で見られる。 これらの患者は、発熱、咳、頭痛、倦怠感、結節性紅斑を呈することがある。
Management
肺炎の管理の柱は、迅速な抗生物質治療である。 セフォタキシムやセフトリアキソンなどのβラクタム系抗生物質やアンピシリン・スルバクタム＋アジスロマイシンを含む経験的抗生物質は、CAPの最も起こりやすい菌に対応する。 フルオロキノロン系やドキシサイクリン系は避ける。 偽妊娠をカバーする必要がある場合は、セフォパイム、イメペネム、ピペラシリン-タゾバクタムなどの抗偽妊娠性βラクタムとアミノグリコシドとアジスロマイシンを考慮する。
インフルエンザAの場合、インフルエンザの存在を確認しなくてもオセルタマビルによる迅速治療が指示される。 水痘性肺炎の場合は、アシクロビルによる速やかな治療が望まれます。 臨床効果は48～72時間で発現するが、症状や胸部X線所見の消失が遅れることがある。 点滴治療後に臨床的な改善が見られたら、経口抗生物質に移行して7～10日間の抗生物質投与コースを完了するのが適切である。
治療がうまくいかなかった場合は、抗生物質の選択を見直す必要がある。 喀痰の再培養は適切であるが、上気道に肺炎の原因ではない菌が定着している可能性があることを認識し、慎重に結果を解釈することが重要である。 治療失敗が疑われる場合は、疑わしい曝露や旅行歴を解明するために、病歴の再確認を検討する。 さらに、洗浄を伴う気管支鏡検査が有用である。
毛細血管が漏れやすい妊婦には、解熱剤と慎重な水分管理が重要である。 早産が明らかな場合や母体の低酸素血症が改善されていない場合は、生存胎児に対して連続パルスオキシメトリーが連続胎児モニタリングとともに有用である。
産前産後の治療法は同じである。 アジスロマイシンの代わりにフルオロキノロン系やドキシクリンが母乳育児でない場合に使われることがある。
合併症
肺炎の母体合併症には呼吸不全、肺水腫、ARDS、低酸素血症がある。 ウイルス性肺炎の女性は、細菌感染が重なることもある。
胎児の問題は、早産、膜の早期破裂、早産という形で生じることがある。 早産や分娩に加えて、胎児発育制限もこれらの曝露された胎児の長期的な転帰となりうることを示す研究もある。
肺水腫のリスクを最小限に抑えるために、体液管理は重要である。
予後と転帰
肺炎に対する抗生物質治療のほとんどの研究では、できるだけ早期に治療を開始することが最良の予後と関連していることが示されている。 これは細菌性、非定型、ウイルス性の肺炎で重要である。 例えば、妊娠中のH1N1による死亡率は、インフルエンザの確認を待って抗ウイルス療法を遅らせた妊娠中および産後の女性で最も高くなりました。 さらに、発症から数日後に抗ウイルス療法を開始したグループでは、人工呼吸器のサポートが必要な呼吸不全によるICUへの入院がより多く見られた。 不活化ウイルスを用いたインフルエンザワクチン接種は、インフルエンザシーズン中は妊娠年齢に関係なく毎年すべての妊婦に推奨される。 肺炎球菌の予防接種は、喫煙、腎臓、心臓血管、肝臓の疾患、糖尿病、髄液漏、アルコール中毒、無脾症など、特定の高リスクの条件を持つ妊婦に推奨されています。 水痘ワクチンは、水痘に罹患していない、または以前にワクチン接種を受けていない場合、産後の女性に推奨される。
特定の管理および治療の推奨に関する証拠は何か
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. “Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults” （「アメリカ感染症学会／アメリカ胸部学会による成人の肺炎管理に関する合意指針」）. Clin Infect Dis. 2007年 pp. S27(このガイドラインは、市中肺炎を発症した成人の評価と管理を検討し、経験的治療における適切な抗生物質の選択と治療場所に焦点を当てたものである。 このガイドラインは妊娠には対応していません）
Sheffield, JS, Cunningham, FG. 「妊娠中の市中肺炎」。 Obstet Gynecol.114巻。 2009年915頁(妊娠中の肺炎について、IDSA/ATSのガイドラインを妊娠という文脈で論じた包括的なレビューである。 また、妊娠中の肺炎の症状や胎児の転帰についても深く考察されています。 “Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) Virus Illness Among Pregnant Women in The United States”（米国の妊婦におけるパンデミック2009年インフルエンザA（H1N1）ウイルス感染）。 JAMA.vol.303. 2010. pp.1517(H1N1が報告された788人の妊婦のレトロスペクティブレビューで、そのうち5％が死亡、22.6％がICUに収容された. このデータから、2009年にH1N1に感染した妊婦と産後の女性の病状と治療の遅れの結果が明らかになりました)
Brito, V, Niederman, MS. “妊娠を合併する肺炎”。 クリニン・チェスト・メッド（Clin Chest Med）」第32巻。 2011年121-32頁。 (妊娠に合併する肺炎について、最もよく遭遇する菌や臨床症状について深く考察した優れたレビューです）
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