要旨
背景. 第5中足骨基部骨折の保存的・手術的管理における体重負荷に関する確立された原則はない。 方法を検討した。 急性期の第5中足骨基部骨折患者86例を検討した。 保存的治療の後期または早期体重負荷患者をそれぞれA群またはC群に割り付けた。 手術療法を行った後期または早期の体重負荷患者をそれぞれB群またはD群に割り付けた。 結果は、臨床的結合、骨吸収、アメリカ整形外科足関節学会（AOFAS）およびVisual Analogue Scale（VAS）スコアによって評価された。 結果 4群とも平均6.9週で骨結合が認められた（範囲：5.1～15.0）。 AOFASスコアとVASスコアに群間差はなかった。 早期荷重負荷群では、骨吸収の症例が少なく、骨癒合時期が早かった。 結論 早期荷重負荷は、この患者集団に有効であると考えられる。 さらに、基礎疾患を有する患者には保存的治療も選択肢となりうる。 はじめに
中足骨骨折（国際疾病分類第10版コードS92.3）は足の骨折全体の35%を占める。 これらの骨折の多くは第5中足骨で観察され、次いで第3、第2、第1、第4中足骨である。 1902年にJonesが初めて第5中足骨基部の骨折を報告した。 Dameron Jr.とQuill Jr.は第5中足骨近位部骨折をゾーン損傷と分類している。 この分類によると、ゾーン1骨折は結節剥離骨折であり、その発生率は93％である。 ゾーン2骨折（4％）はJones骨折と呼ばれる後頭骨骨折である。 ゾーン3は近位軸応力骨折（3％）である（図1）。 第5中足骨近位部骨折は通常、間接的な力によって起こる。 図1
第5中足骨近位部骨折の治療では、ゾーン1の骨折はより保存的治療、ゾーン3の骨折はより外科的治療がトレンドとなっているが、どちらの管理が優れているかは明確に判断されていない。 また、保存的治療における体重負荷の使用方法や負荷量、固定期間や方法についても確立された原則はない。 そこで本研究では、ストレス骨折を除く第5中足骨基部骨折について、保存的治療と手術的治療の成績を比較し、早期体重負荷の効果を検討することを目的とした。 2. 対象者および方法
2.1. 患者
第5中足骨基部骨折で6ヶ月の経過観察を行った86名が本研究に参加した。 2010年3月～2012年8月に病院または外来で順次治療を行った。 本研究はレトロスペクティブに実施し、随伴傷害やストレス骨折のある患者を除外した。 随伴損傷とは、同側の足の他の骨折や、体重の負荷がかかる他の損傷部位を含む。 第5中足骨基部に既往症があり、プレーンX線写真で外側の皮質肥厚が見られた場合は、ストレス骨折と判断した。 保存的治療として44名にギプス固定を行い、42名に手術的治療を行った。 全体として、46人はギプス固定から3日後に完全な体重負荷の訓練を受け、40人は6週間まで体重負荷が制限された。
これらの患者を体重負荷の開始と治療オプションによって4群に分けた。 保存的治療を受けた患者のうち、体重負荷が遅かった20人をA群、早かった24人をC群とし、手術的治療を受けた患者のうち、体重負荷が遅かった20人をB群、早かった22人をD群とした(表1)。 患者記録のレトロスペクティブレビューに使用したプロトコルは、江東聖心病院の施設審査委員会（No.14-2-08）から承認されたものである。
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2.2. 治療方法
早期体重負荷群はギプス固定後3日で完全体重負荷ができるように教育したが、後期体重負荷群は術後6週間は完全体重負荷ができないようにした（松葉杖でつま先立ちになるように教育した）。 固定は、研究初期（2010年3月～2010年12月）は短下肢ギプス（28名）を使用した（図2）。 治療後期（2011年1月～2012年8月）には，足部ギプスを使用した（58名）（図3）． 外傷からギプス装着まで全例に短下肢装具を装着した。
変位骨折（斜視図で足部2mm以上）に対して手術固定を行いました。 手術は全身麻酔または脊椎麻酔で行われた。 患者は仰臥位で横になり、大腿近位部に止血帯を使用した。 固定具はスクリュー（65.9％、29例）またはTension Band Wiring（29.5％、13例）であった。 2名の患者には、骨欠損に対して踵骨からの自家骨移植が行われた。 H. N. K. は、後期体重負荷プロトコルに従った（グループ B）。 G. L. K.は早期荷重負荷プロトコール（グループD）に従った。 評価方法
全群で臨床的骨癒合を評価した。 臨床的骨接合は、X線写真で骨癒合が確認され、臨床的に痛みがほとんどないものと定義した。 また、X線骨癒合時間の確認も試みたが、X線骨癒合時間のデータは適当ではない。 これは、我々の手術方法が一次骨癒合であるためである。 また、骨吸収については、plain radiographyで評価した。 機能面ではAOFAS（American Orthopaedic Foot Ankle Society）のLesser Metatarsophalangeal-Interphalangeal ScaleとVAS（Pain Visual Analogue Scale）により評価した。 また、治療後の合併症についても評価した。
すべての統計解析は、Statistical Package for the Social Sciences version 22.0 (IBM Corp.)を用いて実施した。 記述統計は各パラメーターについて計算され，平均値，標準偏差（SD），95％信頼区間（CI），範囲から構成された。 各群の結果は独立検定を使用して比較された． 結果は、< 0.05のとき有意とした。 結果
年齢は11.0から91.1歳（平均年齢、95% CI 38.75から46.82）で、男性38人、女性48人であった。 4群間で比較した人口統計学的データに差はなかった（表2）。 全例で女性患者数が男性患者数を上回ったが，B群では男性患者数が女性患者数を2名上回った． 骨折の部位は Zone 1 が 89.5%（77 例），Zone 2 が 10.5%（9 例）であった． 糖尿病（ICD-10 code E10-14），骨粗鬆症（ICD-10 code M81）を有する症例もあった． 骨折の主な原因は踏み間違いであり、68名を占め、次いで交通事故（歩行者；13名）、直接負傷（5名）であった（表3）。
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早期の骨吸収は、早期荷重負荷群の4％（C群、1名）、9％（D群、2名）で認められた。 しかし，体重負荷後期群ではより高頻度であった（A群：25％，5例，B群：20％，4例）。 5264＞＜196＞1ヵ月、3ヵ月、6ヵ月後にAOFASスコア、VASスコアを評価したが、群間で有意差はなかった（表4）。 また、感染症、非結合、不正結節などの重大な合併症は認められなかった。
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4. Discussion
Sir Jonesが1902年に第5中足骨基部の骨折を最初に報告してから、その骨折はJones骨折と名付けられた … 続きを読む 彼は4例の骨折を保存療法で治療した結果を報告し、第5中足骨基部骨折の治療法について様々な意見や議論を呼んだ。 しかし、体重をかけない期間、つまりギプス固定や装具を使用する期間の治療については、明確な原則がなかった。 手術療法では金属線、カニュレーションスクリュー、テンションバンドワイヤーを用いた固定が行われるが、その利点・欠点や体重負荷の期間についていくつかの議論がある
体重負荷の効果については、Torgらが第5中足骨基部骨折患者46人の保存療法と手術療法の結果を報告している。 急性骨折の25名のうち、15名は6～9週間の非加重と短下肢ギプスによる治療を受けた。 その他の患者（10名）には装具またはギプスによる体重負荷が行われた。 非加重支持群では14名が平均7週で骨癒合していた。 しかし、weight-bearing群では4名しか骨癒合が得られず、非手術療法における早期weight-bearingの有用性に疑問が呈された。 しかし、Choiらは、非手術療法で早期に完全な体重支持を行った58名全員について、平均45.5日で骨結合を認めたと報告している。 固定に関しては、PietropaoliらがJones骨折のbiodynamic研究において、スクリュー固定による手術療法は、保存療法よりもその引き抜き強度から固定による骨移動抑制に有効であると報告した。 また、Suhらは、zone1または2の手術的治療群（カニューレスクリューまたはテンションバンドワイヤリング）において、平均3.9週間の部分体重負荷の後、耐えられる範囲の完全体重負荷による早期臨床骨接合（平均4.81週間）を報告している。
本研究においては、86名を手術的治療群または非術式治療群に分類し、さらに早期体重負荷群と後期体重負荷群の二つに分けて検討した。 手術群と非手術群の間で痛みや骨吸収に有意差はなかった。 全体として，体重負荷後期群の22.5％に骨吸収が認められ，体重負荷前期群に比べ6.5％増加した． 骨接合は，早期荷重負荷群より後期荷重負荷群の方が1週間遅く達成された． このように、早期荷重負荷は骨吸収を防ぎ、おそらく骨結合を改善すると考えられた。 2011年1月より、短下肢ギプスの代わりに足部ギプスを使用するようにした。 軽さ、通気性などの点から足部ギプスに満足する患者がほとんどであった。 このギプスは足首の動きを完全に制限することはできないが、足首の回内・回外を良好に制限することができた。 そのため、本研究では中足腓骨筋の影響は考慮されなかった
本研究にはいくつかの限界がある。 まず、サンプルサイズが小さかったため、各グループの測定値間の統計的有意差を確認することが困難であった。さらに、測定されていない変数が結果に及ぼす潜在的影響についての感度分析が欠けていた。 第二に、各群（B群およびD群）を2人の異なる外科医が治療した。これは純粋な比較群がないことを意味し、我々の結果は外科医間の技術差に影響された可能性がある。 第三に、骨吸収の状態という客観的な基準がないため、結果が妥当でない可能性がある。 最後に、この論文はレトロスペクティブな研究に基づいているため、その結果はさらなるプロスペクティブな研究によって証明される必要があるかもしれない
5. 結論
第5中足骨基部の急性骨折で、手術療法または保存療法を受けたすべての被験者に骨癒合が認められたが、早期荷重負荷群では骨癒合が早く、骨吸収も少なかった。 最終観察時のVASスコアとAOFASスコアに有意差はなかった。 早期weight-bearing訓練は骨癒合の期間を短縮すると考えられた。 したがって，weight-bearingによる非手術的治療は基礎疾患を有する患者にとって有効な治療法と考えられる。
Conflicts of Interest
The authors declare that no conflicts of interest regarding the publication of this article.
Acknowledgements
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