矯正歯科における固定式保定

矯正治療後の保定の重要性はよく認識されている1,2。1934年にOppenheim3は “保定は矯正治療の問題であり、実際、問題である “と述べています。 保定は積極的な矯正治療の最終段階であり、臨床目標は歯を健康的、機能的、審美的な位置に維持することです。 歯科矯正学において、保定の計画は、適切な診断、治療計画、健全な生体力学的原理、そして最適な機能的咬合に歯を配置することから始まります。 4

安定性に影響を与える多くの示唆された要因の中で、主要な3つは次のとおりです。 (1) 歯の矯正運動によって影響を受けた歯根膜繊維と歯肉繊維は、装置を取り外したときに再編成のための時間を必要とする、 (2) 下顎の成長が遅い、 (3) 唇、頬、舌圧などの局所外力の生理的不均衡が矯正歯列に作用して、歯は本来不安定な位置にある可能性がある。 保定の必要性は、元々の不正咬合の特徴と矯正治療の効果によって決定されます。 保定の種類や期間については賛否両論ありますが、一般的に矯正歯科では、固定式保定が最適であるとされています。5,6には、ディアステーマ、前方叢生、回転歯、成長後期の下切歯位置の維持、ポンティックまたはインプラントスペースの維持、犬歯間の拡大、成人治療、患者の遵守が疑わしい場合（特に長期間）、があります。 上顎切歯に接着した0.016×0.025インチのマルチストランド
ステンレスワイヤーの臨床像。

DEVICE SELECTION

最近、矯正歯科において固定式の保持はますます人気のあるアプローチになってきています。 7-11 下顎の固定式保定装置の選択が最も一般的で、上顎の真空成形保定装置（上顎切歯への固定接着あり・なし）の使用も増加しています。 ほとんどの歯科矯正医は、最低でも2年間、最長で5年以上、取り外し可能なリテーナーを推奨しています。

固定式リテーナーは、活動性のう蝕や歯周病、口腔衛生状態の不良、上顎前歯の深い噛み合わせ、異型舌歯形態、不完全な治療などの禁忌がなければ利用することが可能です。 例えば、プラークが蓄積する場所があります。しかし、研究では、近心う蝕や歯周病の増加は報告されていません。 まれにですが、歯のトルク（歯の移動につながる）、歯肉退縮、骨量減少などの重大な問題があります14,15。したがって、固定式保定装置は、矯正歯科医または一般歯科医による長期メンテナンスと経過観察が必要です。 また、セルフケアも重要であり、十分な口腔衛生を確保するために歯間清掃用具の使用をお勧めします。

固定式保定装置は数種類あります。 希望により口腔内で直接製作できるものもあれば、石の模型で間接的に製作するのが最適なものもあります。 ビニル・ポリシロキサン・パテで作られたトランスファートレーを使用すると、歯へのアクセスが容易となり、受動的に装着することができるため、非常におすすめです。 リンガルボンドリテーナーには、柔軟なワイヤーを各歯に接着したものと、より硬いワイヤーを犬歯にのみ接着したものがあります。

固定式リテーナーには、1980年代にZachrissonによって提唱された柔軟なマルチストランドスパイラルワイヤーが使用されています（図1）。 現在では、0.0215インチまたは0.0195インチのマルチストランドワイヤー、もしくは0.030インチまたは0.032インチのサンドブラストされた硬い丸いステンレスワイヤーの使用が推奨されています16。 ワイヤーと接着剤の間の緩み、またはストレスによる接着剤・エナメル質・ワイヤーの破損が最も一般的な故障モードです19。 また、接着剤内の応力の集中を抑えることができるため、その後の破損の可能性を最小限に抑えることができます。 しかし、ワイヤーの歪みは、意図しない歯の動きにつながる可能性があります。

柔軟なリテーナーワイヤーの製造のための別の迅速なオプションは、2つの0.010または0.012インチのステンレススチール結紮を取り、それらをしっかりとねじると二重に折り、さらにねじりを続けると、4つのフィラメントが存在することになります。

CLINICAL ALTERNATIVES

Bigid mandibular canine-to-canine retainer bars with bonding pads at the terminals are available in different sizes through various vendors.下顎犬歯のリテーナバーに直接ボンディングを施したもの。 これらは犬歯同士、または隣接する2本の切歯に使用し、ジアステーマの閉鎖を維持することができます（図2）。 犬歯間の幅の維持には優れていますが、犬歯のみに装着するため、個々の歯の回転防止にはあまり効果がありません。 下切歯にワイヤーを装着せず、末端歯（犬歯）のみに接着した場合、特にワイヤーが歯の舌面全体に密着していない場合、下切歯の移動が起こることがあります。 すべての切歯に接着することでこの問題は改善されますが、接着剤とワイヤーの界面で接着不良が発生する可能性があります。 これは、歯が歯根膜（PDL）から移動する自然な傾向があり、ワイヤーの剛性がこれを許さないために起こります。 接着剤を歯のスポット部位ではなく、歯の全幅と近接部位に塗布すれば、剛性は向上しますが、歯のスプリントは生理的な動きを許さず、接着不良が発生します。 図3は、前歯6本すべてにボンディングパッドがあり、近心間スペースにアクセスできる、ラボラトリーメイドのカスタムリンガルリテーナーを示しています。

固定式保定の臨床的選択のさらなる例として、ホワイトゴールドオルソフレックステック（リライアンス矯正歯科製品）（図4）は、14カラットホワイトゴールドから作られ、低背（0.0383インチ幅×0.01580インチ高）になっている。 舌弓の曲率に合わせて自然に形成され、歯面に対して平坦になるため、直接装着することができ、歯面への適合性が優れています。 また、接着剤の機械的保持力が高く、チェーンの “flex linkage “による破損率も低いです。

人気を集めているもう一つの選択は、リテインウムワイヤー（リライアンス矯正歯科製品）（図5）で、長方形の0.027×0.11インチのリボン状のニッケルフリーのチタンワイヤーで、非常に柔らかいものです。 このワイヤーは、構成が簡単で、受動的に適応するため、ワイヤーを能動的に使用した場合の力による不注意な歯の移動を最小限に抑えることができます。 表面をサンドブラストすることで、接着剤との機械的な接着を改善することができます。 上顎切歯用リテーニウムワイヤー

コンピュータ支援設計/コンピュータ支援製造（CAD/CAM）技術を使用して作られたメモテイン（AOA Orthodontic Appliances）は、0.016×0.016インチのニッケルチタンリテーナー（図6）である。 メモリーベースの金属であるため、形状の整合性を保つことができ、柔軟性も備えている。 これらのデバイスは電解研磨により滑らかな表面に仕上げられ、リテーナーのエッジは快適性のために丸みを帯びています。 寸法が小さく、輪郭のあるカスタムフィットなので、上顎の前歯に適しているかもしれません。 トランスファートレイを使用することで、装着が簡単で予測可能です。 すべての歯が接着されていても、金属の柔軟性により、咀嚼時にPDL内で歯が独立して正常に動くことができ、歯間の破損や接着不良はありません20。

リテーナ用繊維強化プラスチック（FRP）は、ポリ（エチレンテレフタレートグリコール）またはポリカーボネートのいずれかの熱可塑性樹脂マトリックスの、予め含浸させた一方向の長いガラス繊維からの2段階プロセスを使用して1990年代に矯正歯科で初めて導入されました21。 その利点は、製作の容易さとデザインのカスタマイズ、方向性を持った機械的強度、良好な審美性、ニッケルフリーのデザインなどです（図7）。 現在市販されているFRPには、Ribbond（リブボンド）、everStick ORTHO（スティックテック）などがある。 接着の方法（歯間部を含むすべての歯に接着剤が行き渡る）により、スプリントとして機能し、個々の歯の移動を防ぐことができます。 柔軟性が低いため、接着複合材に大きなひずみが生じ、マイクロクラックが発生したり、ワイヤーと接着剤、接着剤とエナメル質の界面が弱くなり、ワイヤーの緩みや破断につながるという欠点があります。 研究モデルで製作した繊維強化プラスチックリテーナー。

1992年から販売されているリブボンド補強材は、あらかじめ含浸させ、シラン処理した高分子量のポリエチレン繊維をリボン状に編んだものである。 22 熱可塑性ポリマーネットワーク構造とビスフェノールA-グリシジルメタクリレートおよびジメタクリレート-ポリメチルメタクリレートの樹脂マトリックスにシラン処理した連続一方向ガラス繊維束からなるエバースティック・オルト材料は、光硬化して適合した後、直接口腔内に装着されます。 23,24

3次元印刷と高分子化学の進歩により、新しい材料と方法が登場しています。 PEEKは、ポリエーテルケトンポリマーで作られた熱可塑性複合材料です。 医療や歯科用途に使用されるPEEKは白色で、優れた機械的特性を備えています25。CAD/CAM技術を使ってカスタマイズした形状にフライス加工し、酸エッチング技術で接着することができます。 デジタルデザインは、患者の個々の歯の解剖学的構造に一致します。 犬歯の位置決め治具は、リテーナーの装着を容易にします。 0.8mmの太さのワイヤーは、矯正歯科の重要な目標である歯の生理的な動きを可能にしながらも、快適な装着感を提供します。

CONCLUSION

固定式保定装置は、長期保定が必要な場合や、患者のコンプライアンスが悪い場合に使用されます。 固定式保定装置は、これまで様々な術式や材料が報告されています。 直接作製する方法から、様々な材料を用いて作製する方法まで、様々な臨床例があります。

KEY TAKEAWAYS

• 保定は矯正治療の最終段階であり、健康で機能的かつ審美的な位置に歯を維持することを臨床目標とします。
• 保定の計画は、適切な診断、治療計画、健全な生体力学的原則、および最適な機能的咬合に歯を配置することから始まる。
• 保定の要件は、元の不正咬合の特性と矯正治療の影響によって決定されます。
• 保定の方法は、治療の開始時に選択し、その特定のケースのための治療計画に組み込むことが最善となります。
• 固定式保定装置は、活動性のう蝕や歯周病、口腔衛生状態の悪化、上顎の前方深咬み、非定型舌側歯形態、または不完全な治療などの禁忌がなければ使用されることがあります。
• 最終的には、個々の症例、および臨床家の好みに応じて、最適な臨床アプローチを決定します。 矯正歯科における保持と安定性。 Philadelphia:W.B.Saunders;1993.
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The author has no commercial conflicts of interest to disclose.

From Decisions in Dentistry.Dentistry. November/December 2019;5(10):16,18,21—22.