犬・猫の慢性下痢は、よくある問題です。 慢性下痢の原因は数多く考えられるため、獣医師にとって診断が難しく、困難な場合がある。 効率よく正確な診断にたどり着くためには、論理的で綿密な診断計画に従うことが不可欠です。 本セミナーでは、慢性下痢の診断に対する筆者のアプローチを紹介します。
病歴聴取や身体診察で得られた手がかりは、診断を示唆したり、鑑別診断の順位付けに役立ったりします。 下痢の徹底的な説明を得るべきである(表1:下痢歴フォーム)。 食事歴には、与えている食事、食事の量、1日あたりの食事、過去の食事の変更と臨床症状への影響、サプリメント、食事の不摂生の有無などを含める必要がある。 食餌の不摂生とは、最近の急激な食 事の変更、テーブルクズの給餌、自由行動によるゴミ の摂取、異物の摂取、毒物（観葉植物を含む）への 暴露、毛の過剰摂取、低品質の消化の悪い食餌を含 みます。 問題の発生期間を特定し、下痢を継続的か断続的かに分類する必要があります。 断続的な場合、その回数はどのくらいで、どのくらいの頻度で起こるのか？ 飼い主が下痢の原因や臨床症状を悪化させるような誘因があるか？ 例えば、ストレス、旅行中の雷雨、新しいペット、ペットの喪失、新しい家族、家庭の引っ越しなど。 下痢に嘔吐は伴いますか？ 嘔吐は1日に何回、何日/週に起こるか、食事との関連はどう か、嘔吐物はどのようなものか？ その動物の駆虫歴は？ 投与量、回数/日、期間など、これまでにどのような治療が行われ、どのような反応がみられたか？
表1 慢性下痢歴フォーム
下痢を記述し、特徴付ける具体的な情報を得るべきである。 頻度/日、下血や血便、粘液、テネスムス、家の中での事故はあるか？ 犬や猫の正常な排便量と比較して、便の量はどの程度か？ 食欲は正常か、減退しているか、増加しているか？ 体重は減少しているか、またどの程度減少しているか？ 最後に、便の粘度を1（水のような下痢）から5（形成された便）まで評価する必要がある。 上記の特徴は、診察前の期間中の動物の平均的な臨床症状に基づいている必要がある。 十分な病歴に基づき、慢性下痢の犬や猫を評価する最初のステップは、下痢が小腸性、大腸性、混合腸性のいずれであるかを判断することである（表2）。 小腸性下痢は、体重減少、排便回数の軽度な増加、1回の排便で出る便の量が多いことが特徴である。 血液がある場合は、一部消化される（メレナ）。 一方、大腸性下痢は、体重減少がなく、排便回数が中等度から大幅に増加し、1回の排便量が減少から乏しくなることを特徴とする。 テネスムス、過剰な糞便粘液、鮮血（血便）がしばしば見られます。 混合性腸管下痢症は、両者の特徴をいくつか持っている。 診断計画や鑑別診断が異なるため、この最初の小腸と大腸の区別は非常に重要である。
Table 2: 慢性下痢の局在
慢性下痢の犬や猫では、体重減少を除いて、身体検査は正常であることが多い。 軽度の腸管壁の肥厚が触知されることもある。 臨床症状の重篤なエピソードがある場合、脱水の徴候（毛細血管再充填時間の遅延、眼球腫脹、皮膚緊張の低下、頻脈、青白い粘膜、および四肢の冷感）が検出されることがある。 腹部の触診には細心の注意を払い、拡張した（ガス、液体、または腸）腸管ループや極度に肥厚した腸壁、腹部腫瘤、管内異物、腹水などの異常を検出する必要がある。 これらの異常は筆者の病院で受診した症例の<5%で検出される。 直腸指診では痛みを誘発し、管腔内腫瘤、粗い波状粘膜、腰下リンパ節腫脹、狭窄した管腔、異物、手袋についた血液、会陰ヘルニアなどを発見することがある。
慢性下痢の臨床検査診断
慢性下痢患者の診断には、多くの臨床検査が使用されうる。 定期的な全血球計算、生化学的プロファイル、尿検査はしばしば正常である。 貧血と低タンパク血症の証拠は、消化管へのタンパク質と血液の喪失を反映しているかもしれない。 貧血は、当初は再生性であるが、鉄欠乏が進行すると、非再生性になることがある。 さらに、慢性疾患に伴う非再生性貧血が認められることもある。 好酸球増多は、炎症性腸疾患や消化管内寄生虫の存在を反映している可能性がある。 蛋白喪失性腸症に伴う低蛋白血症は、アルブミンとグロブリンの減少を伴う汎低蛋白血症である。 FeLV / FIV検査が陽性になることがあります。 甲状腺機能亢進症や慢性小腸性下痢症の高齢猫では、血清サイロキシン値が上昇することがあります。
慢性下痢の犬や猫の評価で最も重要な検査は、おそらく寄生虫の糞便検査であろう。 多くの問題下痢症は、原虫寄生虫のジアルジアによって引き起こされる。 通常の糞便浮遊法では、この寄生虫を特定できることはほとんどない。 硫酸亜鉛沈殿法は、ジアルジアやその他のGI寄生虫の診断に感度が高い。 1～2グラムの糞便を33％硫酸亜鉛溶液と一緒にチューブに入れてよく混ぜ、濾す。 このチューブを1,500 rpmで3〜5分間遠心分離する。 フリースイング式遠心機を使用した場合は、チューブの上にカバースリップを載せ、カバースリップに寄生虫がいるかどうかを検査する。 固定式遠心分離機を使用した場合は、表層を一滴採取して検査する。 1回の硫酸亜鉛の浮遊でジアルジア感染犬の約75％が確認され、1日おきに3回の検体検査で>95％が確認されたそうです
糞便は、新鮮な糞便の薄い塗抹に生理食塩水を数滴加えて顕微鏡で調べることもできる。 これにより、栄養虫を可視化することができるかもしれない。 ジアルジアの栄養虫は、木から葉が落ちるように野原を移動する。 生理食塩水の糞便塗抹標本は、ジアルジアに感染した犬の約20％を検出できることが示されている。 この検査を3回繰り返すことにより、検出率は約40％に上昇した。 また、運動性の高いらせん状の細菌は、カンピロバクター感染が疑われる。
便や直腸の細胞診は、薄い便の塗抹をライトス染色で染めることによっても行うことができる。 直腸細胞診の標本は、手袋をした指で直腸を掻き、スライドグラスの上で指を静かに転がすことによって採取することができる。 あるいは、湿らせた綿棒や結膜用スパチュラを用いることもできる。 正常な糞便または直腸の細胞診では、大腸上皮細胞、細菌、酵母、および未同定のゴミが混在しているはずである。 白血球や赤血球の増加は、炎症性疾患、感染性疾患、出血性疾患を示唆することがある。 Clostridium perfringensの芽胞が3-5個/hpf以上ある場合は、腸管毒素症の可能性がある。 芽胞は、中心が透明で末端が黒く染色された大きな棒状に見える（安全ピン）。 Campylobacterの菌体は、ガル型に見えることもある。 時に、腫瘍性細胞が見られたり、マクロファージ内にヒストプラズマの真菌感染を示唆する封入体が見られたりすることがある。
犬の膵外分泌不全を診断するためのゴールドスタンダード検査は、血清トリプシン様免疫反応の測定である。 膵臓に特異的な物質であるトリプシノーゲンは、膵臓から血液中に漏出します。 これは腎臓で濾過される。 12時間の絶食後、血清1mlを測定することができる。 濃度 >5 ug/l は膵外分泌機能が正常であることを示しています。 この検査は最近猫でも有効性が確認されたが、この種の動物ではまれな症状である。
血清ビタミンB12と葉酸濃度の測定は、犬の小腸の細菌過剰繁殖（SIBO）の診断に有益である。 これらの細菌はビタミンBl2と結合して代謝し、さらに葉酸を産生するため、B12濃度が低下し、葉酸濃度が上昇する。 しかし、この検査は感度が低く、かなり特異的であるに過ぎない。 SIBOの診断には、十二指腸液の定量的な好気性および嫌気性培養が必要である。
慢性下痢の犬や猫のX線検査は、あまり高確率で行える検査ではない。 サーベイフィルムで見られる変化は、小腸の拡張した、ガスで満たされたループ、腹部腫瘤、放射性異物、または腹水である可能性がある。 上部消化管造影シリーズでは、腸炎の証拠、以前に確認されなかった拡張した腸管ループ、軟部組織腫瘤、または運動低下などが示されることがある。
多くの小腸疾患では、診断のために生検が必要である。 粘膜生検を伴う十二指腸の内視鏡検査は、組織を採取するための低侵襲な方法である。 筆者の経験では、十二指腸と近位空腸の評価により、慢性小腸性下痢の犬や猫の少なくとも75%で正確な診断が可能である。 十二指腸吸引でジアルジアを調べることも可能である。 内視鏡検査が不可能な場合は、探索的開腹手術を行うことができる。 小腸の全層生検を複数回行い、腸間膜リンパ節の生検を行い、十二指腸吸引液でジアルジア原虫を調べる必要がある。 10mlの生理食塩水を十二指腸に注入し、吸引して遠心分離し、ペレットから運動性の栄養体を調べることができる。
大腸の下痢の動物には、大腸内視鏡検査が高率の診断検査である。 硬性大腸内視鏡検査では下行結腸の評価が可能であり、大腸性下痢症の約90％の症例で診断が可能であると考えられる。 軟性大腸内視鏡検査では横行結腸、上行結腸、盲腸、場合によっては回腸の診断が可能である。 大腸内視鏡検査では、粘膜面全体を観察するために適切な準備が必要である。 動物には24時間食事を与えないようにする。 内視鏡検査の前日の午後に、2時間間隔で2回、GollyTELYを投与する。 犬には胃管から60ml/kg、猫には経鼻食道管から30ml/kgを投与する。 GoLYTELYの後に温水浣腸を行い、麻酔の前に3回目の浣腸を行う。 内視鏡検査を行う際には、粘膜が正常に見えても必ず生検を行う。
腹部超音波検査は、身体検査で腹部の異常を触知できる少数の症例に有用である。 また、腫瘤や腸間膜リンパ節腫大の場合、腫瘤の位置を確認し、微細針吸引やTru-Cut生検で採取することができる。
細菌培養は低収量の診断方法である。 培養すべき特定の病原体は、サルモネラ、カンピロバクター、エルシニアなどである。
鑑別診断
表3に慢性小腸・大腸性下痢症の原因をいくつか挙げる。 小腸下痢の最も一般的な原因は、GI寄生虫、高消化食反応性小腸下痢、および炎症性腸疾患である。 猫では、甲状腺機能亢進症やFeLV /FIVの感染を考慮することが重要である。 慢性大腸性下痢の一般的な原因としては、Trichuris vulpis、高消化性食物反応性大腸性下痢、形質細胞性リンパ球性大腸炎、過敏性腸症候群、Clostridium perfringens enterotoxicosis、繊維反応性下痢、新生物などが挙げられます。
診断計画（図1）
病歴と身体所見から、下痢は小腸、大腸、混合腸に局在していることが望ましい。 小腸性の下痢の場合、次に行うべきは腹部触診に基づく鑑別である。 腹部触診に異常がある場合(<5%)、腹部X線検査、腹部超音波検査、バリウム上部消化管造影、および試験開腹による診断が必要である。 新生物の可能性が非常に高い場合は、転移の有無を評価するために胸部3面X線写真を行うべきである。 多くの医師は、バリウム検査を省略し、そのまま手術に移行するため、顧客の費用と診断までの時間を削減することができる。
腹部触診が正常であれば、消化管寄生虫を除外するために、複数の糞便検査を行うべきである。 侵襲的な診断処置の前に、メトロニダゾールまたはフェンベンダゾールによるジアルジアの治療が必要である。 さらに、3-4週間、高消化性食を用いた食餌療法を行うことも必要である。 食事は、高消化性炭水化物を含み、低脂肪、低繊維で、ラクトースおよびグルテンを含まないものである必要がある。 市販の食事療法食は、猫用の新しい食事療法食を含め、多数販売されている。
糞便検査陰性、ジアルジア治療、3～4週間の食事療法にもかかわらず下痢が続く場合、臨床的に外分泌膵機能不全が強く疑われる犬では、血清トリプシン様免疫反応測定を行い、さらなる評価を行うべきである。 猫では、FeLV/FIVの検査を実施する必要がある。 中高齢の猫では、甲状腺機能亢進症の検査を行うべきである。
さらなる評価として、全血球計算、生化学的プロファイル、尿検査を行うべきである。 触診で発見できない異常を除外するために、調査用の腹部レントゲン写真を撮る（または腹部超音波検査を行う）こともある。 内視鏡検査が可能な場合は、小腸の生検を複数回行うか、試験開腹により採取する必要がある。 診断がつかなかったり、適切な治療に反応しない場合は、血清Bl2や葉酸を測定し、間接的に細菌の過剰繁殖を評価することがある。
慢性大腸性下痢が存在する場合、最初の診断計画は、寄生虫に対する複数の糞便検査、高消化性食による3～4週間の食事試験、鞭毛虫に対する治療的駆虫、直腸細胞診で構成されるべきである。 大腸性の下痢の場合、食物繊維を多く含む食事療法が有効な場合がある。 これらのステップを踏んでも下痢が続く場合は、全血球計算、生化学的プロファイル、尿検査、猫のT4およびFeLV/FIV検査、複数の粘膜生検を伴う大腸内視鏡検査を含むデータベースを拡張する必要があります。 もし可能であれば、大腸内視鏡検査に先立ち、糞便中のエンテロトキシン検査またはアモキシシリンによる治療試験を実施する必要があります。 硬性内視鏡検査で結腸が正常であることがわかり、軟性内視鏡が使用できない場合は、結腸の横行部および上行部を評価するためにバリウム注腸を行うことがある。 まれに、特に大腸や糞便細胞診で好中球の増加が見られる場合は、糞便培養を提出する必要があります。
表3: 慢性下痢症-鑑別診断
慢性小腸性下痢症
ジアルジア、鉤虫。 回虫
高消化性食-反応性
膵外分泌機能不全
炎症性腸疾患
停滞ループ症候群
猫甲状腺機能亢進症
リンパ肉腫-びまん性
リンパ管拡張症
新生物
小腸細菌過多症
猫白血病ウイルス
猫免疫不全ウイルス
ヒストプラスマ症
慢性大腸下痢
ムシムシ類, ジアルジア
高消化性食-反応性
形質細胞性リンパ球性大腸炎
過敏性腸症候群
新形成
繊維質-反応性
Clostridium perfringens enterotoxicosis
Histoplasmosis
Eosinophilic colitis
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