患者管理のための急性冠症候群アルゴリズム
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The Acute Coronary Syndromes Algorithmは、ACS患者の評価と管理のためのステップの概要を説明します。 このアルゴリズムは、胸痛の評価とそれが虚血の兆候であるかどうかの判断から始まる。 評価と管理は、病院外のEMS対応者がケアを開始するところから始まる。 患者の評価の初期に12誘導心電図を取得することで、適切な搬送先施設を決定することができる。
Out-of-hospital care
Decision 1: Does the patient have chest discomfort suggestive of ischemia?
Answer the affirmative answer starts the algorithm.
Assess and care for the patient using the primary and secondary surveys.
Early of the care is the facility destination should be considering.
Erward in the patient, ishex. 梗塞のある患者については、90分以内であれば経皮経管冠動脈インターベンションが可能な施設に搬送し、患者の状態からその施設への搬送が可能であれば搬送することが必須である。
- ABC（気道、呼吸、循環）をモニターしサポートする。
- バイタルサインを測定する。
- リズムをモニターする。
- 必要に迫られたらCPRを行う用意をしておく。 見守る。
- 必要に応じて除細動器を使用する。
- 患者のパルスオキシメトリーが94%未満の場合、94～99%に飽和度を上げるレベルで酸素を投与する。 COPDの既往がある場合、室温でパルスオキシメトリーが90%以下になったら酸素を投与する。
- 息切れがある場合は、酸素飽和度から判断して酸素を投与する。
- 12誘導心電図を取得する。
- 心電図を解釈する、あるいは解釈を依頼する。 ST上昇を認める場合、その結果を受け入れ病院に伝える。 病院職員はSTEMIに対応するためのリソースを収集する。 転送できない場合は、訓練を受けた病院前の医療従事者が心電図を解釈し、その解釈に基づいて心臓カテーテル検査室に通知する。
病院内のケア
患者が救急部にいる最初の10分以内に、以下のことを行う。
- バイタルサインを確認する。 94％未満または患者が息切れしている場合、必要に応じて酸素を投与し、酸素飽和度を94～99％に上げる。
- 静脈アクセスを確立する。
- 12誘導心電図を取得または確認する（現場で確立されていない場合）。
- 簡単で的を得た病歴聴取によりACSの危険因子、心歴、心不全の兆候や症状について調べる。
- 身体検査を行う。
- 携帯用X線を入手する（30分以内）。
EDで一般治療を始める：
- 患者がEMS業者からアスピリンを受け取っていない場合、アスピリン（160～325mg）を投与する。
- ニトログリセリン0.4mgを5分ごとに舌下、スプレーのいずれかを投与する。 右室梗塞を起こしている患者にはニトログリセリンの投与を控える。
- ニトログリセリンで痛みが緩和されない場合は、フェンタニル、モルヒネ、ディラウディドなどの麻薬性鎮痛剤を投与する。 モルヒネは梗塞に選択される薬剤ですが、不安定狭心症の患者には慎重に使用すべきです。
決定2：STセグメントの提示により患者を分類する
12誘導心電図は虚血性胸痛の管理における決定経路の中心にあり、STEMIを識別する唯一の手段である
注意：虚血症候群のECG分類は排他的ではないので注意してください。
| STEMI（ST上昇型心筋梗塞） | 高リスクの不安定狭心症（UA）またはNSTEMI（非ST上昇型心筋梗塞） | 中間または低リスクのUA |
| 定義：以下。 2つ以上の連続する前胸部リードまたは2つ以上の隣接する四肢リードで1 mm (0.1 mV)を超えるSTセグメント上昇 -OR- 新しいまたは推定される新しい左脚ブロック | 定義。 0.5mm（0.5mV）以上の虚血性STセグメント低下 -OR- 痛みや不快感を伴う動的T波逆転／20分未満の0.5mm以上の一過性のST上昇 | 定義：: STセグメントまたはT波の正常または非診断的変化で、結論が出ず、さらなるリスク層別化が必要なもの／心電図が正常な人、STセグメントのいずれかの方向の偏位が0.5mm以下またはT波の反転が2mmまたは0.2mV以下の人を含む |
| 区分：分類 INFARCTION | 分類は以下のとおりです。 ISCHEMIA | 分類: NORMAL? |
管理は心電図の結果に基づいて行う
心電図でST上昇を確認
症状発現からどのくらい経過しているか確認
12時間未満であれば以下を行う：
- 患者と病院の基準に基づいて再灌流の戦略を立てる
再灌流戦略は、心電図の結果で行う ST上昇とST上昇を確認。 不可能でない限り、心臓カテーテル検査室でPCIを行う
- 補助療法を継続する。
- 適応があれば、以下の治療を追加する。
- 症状発現から24時間以内にACE阻害薬/アンジオテンシン受容体拮抗薬（ARB）
- HMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン療法）
心臓マーカー、胸部X線、臨床検査結果で臨床的理由がない限り再灌流療法は遅らせるべきではない。
STEMIに対する補助的治療は、適応に応じて開始する。
- β-アドレナリン受容体遮断薬
- クロピドグレル
- ヘパリン（未分画ヘパリンまたは低分子ヘパリン / UFHまたはLMWH）
患者がNSTEMIまたはハイリスク不安定狭心症と分類されていたらアルゴリズムのこのセクションに従ってください。
判断2：STセグメントの提示により患者を分類する。
心電図でST低下または動的T波逆転を示す
適応に応じてNSTEMIに対する補助治療を開始する。
- ニトログリセリン
- βアドレナリン受容体遮断薬
- クロピドグレル
- ヘパリン（UFHまたはLMWH）
- 糖蛋白IIb/IIIa阻害剤
患者の発症から12時間以上経過したら以下を実施する。
- 患者を入院させる
- リスク状態を評価する
ASA、ヘパリン、および以下の特徴を持つ高リスク患者に対する他の治療法（ACE阻害薬、スタチン）を指示通りに継続する。
- 難治性の虚血性胸痛
- ST偏位の再発または持続
- 心室頻拍
- 血行動態不安定
- ポンプ障害の徴候
決定2：STセグメントの提示により患者を分類する。
心電図は正常か非特異的なST-T波変化
入院かEDのモニターベッドへの入院を検討