心房細動：分類、病態生理、メカニズム、薬物治療｜Heart

PHARMACOLOGICAL TREATMENT

短い発作性心房細動の患者では、治療戦略は一般的に不整脈自体のコントロールを行うことに集中すべきです。 しかし、持続性心房細動の患者では、洞調律の回復と維持（リズムコントロール）を試みるか、あるいは（持続性心房細動の場合のように）不整脈を受け入れて心室速度をコントロール（レートコントロール）するかというジレンマにしばしば直面することになる。 不整脈のパターンや選択した治療法にかかわらず、また禁忌がない場合、血栓塞栓症の危険因子が1つ以上ある患者には抗凝固療法を考慮すべきである（図2）。 低リスクまたは中リスクの患者、およびワルファリンが禁忌の高リスクの患者には、抗血小板治療が有効である場合がある13。

心拍コントロールとリズムコントロール

持続性心房細動患者において、不整脈そのものを標的とする戦略、あるいは不整脈を受容し心室速度をコントロールする戦略のどちらで治療を行うことが最善かについてはまだコンセンサスが得られていない。 心拍数コントロール療法では、不整脈の継続を許容し、心拍数のコントロールがうまくいくことのみによって症状の改善が得られる。 心房は細動を続けるので、血栓塞栓症のリスクは持続し、心室充満は心房収縮の積極的な寄与を受けずに受動的にしか生じない。 一方、リズムコントロールは洞調律を回復させ、房室収縮を同期させることを目的としている。 理論的には、この方法は永久心房細動への進行を遅らせたり、予防したりするのに役立ち、血栓塞栓症のリスクを減少させるが、後者の仮定を支持するエビデンスはまだ存在しない。 しかし、もう一つの重要な考慮点は、リズムコントロールに使用される薬剤が重篤な催不整脈を引き起こす傾向である。

無作為化オープンラベル試験において、心房細動患者において直流（DC）除細動と主にジルチアゼムによる心拍コントロールと主にアミオダロンによるリズムコントロールとを比較すると、二つの方法はQOLに同様の改善をもたらすことが示された。 リズムコントロール群では、洞調律に達した患者は全体の56％に過ぎなかったが、6分間歩行試験で評価した運動耐容能に有意な改善がみられた。 14

より大規模なAFFIRM（atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management）試験の結果が最近報告された。15この試験には，主に持続性AFの患者4000人以上が登録された。 登録された患者（平均年齢70歳）は、心房細動に伴う脳卒中や死亡の危険因子を少なくとも1つ持っており、ベースライン時に不整脈を症状的に我慢できる状態であった。 無作為に割り付けられた患者の約50％は高血圧の既往があり、25％は冠動脈疾患または心不全があった。 レートコントロールに割り付けられた患者はジゴキシン、βブロッカー、カルシウム拮抗薬を投与され、リズムコントロールに割り付けられた患者はアミオダロン、ソタロール、プロパフェノン、必要であればDCカーディオバーションを投与された。 追跡調査において、洞調律が得られたのはリズムコントロール群の60％に過ぎなかったのに対し、レートコントロール群では80％の患者で満足のいくレートコントロールが得られた。 本試験の主要エンドポイントである全死亡率は、rate control群に有利な傾向がみられたものの、両群間に有意差はなかった。 また、脳卒中発症率、QOL、機能状態などの副次的エンドポイントにも差はなく、レートコントロールに有利な傾向が再び認められたものの、抗凝固療法の中止はレートコントロール群よりもリズム群でより多くの患者さんで行われました。 両群の脳卒中の大部分は、抗凝固療法が治療レベル以下の患者、あるいはワルファリン投与中止後に発生したものであった。

これらの結果から，少なくともこの高齢の心房細動患者，脳卒中や死亡の危険因子を持つ患者集団においては，心拍コントロールはリズムコントロールと少なくとも同程度に優れていることが示唆された。 しかし，これらの結論は，心臓の構造が正常な若年患者や，適切なレートコントロールを行っても不整脈に耐えられない患者など，異なる患者集団には必ずしも適用できないことを強調しておきたい。 AFFIRMの結果は、DIAMOND（Danish Investations of arrhythmia and mortality on dofetilide）のサブスタディの結果とも矛盾しているように思われる。このサブスタディでは、心不全または最近の心筋梗塞でAFを有する患者（平均年齢72歳）がドフェチリドまたはプラセボの治療に無作為に振り分けられた。 この試験では、ドフェチリドは洞調律の回復に中等度の効果を示したが、死亡率には明らかな影響を与えなかった。 16

洞調律の回復

心房細動患者における洞調律の回復は、症状や心臓の血行動態を改善し、不整脈の継続に伴う心房リモデリングを回復し、少なくとも理論上は血栓塞栓症のリスクを低減する可能性を持っている。 17

心房細動の期間と除細動の成功や不整脈の再発の可能性には重要な逆相関があるため、可能かつ安全な限り早く洞調律の回復を試みることが重要である。 しかし、多くのガイドラインでは、不整脈発症後48時間以内の除細動は、薬物療法であれ電気療法であれ、抗凝固療法を行わなくとも血栓塞栓症のリスクは低いとされているが、著者らは、12〜24時間以上抗凝固療法を行っていない心房細動患者には選択的除細動を行わない方針をとっている。

心房細動の期間が長い患者や不整脈の期間が明確でない患者に対しては，除細動の前に最低3週間の抗凝固期間を設けることが推奨される1。 別の方法として、特に洞調律の回復が臨床的に緊急である場合には、除細動前に経食道心エコー検査を行い、心房血栓の存在を除外することが有効である。 しかし、経食道心エコー検査で除細動前に血栓がないことが確認されても、除細動後に心房機能が徐々に回復する可能性があるため、患者は少なくとも1ヶ月間は抗凝固療法を受けなければならない。 フレカイニドを最近発症した心房細動患者に静脈内投与すると、72～95％の患者で洞調律を回復することが示されており、心房細動発症後24時間以内に治療を受けた患者で最も成功率が高い。 フレカイニドはまた、この設定においてプロパフェノンやアミオダロンよりも優れているようである。

心房細動が48時間以上持続した場合、薬物的除細動は効果がある可能性が非常に低くなる。 2週間以上持続する心房細動の患者にドフェチリドを投与すると、3日以内に22～42％の患者で洞調律を回復することが示されている。 しかし、催不整脈のリスクが大きいので、入院して継続的にモニターしながら治療を開始する必要がある。 アミオダロンは、持続性心房細動患者の洞調律の回復に最も有効な薬剤と思われ、ある小さな研究では、2日後と9ヵ月後にそれぞれ44％と68％の患者で洞調律の回復が確認されている18。 電気的除細動は65-90%の成功率であるが、ここでは説明しない。

洞調律維持

フレカイニドとプロパフェノンは、症候性発作性心房細動の抑制に同様の効果があり、構造心疾患がない場合は、どちらの薬剤でも有意な催不整脈は起きないことが示されている。 一般に、これらのクラスIc薬は、キニジンやジソピラミドなどのクラスIa薬よりも忍容性が高く、効果的である傾向がある。

ジゴキシン投与は、最近発症したAF患者における洞調律の回復または維持の可能性を変えない。 純粋なβアドレナリン受容体拮抗薬は、心房細動から除細動された患者において洞調律の維持にわずかながら有益な効果をもたらす。 純粋なβ1拮抗薬とソタロールの間には、発作性心房細動患者の心房細動負荷の軽減や、除細動後の心房細動再発の可能性に違いはないようであるが、ソタロール投与患者では催不整脈事象が過剰であることが指摘されている。

アミオダロンの有効性は発作性心房細動患者と他剤に抵抗性の持続性心房細動患者の両方で証明されており、1-3年後の不整脈抑制の確率は50-80%であったという。 直接比較では、アミオダロンは、洞調律の維持においてプロパフェノンやソタロールよりも優れていることが最近示された19。 アミオダロンを長期に処方する場合の重要な考慮点は、その稀な重篤な副作用に加えて、アミオダロンを長期間（> 5年）使用している患者は甲状腺機能障害を頻繁に発症することである

最終的には、洞調律維持のための薬理学的薬剤を選択するには、個別の対応が必要で、異なる薬剤の相対的有効性に加えて、副作用プロファイル、禁忌および患者の心室機能に基づく。 アドレナリン受容体拮抗薬は、比較的正常な心臓を持つ患者に好まれ、クラスIcの薬剤が代替となり、アミオダロンは他の薬剤に反応しない患者や心室機能が低下した患者にのみ使用することができる。

心拍コントロール

ジゴキシンは心房細動時の心拍コントロールに広く使用されています。 心機能が低下している患者でも一般的に安全に使用できますが、特に急性または発作性心房細動、運動時、重症時の心拍数のコントロールは他の薬剤に比べ効果が低いようです。 心房細動の心拍数をコントロールするジゴキシンの効果も、急性発作性心房細動時には限界があり、この薬剤の使用は発作の期間を延長させる可能性がある20。 ジルチアゼムとベラパミルは、運動中の心拍数のコントロールにおいてジゴキシンより優れており、安静時徐脈や休止を引き起こすことなく、運動能力を適度に向上させることが可能である。 ジゴキシンに対するカルシウム拮抗薬やβ遮断薬の効果は、僧帽弁狭窄症のような拡張期充満が損なわれた患者において特に顕著なようである。 ジゴキシンとカルシウム拮抗薬またはβ遮断薬の併用は、安静時および運動時の心拍数のコントロールを改善するだけでなく、基礎に心室機能障害がある患者でも運動能力を向上させる可能性がある

心室機能が低下した患者では、アミオダロンの慢性投与は、心房細動負荷を軽減するだけではなく、心室速度を著しく減少させる。

よくある間違い

抗凝固療法

臨床現場では、発作性心房細動患者には持続性心房細動患者よりも抗凝固療法の処方を控える医師が少なくない。 確かに血栓塞栓症のリスクは持続性心房細動患者で高いかもしれないが、発作性心房細動患者でも血栓塞栓症のリスクはかなり高いかもしれない。 したがって、抗凝固療法に関する決定は、疾患の時間的パターンよりも、脳卒中または一過性脳虚血発作の既往、弁膜症またはその他の心臓構造疾患、高血圧、糖尿病、65歳以上、左心室機能および左心房サイズなどの心エコーパラメータなどの十分に確立した血栓塞栓症の危険因子の有無に基づいて主に行われるべきものである。

心拍コントロール

心房細動に対する心室反応をコントロールするために、医師がジゴキシンだけを処方することはよくあることである。 ジゴキシンは除細動の可能性に影響を与えないが、クラスI抗不整脈薬やアミオダロンは有効であることが多い

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