2006年2月、ウィスコンシン州ハートフォードに住む33歳のメアリー・クローンさんは、副鼻腔炎と思われる症状で医師のもとを訪れました。 クリニックに再来院し、2種類の抗生物質を服用したにもかかわらず、彼女の症状は次の4日間で悪化し、血液検査のために再来院するよう促され、白血病であることが判明したのです。 「診断から24時間以内に主治医が骨髄生検を行い、急性骨髄性白血病であることが確認され、5カ月足らずで、適合した姉のドナー細胞を使って造血幹細胞移植（HSCT）が行われました。
造血幹細胞移植はさまざまな非悪性疾患の治療に使用できますが、急性骨髄性白血病、急性リンパ性白血病、慢性骨髄性白血病、非ホジキンリンパ腫、ホジキンリンパ腫および多発性骨髄腫などの血液および骨髄のいくつかのがんの治療によく使用されています。
造血幹細胞移植の起源は、1950年代にEdward Donnall Thomas医学博士と彼の同僚が、一卵性双生児の骨髄から採取した造血幹細胞を受けた2人の白血病患者に初めて移植を成功させたときにまでさかのぼることができます。 彼らの寛解は約2〜3カ月と短かったが、この研究の影響は長く続き、最終的にトーマスは1990年にノーベル医学賞を受賞することになった。 (5036>
その後、少数の造血幹細胞が血流に乗って移動し、末梢血（循環血）や新生児のへその緒や胎盤から取り出した血液から採取できることが発見されました。 5036>
しかし、末梢血幹細胞移植には、幹細胞因子を静脈注射してドナーの骨髄を刺激し、数日後にフェレーシス装置で3～4時間血液を循環させて幹細胞を選択し、注入できるようになるまで採取して凍結する、という作業がまだ必要です。
造血幹細胞移植が行われる前に、患者さんは大量の化学療法や放射線を受け、がん細胞と健康な骨髄細胞の両方を含む、急速に分裂する細胞を破壊します。 細胞が破壊された後、患者さんは以前に採取された健康な造血幹細胞の注入を受けます。 造血幹細胞は骨髄に移動し、約2～3週間以内に健康でがんのない血液細胞を産生し、最終的に血液を再増殖させて免疫系の再確立に貢献します。 造血幹細胞を提供する患者は、化学療法や放射線療法の前に骨髄または血流から造血幹細胞を取り出し、後で使用するために細胞を凍結しておく。 5036>
ドナー幹細胞で最も重要なことは、ドナーの免疫系に関連する遺伝子群が、患者の免疫系の遺伝子と一致していなければならないということです。 もし十分に一致しなければ、患者の免疫系は新参者（ドナー細胞）を拒絶し、最悪の場合、ドナー細胞は患者の体に対して全面的な攻撃を開始する可能性があるのです。
一卵性双生児は完全一致で、兄弟姉妹は一般の人より患者と一致する可能性が高いのですが、無関係の人も十分に一致する可能性があり、そのため、全米骨髄バンクが運営するBe The Match Registryなどの骨髄登録が生まれ、大勢の無関係なドナーの中から患者の一致相手を探し出すことが行われています。 一方、ドナー細胞は、「移植片対白血病効果」と呼ばれる、残存する悪性細胞に対する免疫攻撃を行うことができ、自家移植に比べて再発が少ない可能性があります。
8月にBone Marrow Transplantation誌に発表した研究では、人種や民族が移植の成功に直接影響することが示されています。 5036>
2007年に登録されたある適合者は、最初の移植を受けてから1年後に癌が進行していることを知ったKrohnさんでした。 最初の移植から1年後、がんが進行していることを知ったクローンさんは、すぐに再移植が必要だったにもかかわらず、「どんなことをしてでもがんを克服する」と決意を新たにしていました。 幸い、4ヵ月後にドイツのドナーから2回目の移植を受けることができました。 移植から5年近く経った現在も白血病は寛解しており、先日、米国を訪れた彼に感謝の気持ちを伝えることができました。 どの種類の移植が患者に最も恩恵をもたらすかを決定する要因の中で、最も重要なものの1つは、がんの種類です。 自家移植のほとんどは多発性骨髄腫とリンパ腫の患者に行われ、一方、同種移植のほとんどは骨髄異形成症候群と白血病または難治性リンパ腫の患者に行われる。 しかし、ネブラスカ大学医療センター内科教授のPhilip Bierman医学博士は、一部の患者、特に非ホジキンリンパ腫の患者は、どちらの種類の移植にも適応する病気であると述べています。
移植の生存率は、患者の年齢、病気の種類、病気のステージ、移植の種類、ドナー細胞の種類によって劇的に変化します。 自家移植前に寛解しているホジキンリンパ腫の患者が最も生存率が高く、6年時点で約70％の生存率を達成しています。 5036>
移植の生存率は、患者さんの年齢、病気の種類、病期、移植の種類、ドナー細胞の種類によって劇的に異なります。 しかし、自分の免疫系ががんに対して活性化しないため、体内に残っているがん細胞や採取した幹細胞があれば、再発する可能性があります。 2000年6月、48歳で進行性濾胞性リンパ腫の診断を受けたウィスコンシン州ニーナのペニー・ランカスターがそうであった。 濾胞性リンパ腫は進行が遅いため、彼女は断続的に化学療法を受けながら、マラソンを20回走るなど比較的健康な4年間を過ごすことができたが、癌がより進行性の高いリンパ腫に変化しており、自家移植が必要であると告げられたのである。 5036>
同種移植の主な利点は、ドナーの造血幹細胞にはがんがなく（健康な人から採取したため）、患者に残っているがん細胞を識別して攻撃することができる可能性があることである。 実際、自家移植とは異なり、”これは治癒の可能性がある治療法である “とバイヤーマンは指摘する。 がんが再発した後、ランカスターの主治医が同種移植を勧めたとき、彼女は迷わず、「より長い未来への希望を与えてくれた」と言った。
しかし、大きな報酬には大きなリスクが伴う。 同種移植は、手術自体の合併症による死亡リスクなど、多くの重大な結果を伴うため、ほとんどの疾患の初期治療に必ずしも理想的であるとは限りません。 シアトルのフレッドハッチンソン癌研究センターの研究者であるMohamed Sorror医学博士は、「癌専門医と移植医の間では、例えばリンパ腫などの一部の疾患に対して同種移植を遅らせれば、従来の治療の恩恵を受け、その治療が効かなくなるまで良い生活の質を楽しむ機会を患者に与えることができるという点で意見が一致しています」と述べている。 急性骨髄性白血病や高リスクリンパ性白血病の一部の症例など、他の状況では、患者の年齢、健康状態、良い適合者がいるかどうかによって、それが最善の初期治療となる場合があります」
View Illustration: 5036>
移植に関連する死亡は、主に移植片対宿主病（GVHD）または感染症が原因となっています。 時には、大量化学療法による臓器障害が原因となることもある。 GVHDでは、ドナーの造血幹細胞（移植片）が患者の組織（宿主）を「異物」として認識し、その組織を攻撃する。 5036>
移植関連死のもう一つの大きな原因である感染症は、免疫抑制とGVHDのリスクのために、自家移植よりも同種移植の方が起こりやすいと言われています。 2回目の移植の翌年、Krohnは何度も感染症にかかり、そのたびに体内から感染症を取り除くために数日間入院した。 退院の知らせを受けるたびに、家に帰っても何か問題が起こるのではないかと不安に襲われた。 「5036>
ミニ移植の導入は、ミルウォーキーのウィスコンシン医科大学成人骨髄移植プログラムの臨床ディレクターであるParameswaran Hari医学博士によれば、移植の分野では最近の歴史の中で最大の改善かもしれないとのことです。 ミニ移植は、同種移植の前に、より低用量の化学療法と放射線を用いて、骨髄の破壊を不完全にしつつ、患者の免疫系を適切に抑制することで、新たに移植される患者を受け入れることを可能にします。 この方法は、がん細胞が化学療法に耐えられる可能性を高める一方で、患者を完全に無防備にするのではなく、自然免疫力をある程度維持することができるのです。 ミニ移植では、ドナーの造血幹細胞が引き継ぎ、がんに対する免疫反応を発達させることができる。 ミニ移植は、通常、使用する化学療法の量が少ないため、患者の忍容性が高く、従来の化学療法の毒性に耐えられない高齢の患者や健康状態の悪い患者にとって有効な代替療法となる。 5036>
しかし、予想されるように、これらの利点のトレードオフとして、がん細胞の根絶が不完全なため、がんの再発のリスクが高くなるのです。 「ミニ移植を受けるために私たちのところに来る患者のほとんどは、がんに対する他の治療法をすべて使い果たした状態です」とSorror氏は言う。 ほとんどの患者にとって最後の手段であるにもかかわらず、その結果は有望であった。 Sorror氏らは最近、この方法を用いた多くの臨床試験の結果を発表し、ミニ移植を受けた臨床試験患者の35％が5年後に生存していたことを報告した
移植後少なくとも5年生存した患者は、さらに多くの年月を期待できるとHari氏は述べている。 再発のリスクはこの時期までに薄れるかもしれませんが、彼らはまだ長い晩期障害のリストにさらされるリスクがあります。そのうちのいくつかは、二次がんや肝臓、心臓、肺などの臓器障害など、生命を脅かす可能性があります。 白内障、ホルモンの変化、不妊症など、他の後遺症は寿命には影響しないかもしれませんが、生活の質には確実に影響します。
Lancaster は幸運にも、しつこい疲労を除けば、移植による長期合併症を経験していません。 もちろん、2回目の移植の後、ハーフマラソンを何度か走り、61歳で走る予定のフルマラソンに向けてトレーニングをしていることを考えると、これは彼女にとって相対的な言葉かもしれません。 癌の診断から12年、彼女は「癌でない他の人と同じように年をとった気がする」と言う。
移植研究の大きな目標は、癌の再発、感染症、GVHDによる死亡をなくすことである。 現在、移植を利用して腫瘍とよりよく闘うためのいくつかの方法が検討されています。 また、移植患者のウイルス感染を防ぐための標的細胞の設計も試みられている。 ドイツでは、研究チームがラボで造血幹細胞を生成することに取り組んでおり、これによって、適合するドナーを見つける必要性とGVHDの問題の両方が解消される。 5036>
The New England Journal of Medicine誌に10月に発表された研究では、血縁関係のないドナーの骨髄から採取した造血幹細胞を受けた患者は、ドナーの末梢血から幹細胞を受けた患者よりも慢性GVHDになる確率が著しく低いことが示され、移植の専門家が主に血液から造血幹細胞を採取するという慣習を変えるよう推奨しています。 5036>
移植が遠い過去のものとなった今、Krohnさんは寝室に置いてあったバッグをようやく解き、一晩の入院に備えました。 合併症への備えがないことに最初は違和感を覚えましたが、それは白血病のない未来に希望を抱く覚悟の表れでした。