大腿骨骨折の髄内棒による治療は安全だが厄介

While antegrade nailing is best for most cases, retrograde nailsbeneficial for select patients.While the way to be a rapid in the most cases, but retrograde nailsing is beneficial for select patients.While antegrade nails with a rapid in a rapid in the most cases.

Issue: 2010年4月

by Richard F. Kyle, MD

髄内ロッドの挿入は、大腿軸骨折の治療に不可欠かつ有効な管理アプローチですが、より良い結果を得るために外科医が従うべきヒントやコツがあります。

まず、正しい開始点を使用しないと、レトログラードネイルもアンタングラードネイルも困難になることがあります。 いくつかの死体実験では、大径の釘を近接させると、外転筋や外旋筋に損傷を与えることが分かっています。 これは特に第2世代の釘で、釘の近位面が16mmより大きく、釘の直径の大きい始点に対応するために近位でリーミングする必要がある場合に当てはまります。 ほとんどの場合、梨状筋窩は、大腿骨の正常な前湾に釘を合わせることができるため、前向きの釘の理想的な始点となります。

Richard F. Kyle

しかし、第2世代の釘を使う場合は、大腿骨頸部の前彎と近位スクリューの大腿骨頸部への進入を考慮し、開始点を梨状突起よりわずかに前方にする必要があります。 後頭部から開始することも可能ですが、あまりに外側から開始しないことが重要です。 この場合、外側皮質の過剰なリーミングや内側皮質の骨折の可能性があるため、爪の挿入を行います。

外側の開始点としては、大転子の先端から始めるとよいでしょう。 これらの開始点はすべて互いに7mmから8mm以内であるため、使用する爪の種類によっては、開始点を正確に決める必要があります。

さらに、現在のインターロッキング・ネイルは硬いため、開始点の精度が必要です。 インターロッキング・ホールの応力上昇に対応するため、釘の肉厚を厚くし、剛性を高めています。

側方起始のため、二次的に股関節が瘤状になっている。

画像はイメージです。 カイルRF

梨状筋窩は、大腿管と一直線上に位置するため、力学的観点からは最良の開始点ですが、そこから開始すると、内側回旋動脈を損傷する危険性が高くなる場合があります。 これは若い患者さんでは懸念されることです。

第2世代のネイルの使用では、近位スクリューを大腿骨頸部に挿入するために、開始点を2mmから3mm前方に移動させる必要があります。 トロカンタリックポータルは、血管のある大腿骨近位部の損傷を避けることができますが、開始点が外側すぎると問題が生じる可能性があります。 また、硬質釘の導入により内側皮質が吹き飛ぶ可能性があります。

頸部の傾斜

大腿骨頸部は、前方から後方へ傾斜しています。 Cアーム画像で、前後方向から見て頸部の上側からガイドワイヤーを開始している場合、開始点が前方に寄りすぎています。 梨状筋窩から始めるには、ガイドピンが頸部上端から7mm～8mm下に見える必要があります。

術前に計画を立て、ネイルの弓を大腿骨の弓と一致させることが重要です。 このことは、特に高齢の患者さんやアジア系の患者さんで反りが強い場合に当てはまります。 また、過去の骨折による変形がある患者にも当てはまります。

弓が一致せず、インプラントを1つしか選べない場合、管内にネイルを入れるためにさらにリーミングが必要になることがあります。 一般的な経験則として、弓が完全に一致している場合は、使用するネイルの直径よりも1mm大きくリーミングする必要があります。 弓が不一致の場合、シャフト径より1.5mmから2mm大きいリーミングをすることは珍しくありません。

近位ロックボルトの配置

ミスプロキシマルロックスクリューの結果です。

近心のロッキングボルトやインターロッキングネイルの装着は、近心のロッキングジグが正確であるため、簡単に行うことができます。 適切な使用を保証するためには、治具が釘にしっかりと固定されている必要があり、近心ロッキングの前に緩まないように、圧排プロセスでこれを確認する必要があります。

また、ロッキングボルトが爪の前方や後方ではなく、本当に爪の穴を通過しているかを確認するために、近位ロッキングボルトをロックした後に側面X線を撮影することが重要です。

遠位ロックは、Cアームを用いたフリーハンドのアプローチで行われます。 Cアームは爪の穴が完全に丸いことを確認するために使用され、ほとんどのCアームでは、これを拡大表示することができるため、視覚的にわかりやすくなっています。

私は先端が非常に鋭いドリルを使用します。 ドリルの先端は、Cアーム画像の穴の中心に置かれます。 正確なターゲティングを行うためには、画像上の死角でなければならない。 死点配置後のドリルの角度は、Cアームの角度と一致させる。 最初の穴から大腿骨にそって慎重に穴を開ける。 ドリルを取り外し、ドリルが穴の中心にあることを確認するために側面画像を撮影し、ドリルの位置を確認する。 その後、ロッキングボルトを挿入する前に、遠位皮質を穿孔する。

この場合も、ロッキングボルトを挿入した後に側面像を撮影し、ロッキングスクリューが爪の前方や後方に出ていないことを確認することが絶対必要です。

大腿骨の湾曲と爪の湾曲が不一致で、爪が比較的まっすぐな場合、前方へ貫通することがあります。 この場合も、釘を刺す前に大腿骨の反りを見て、それが釘の反りとほぼ一致していることを確認しなければなりません。 一致しない場合、あまりに長い釘を使用すると、釘が前方に突き刺さる懸念があります。 また、クロスボルトを前方遠位部に設置する場合、大腿骨のノッチングとその後の骨折が懸念されます。

釘打ち終了時には、ロックボルトが正しい位置にあることを確認するために、近位と遠位で良好な側面像が必要です。

レトログレードネーリング

側方から見て、遠位側のロッキングスクリューが欠損しています。

Retrograde nailingは大腿骨骨折の固定術として一般的な手技です。

顆上骨折に釘打ちする場合、術者は残存する顆上部に釘の良好な遠位部購入を確保する必要があります。

患者を仰臥位にし、膝をアラジールトライアングルの上に置きます。 ブルメンシュタット線は、Kワイヤーの適切な配置を確認するために使用します。

Kワイヤーは、外側画像でブルメンシュタット線の前側で、大腿骨の外側管と一致するように配置されます。 K-wireはAP X線写真で大腿骨の軸と一致させる。 Kワイヤーを大腿骨遠位端に打ち込み、ドリルで大腿骨遠位端を切開します。 骨折を整復し、リーミングワイヤーを骨折部位に配置します。 大腿骨遠位端にドリルを挿入し、大腿骨遠位端を開創する。

また、大腿骨の弓と釘の弓の間にミスマッチがある場合、オーバーリーミングが必要になることがあります。 一般に、より長い逆行性の釘が使用され、釘の近位端は小転子のすぐ近位にあるべきである。

ジグがうまく機能するため、遠位ターゲティングはかなり簡単です。

レトログレードテクニックによる近位部ロッキングは、フリーハンドアプローチを使用します。 ロックは前方から後方へ行われます。

現在、ほとんどのメーカーがスクリューを捕捉するドライバーを製造しています。 スクリューを捕捉するドライバーがない場合は、スクリューの周囲に縫合糸を配置し、大腿後面へ紛失した場合に回収できるようにすることがあります。

前方釘付け術。

Antegrade nailingは、私の考えではいまだにゴールドスタンダードです。 結合率や癒合率はantegradeとretrogradeで同等ですが、retrogradenailを修正するのはより難しいという研究結果が出ています。 レトログレードネイルは前方に移動することがあり、それを除去すると膝の膝蓋大腿溝が損傷してしまうからです。

レトログレードネイルの適応は、大腿骨の迅速な釘打ちが可能な多発外傷例、肥満、同側の脛骨軸骨折と大腿骨軸骨折である。

結論として、髄内釘打ちの適切な開始点を設定することは非常に重要です。 インターロッキングネイルを使用する場合、インターロッキングボルトの適切な配置を確認するために、前後および左右のX線写真を撮影することが不可欠です。

• Richard F. Kyle, MD, can be contacted at Hennepin County Medical Center, Department of Orthopaedic Surgery, MCG2, 701 Park Avenue, Minneapolis, MN 55415-1829; 612-873-4220; e-mail: [email protected].より引用。