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大動脈解離

大動脈解離は、急性大動脈症候群の中で最もよく見られる形態であり、動脈解離の一種である。 6799>

疫学

大動脈解離の大部分は、高齢の高血圧患者に見られるものである。 ごく少数ではあるが、基礎疾患として結合組織病が存在することもある。 他の疾患や素因がある場合もあり、その場合は人口統計学に反映される。 例としては、5:

  • 大動脈構造異常
    • 大動脈二尖弁
    • 大動脈縮径
    • 結合組織異常
      • マルファン症候群
      • エーレル症候群
      • 大動脈閉鎖不全症

        • 大動脈形成異常

            大動脈二尖弁異常

      • 結合組織異常

        大動脈二尖弁 異常

      • 大動脈閉鎖不全症
  • Turner syndrome
  • pregnancy
  • intra-aortic balloon pumps 7
  • ciprofloxacin use (unclear if class effect for fluoroquinolone agents) 20
    • fluoroquinolone seems to promote the loss of extracellular matrix integrity,
    • 英国では現在、高リスクの患者への使用に注意が必要である 21

    Clinical presentation

    大動脈解離の期間は任意に3期に分類されている 18,19:

    • 急性期：初発症状から14日以内
    • 亜急性期：14日～3ヶ月
    • 慢性期：初発症状から3ヶ月以上

    患者はしばしば高血圧（ただし正常血圧あるいは低血圧もある）、前胸痛あるいは後胸部の引き裂かれ感を呈しながら、受診する。 解離の起こる場所によって、二の腕の血圧に差が出ることがあります。

    解離と大動脈枝の閉塞の程度によっては、末端臓器の虚血も見られる（症例の最大27％に見られる）5、以下を含む：

    • 腹部臓器虚血
    • 四肢虚血
    • 虚血性または塞栓性脳卒中
    • 対麻痺。 Adamkiewicz動脈の関与

    大動脈解離が大動脈基部に及ぶと、冠動脈を巻き込み、心電図上ではST上昇型心筋梗塞と同様の症状を呈することがある。 しかし、これらの患者を抗血小板薬・抗凝固薬で治療すると、大動脈解離では悲惨なことになる。

    大動脈解離の中には破裂に至るものもあり、虚脱してしばしば死に至ることもある。

    急性大動脈解離のリスクを層別化し、過剰な調査を避けるための臨床的判断ルールを構築する努力がなされている。 大動脈解離検出リスクスコア（ADD-RS）とD-ダイマーテスト陰性の組み合わせは、不必要な検査を減らすのに有効であることが証明されているが、臨床の現場では広く受け入れられておらず、さらなる検証が必要である13,14。 ほとんどの場合、血管壁に異常がある。 原因としては、

    • 高血圧（発症機序：内側変性）
    • 遺伝性結合組織障害（発症機序：内側変性）
    • 遺伝性結合組織障害がある。 内側変性）
      • マルファン症候群
      • エールズダンロス症候群
    • 動脈硬化（病因：貫通性潰瘍）
    • 血管炎（病因：血管炎。 炎症）
    • 妊娠（病因：不明）
    • 医原性：大動脈カテーテル、大動脈内バルーンポンプ

    レントゲン写真の特徴

    画像診断は形態と解離の範囲を明確にし、分類（管理を規定する）ために必須である。 2つの分類法が一般的に使用されており、いずれも上行大動脈の関与によって解離を分けている：

    1. Stanford 分類
    2. DeBakey 分類

    近年、Stanford 分類が胸部外科医に支持されてきている。 大動脈解離の約60%は上行大動脈（Stanford AまたはDeBakey IとII）5.6799>

    大動脈解離は時に連絡型と非連絡型に分類される16、17。

    新しい分類システムが提案され、頭文字をとってDISSECT（期間、内膜裂傷、解離した大動脈のサイズ、病変のセグメント範囲、臨床合併症、偽腔の血栓症）と呼ばれています18。

    Plain radiograph

    Chest radiography may be normal or demonstrated many suggestive findings, including:

    • widened mediastinum.DISC: > 8.0-8.8cm（携帯用前後胸部X線写真）9,10。ただし、この正常上限は投影法によって異なる（著しく大きくなる可能性がある）。 FFDおよびX線カセットのポジショニング 15
    • double aortic contour
    • irregular aortic contour
    • inward displacement of atherosclerotic calcification (>1 cm from aortic margin) 9,11

    病因によっては、以下のような大動脈周囲血腫または縦隔血腫の兆候が見られることもある。

    • 大動脈コブの不明瞭
    • AP窓の開口
    • 縦隔構造の偏位
      • 食道またはNGTが右へ
      • 気管が左へ
      • 縦隔構造の偏位が左へ
        • 食道が左へ
        • 気管が右へ
        • 縦隔構造の偏位が左へ
          • 食道が左へ
          • 左主気管支の下方（水平からの角度の減少）
        • 左および/または右副気管支筋の厚さの増加
        • 頭頂部の被膜。 特に左のCT
        CT

        、特に動脈造影を伴うCT（CTA）は、解離の診断と分類だけでなく、遠位の合併症を評価できる選択的検査である。 非造影CTでは微妙な所見しか得られないこともあるが、高密度の壁在血腫はしばしば確認される。

        大動脈基部を含む剥離は、脈動アーチファクトをほぼ完全に除去するECG-gated CTAで評価することが理想的である。 脈動性障害は解離を模倣することがあり、非常に一般的で、ゲートなしのCTA検査では最大92%に見られる8。 所見には1-3,5がある。

        • 内膜フラップ
        • ダブルルーメン
        • 大動脈の拡張
        • 合併症（下記参照）
        • 見られるかもしれない異型の変形は大動脈内膜血腫
        • Mercedes-> 内膜フラップ
        • 大動脈の拡張（下記参照）
        • 合併症
        • 大動脈内膜血腫（下記参照）が見られるかもしれない異型triple-barreled” dissectionの場合はBenz sign
        • windsock sign

        CTA-reportには最低でも以下の内容を含めるべきである。

        • 近位および遠位の解離範囲
        • 内膜裂傷の位置
        • 大動脈サイズ
        • 大動脈枝の侵襲と供給（真または偽腔から）
        • 器官虚血または血管閉塞の兆候

        大動脈解離評価の必須部分は真腔を特定することである。 偽腔に内腔用ステントグラフトを留置すると悲惨な結果になることがあるからである。 両者の区別はしばしば容易であるが、場合によっては、一方の内腔が正常な動脈と明確に連続していることを確認できないことがある。 このような場合、いくつかの特徴が参考になる3。

        • 真の管腔
          • しばしば偽管腔と小さい方の外壁石灰化により圧迫される（急性解離に有用）
          • 腹腔幹の起始部
          • の起始部。 SMAと右腎動脈は通常、真の内腔から発生する
        • 偽腔
          • 偽腔圧が高いため内径が大きいことが多い
          • 破裂の危険性があるため 弾性反跳と拡張
          • beak sign
          • cobweb sign（偽腔特有の低減衰の細い線状領域で、剪断が不完全な残存培地のリボンによる）。 3
          • しばしば遅延不透明化により造影濃度が低くなる
          • 血栓ができ、壁面の低濃度のみとして見られることがある（慢性解離に多い）
          • the left renal 動脈は通常偽腔から発生する
          • StanfordタイプAでは真の内腔を囲む

        慢性解離のフラップは急性解離で見られるものよりしばしば厚く、まっすぐである3.

        経食道心エコー

        経食道心エコーは急性大動脈解離の評価に非常に高い感度と特異性を持つが、アクセスに制限があり侵襲性が高いため、主にCTA（場合によってはMRA）に置き換わっている 5.

        MRI

        一般にMRAは経過観察にとどまっているが、迅速非造影画像法（true FISPなど）により、特に腎機能低下患者において急性期診断にMRIが大きな役割を果たすと考えられる 4. MRIはCTAやTOEと同等の感度と特異度を持つが、使用できる場所が限られていることと、急性期の患者に対してMRIを行うことが困難であることが問題となっている。 CTAは非侵襲的であるだけでなく、偽腔、硬膜内血腫および末端臓器の虚血の描出がより優れているため、現在では第一選択検査としてこれに取って代わられている。

        内腔修復術にはやはり血管造影が必要である。

        血管造影のリスクには、血管造影の一般的リスクと偽腔にカテーテルを入れて大動脈破裂を引き起こすリスクとがある。

        治療と予後

        • β遮断薬による積極的な血圧コントロールは、血圧と心拍数を下げるので、大動脈壁への余分な圧迫を軽減します
        • 即時手術（A型解離または合併したB型解離に対して）
        合併症

        すべてのタイプの大動脈解離で合併するのは以下の通りです。

        • 解離と枝血管の閉塞
          • 腹部臓器虚血
          • 四肢虚血
          • 虚血性脳卒中
          • 対麻痺
              大動脈解離の合併症は以下の通り。 Adamkiewicz動脈の関与
        • 遠位血栓塞栓症
        • 動脈瘤の拡張：これは血管内または外科的介入の適応である6
        • 大動脈破裂

        Stanford type A dissectionも引き起こすことができる。

        • 冠動脈閉塞
        • 大動脈機能不全
        • 心膜嚢への破裂とそれに伴う心タンポナーデ

        血圧コントロールと外科的介入の組み合わせにより、院内死亡率は大幅に低下しましたが、それでも10-35％と重大です。 診断後10年間で、さらに15-30%の患者が生命を脅かす合併症のために手術を必要とする 5.

        鑑別診断

        胸部X線検査では、胸部大動脈の拡張が鑑別となる。

        CTでは、解離を模倣する多くの存在を考慮する必要がある5:

        • 大動脈脈動アーチファクトによる偽解離（典型的には上行大動脈の左前部および右後部）
        • 造影剤による偽解離
        • 壁血栓
        • 壁内血腫.がある。 本当に非典型的な大動脈解離で、急性大動脈症候群の一部である
        • 貫通性動脈硬化性潰瘍
        • 隣接無気肺
        • 最小大動脈損傷

        臨床的には、急性胸痛の原因はいくつか考えられていることが多いです。

        • 急性冠症候群
        • 急性肺塞栓症
        • 肺炎
        • Bornholm病：除外診断で、ほとんど考えられていない。 CTは通常正常、または時に非特異的な胸膜の炎症および/または浸潤を認める

        。

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