Abstract
HIV感染に伴う罹患率の大部分はopportunistic fungal infectionsが占めている． カンジダ症はHIV感染者あるいはAIDS患者に最も多くみられる口腔内日和見感染症である。 免疫抑制の重要なマーカーと考えられており，HIV感染者の約10％において疾患の初発症状となる可能性がある。 本稿では，HIV感染の最初の指標となった口腔カンジダ症を発症した45歳男性の症例を報告する。 はじめに
後天性免疫不全症候群（AIDS）は，1981年夏に米国で発見されて以来，ヒト免疫不全ウイルス（HIV）によるヒト免疫系の疾患で，世界的な危機として浮上した。 AIDSに伴う細胞性免疫の異常は、感染者に様々な日和見感染のリスクをもたらす可能性があります。 口腔カンジダ症は、HIV感染者やAIDS患者に見られる最も一般的で治療可能な口腔粘膜感染症の1つです。
この感染症は、二型の真菌であるカンジダ・アルビカンスによって引き起こされます。この真菌は通常、健康な人の約半数において非病原性の状態で口腔内に存在しますが、好条件下では病原性（病気を引き起こす）の菌糸形態に変化する能力を持っています。 このような変態を促す条件としては、広域抗生物質療法、副腎皮質ステロイド、口腔乾燥、免疫機能障害、糖尿病、栄養欠乏、可撤式補綴物の存在などがある。 本稿では、口腔カンジダ症を発症し、HIV感染と診断された45歳男性の症例を紹介する。 症例報告
45歳男性が3カ月前から舌と頬の灼熱感を主訴に口腔医学・放射線科を受診した。 過去の病歴、薬歴に特記すべきものはなかった。 患者は15年前から1日5本のタバコを吸っていたが、半年前に禁煙したとのことであった。
口腔内では、左右の頬粘膜後方に2cm、上下に2cmの範囲に紅斑を認めた(図1)。 紅斑部には結節状の白色突起が重なり、擦過傷にはならない。 口蓋にも同様の斑点があった（図2）。 舌背にも1×1cmの非掻爬性の角化性斑があり，口唇交連には口角炎が両側から見られた（図3）． 複数の歯が欠損していることが判明した。 残存歯は歯周状態が不良であった。
以上の臨床像と経過から赤痢性カンジダ症と仮診断することになった。 そこでperiodic acid schiff stainを用いて剥離性塗抹標本を作製したところ，多数の上皮細胞にカンジダ様菌糸と胞子を認め，カンジダ症と確定診断した（図4）。 その後、抗真菌剤（クロトリマゾール）の外用と麻酔剤（塩酸ベンジダミン）の外用が処方された。 左右の頬粘膜の病変は14日間で改善がみられたが，口蓋と舌には改善がみられなかった。 治療が奏功しないため，基礎疾患として免疫不全が疑われた． 生活習慣について質問したところ，患者は渋々ながら複数のパートナーと無防備な性行為を行ったことを認めた． このため、HIV ELISA検査が行われ、陽性と判定された。 HIVの確認検査は陽性で、CD4数は272個/mm3であった。 口腔カンジダ症からHIV感染が判明し、全身性抗真菌薬（ケトコナゾール）、外用抗真菌薬（クロトリマゾール）、抗レトロウイルス薬による適切な治療が実施された。
3. 考察
HIV 感染は、絶対 CD4 数の低下による進行性の免疫抑制と、臨床レベルで大混乱を引き起こすサイトカインネットワークの乱れによって特徴づけられる。 HIV感染の臨床的影響は、一次感染に伴う急性症候群から、長期にわたる無症状状態、進行した疾患まで、多岐にわたっている（表1）。 HIV感染者の口腔内の状態は、その人の免疫状態に関する重要な情報を明らかにすることができるため、非常に重要なパラメータである。 口腔障害はインドにおけるHIV/AIDS患者の約64-80％に認められ、真菌、ウイルス、細菌感染、カポジ肉腫などの悪性新生物、Tリンパ球を介する免疫の重度の欠損で予想されるアフタ性潰瘍や唾液腺疾患などの非特異的症状など、幅広い病変として現れることがある。 口腔内病変の発現を促す要因としては、CD4数が200cells/mm3未満、ウイルス量が3000copies/mL以上、口腔乾燥、口腔衛生不良、喫煙が挙げられる。
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最も一般的なHIV関連の口腔疾患は口腔カンジダ症で、HIV感染者の17～43％、AIDS患者の90％以上に発生する 。 口腔カンジダ症はHIVによる免疫不全の初期症状の一つであり、典型的には未治療の進行したHIV感染者の大多数が罹患している。 カンジダ・アルビカンスの感染は、偽膜性カンジダ症、過形成性カンジダ症、紅斑性カンジダ症、口角炎という主に4つの形態を呈する。 これらの症状は1つだけでなく、複合的に現れることもある。 AIDS患者では偽膜性カンジダ症が最も多く、HIV感染者では本症例のように紅斑性カンジダ症が主体である。 紅斑性カンジダ症は口蓋や舌背に赤色の斑点状の病変を呈するのが典型的である。 偽膜性カンジダ症は、頬粘膜や舌などの口腔粘膜面にクリーム状の白色カード状プラークが出現し、拭き取ることで下地が赤くなったり出血したりするのに対し、過形成型は頬粘膜に多く、擦っても除去できない白色プラークが特徴的である。 口角炎は、口角のひび割れ、剥離、潰瘍を生じ、他のカンジダ症に合併することが多い。
HIV 感染症では、すべての患者が疾患のある時点で示す多数の口腔症状が見られる。 HIVとAIDSに関する様々な研究により、口腔カンジダ症が最も一般的な日和見感染症であることが示されている。 これらの口腔症状は、HIV感染の最初の指標となることもあります。 本症例では、患者は一見健康そうに見え、自分の免疫学的状態を全く自覚していなかった。 舌と頬の灼熱感から歯科を受診した。 灼熱感を含む紅斑性カンジダ症の典型的な症状と口角炎を呈し、これらの所見がHIV感染の有無を調べるきっかけとなった。 この発見は、過去にHIV感染の唯一の初期症状としてカンジダ症が発見され、診断に至ったケースと類似していた。 また、より稀な口腔内感染症であるヒストプラスマ症がHIV感染の有無を確認するのに役立ったという報告もある。 8856>
細胞診による真菌の偽菌糸の同定は、過ヨウ素酸シッフやパパニコロウで染色した剥離性細胞診標本を用いることが多く、すべてのカンジダ症の診断に最適であるが、細胞診陽性率が高いのは偽膜性カンジダ症である …。 一般に、カンジダ属菌の分離頻度はHIVの重症度が高くなるほど、またCD4 : CD8比が低くなるほど増加する ……。 口腔症状、特にカンジダ症はCD4細胞数が200cells/mm3以下になると有意な相関があることが分かっている。 管理は感染の程度に基づき、軽度から中等度の症例にはクロトリマゾール・トローチ、ナイスタチン内用液、ナイスタチン・パスティルなどの外用療法が用いられる。 全身治療薬は中等症から重症例に使用され、最も広く使用されているフルコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾールが含まれる。 HIV感染者は通常、口腔カンジダ症に加え食道カンジダ症を併発しているため、より長期・高用量の抗真菌薬を必要とする。 本症例は、紅斑性カンジダ症、口角炎、歯周炎を併発し、抗真菌薬に反応しないことから、生活習慣を聞き出し、HIV感染症の診断を行った。 結論
HIV 感染症の早期マーカーとして口腔内病変は全身状態の悪化と予後不良の前触れであると思われ、HIV感染症の早期診断が必要である。 歯科医師はHIV感染症の特徴や症状をよく理解しておくことで、HIVを早期に発見し、適時に治療を開始することができる。 HIV感染症の最初の臨床症状として、カンジダ感染がしばしば見られる。 口腔乾燥症や抗菌薬、副腎皮質ホルモン、その他の免疫抑制剤による治療などの局所的な原因なしに口腔カンジダ症が存在し、それ以外は健康に見える人は、HIV感染のリスクに関連するライフスタイルやその他の要因について調査することが必要である。 インドのような発展途上国では、CD4カウントやウイルスRNA量の測定が高価なため、大規模な集団に対してルーチンに行うことができないため、口腔症状は免疫状態のマーカーとして使用することができる。 HIV関連口腔病変はHIV/AIDSの「前哨」および「道標」とみなされ，その早期発見と迅速な管理はAIDS患者の健康維持および延命にとって最も重要である
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