POS: POSとは、”Point of Service “の略。 POSプランは、HMOとPPOプランの両方の要素を兼ね備えています。 POSプランのメンバーとして、あなたはプライマリーケア医を選択する必要がある場合があり、その後、健康保険会社の優先プロバイダーのネットワーク内の専門家に紹介を行います。 POSプランは、以下のような場合に適しているかもしれません。
- 規則に従って行動し、場合によってはプライマリーケア医を通してケアを調整することを望んでいる
- お気に入りの医師がすでにネットワークに参加している（ドクター検索ツールで確認できます）
PPO: PPOとは「優先プロバイダー組織」の意味です。 その名の通り、PPOプランでは、保険金の支払いを最高レベルで受けたい場合、保険会社の優先プロバイダーのリストに載っている医師や病院から医療を受ける必要があるのです。 あなたは、おそらくHMOのように、単一の主治医を通じてあなたのケアを調整する必要はありませんが、あなたが訪問する医療機関がPPOに参加していることを確認するのはあなた次第です。 ネットワーク外のプロバイダーによって提供されるサービスは、カバーされないか、または低いレベルで支払われる可能性があります。 PPOプランには様々な種類があり、その多くは月々の保険料が低く抑えられています。 PPOは、以下のような場合に適しています。
- お気に入りの医師がすでにPPOに参加している（医師検索ツールを使って検索）
- 自分の健康管理をある程度自由にしたいが、優先プロバイダーのリスト内で働くことは気にしない
パートタイム従業員。 グループ健康保険に加入するためには、週20～29時間勤務のパートタイム従業員が条件となります。 部分的障害（Partial Disability）。 病気や怪我の結果、グループ健康保険の加入者が自分の職業のすべての職務を遂行することはできないが、一部の職務を遂行することはできる状態。 正確な定義は健康保険プランによって異なる。 Partial Hospitalization Services（部分入院サービス）。 Partial hospital days “とも呼ばれ、入院による精神衛生や薬物乱用治療の代替またはフォローアップとして病院で行われる外来サービスを指す医療用語である。 Participating Provider（参加プロバイダー）。 一般に、この用語はネットワークプロバイダーと同義で使用される。 ただし、すべての医療機関が同じレベルで健康保険会社と契約しているわけではない。 より低いレベルで保険会社と契約しているプロバイダーは、「優先プロバイダー」ではなく「参加プロバイダー」と呼ばれることがある。 ピアレビュー（Peer Review）。 医師や医療専門家チームが、他の医師や医療専門家グループが実施したサービスや治療過程、科学的な医学研究の結論について検討するプロセスを指す。 ピアレビューは、問題の治療や研究を実施している医師やチームと同等の訓練と専門知識を持つ医師や医療専門家チームによって提供されなければならない。 定期的な健康診断。 一般的に、定期健康診断とは、定期的な健康診断や年次健康診断のように、予防を目的として定期的に行われる検査のことである。 定期的なOB-GYN検査。 通常、定期的なOB-GYN検査とは、PAPスメアのように予防目的で定期的に行われる検査のことである。 理学療法（Physical Therapy）。 通常、理学療法サービスには、歩行、言語、手足の使用などの身体機能の回復を助けるために、認可された理学療法士によって提供されるリハビリテーション・サービスが含まれます。 サービス提供場所。 医療サービスが提供された施設の種類で、自宅、病院、診療所、オフィスなど。 プラン名。 保険会社が提供する医療保険プランの名称。 Plan Type:PPO
PPOは、”Preferred Provider Organization “という意味です。 その名の通り、PPOプランでは、保険金の支払いを最高レベルで受けたい場合、保険会社の優先プロバイダーのリストに載っている医師や病院から医療を受ける必要があります。 あなたは、おそらくHMOのように、単一の主治医を通じてあなたのケアを調整する必要はありませんが、あなたが訪問する医療機関がPPOに参加していることを確認するのはあなた次第です。 ネットワーク外のプロバイダーによって提供されるサービスは、カバーされないか、または低いレベルで支払われる可能性があります。 PPOプランには様々な種類があり、その多くは月々の保険料が低く抑えられています。 PPOは、以下のような場合に適しています。
- お気に入りの医師がすでにPPOに参加している（医師検索ツールを使って検索してください）
- 自分の健康管理をある程度自由にしたいが、優先プロバイダーのリストの中で働くことは気にしない
HMO
HMOとは「健康維持機構」という意味です。 HMO プランは、HMO と排他的に契約する、あるいは事前交渉された料金で加入者にサービスを提供することに同意するプロバイダーのネットワークを通じて、広範囲のヘルスケアサービスを提供します。 HMOの会員として、あなたは、あなたの健康管理の大部分を提供し、必要に応じてHMO専門医を紹介する主治医（”PCP”）を選択する必要があります。 一部のHMOプランは、サービスがカバーされる前に免責事項を満たすことを要求します。 その他は、サービス提供時に自己負担を求めるだけです。 HMO の外で受けた医療サービスは、通常カバーされませんが、緊急の場合には例外がある場合があります。 HMO は、次のような場合にあなたに適しているかもしれません。
- 規則に従って行動し、主治医を通じてあなたのケアを調整することを望んでいる
- 妥当な月額保険料で包括的な給付を探している
- 予防医療サービスを重視する：検診、予防接種および同様のサービスのカバーは、しばしばHMOによって強調される
ネットワーク
「ネットワーク」計画はPPO計画に対するバリエーションです。 ネットワークプランでは、あなたの請求が最高レベルで支払われることを望むなら、保険会社のネットワーク内の医師または病院から医療を受ける必要があります。 あなたは、おそらくHMOのように、単一の主治医を通じてあなたのケアを調整する必要はありませんが、あなたが訪問する医療機関がネットワークに参加していることを確認するのはあなた次第です。 ネットワーク外のプロバイダーによって提供されたサービスは、カバーされないか、または低いレベルで支払われる可能性があります。 ネットワーク・プランは、以下のような場合に適しているかもしれません。
- お気に入りの医師がすでにネットワークに参加している（医師検索ツールを使って検索できます）
- 自分の健康管理をある程度自由にしたいが、優先される医療機関のネットワーク内で働くことは気にしない
POS
POSとは「Point of Service」の略称です。 POSプランは、HMOとPPOプランの両方の要素を兼ね備えています。 POSプランのメンバーとして、あなたはその後、健康保険会社の優先プロバイダのネットワーク内の専門家に紹介を行うプライマリケア医師を選択する必要がある場合があります。 POSプランは、以下のような場合に適しているかもしれません。
免責事項
「フィー・フォー・サービス」プランとも呼ばれる免責プランでは、通常、自分で健康管理を行い、好きな医師や病院を訪問することができます。 保険会社は、あなたの総請求額の一定割合を支払います。 サービスによっては、前払いしてから、保険会社に払い戻しを申請する必要がある場合もあります。 免責プランでは、通常、年に一度の免責金額を満たすことが要求されます。 自由度が高い分、他のプランより割高になることもあります。 以下のような場合には、免責プランが適しているかもしれません。
- 訪問する医師や病院を自由に選びたい
- 請求や払い戻しを自分で調整しても構わない
EPO (Exclusive Provider Organization).
EPOとはExclusive Provider Organization（独占的プロバイダー組織）のことです。 EPOの会員になると、EPOネットワーク内の医師や病院を利用することができますが、ネットワークの外に出て治療を受けることはできません。 ネットワーク外の給付はありません。 ポリシー・フォーム・ナンバー(Policy Form Number)。 各州の保険局に提出された各医療保険証券を識別するための固有の番号。 ポリシーターム（Policy Term）：保険期間。 健康保険が保障する期間。 PPACA。 2010年3月23日、オバマ大統領は、Patient Protection and Affordable Care Act (PPACA)に署名し、法律が成立した。 一般に医療改革法と呼ばれる法律（公法111-148）。 とりわけ、この新法では、2014年からすべてのアメリカ人が最低限必要な保険を維持することが義務付けられています。 その際、健康保険会社は既往症を理由に個人への保険加入を拒否することができなくなる。 Practical Nurse（准看護師）。 歩行、入浴、食事などの介助を行う看護師。 Practical Nurse は、薬の投与やその他の厳密な医療サービスを提供しない。 Pre-Admission Authorization：-Preauthorization/Precertification#2を参照。 Preauthorization/Precertification (事前認可/事前証明)。 1) 最も一般的には、「事前承認」および「事前証明」は、患者が特定の医療処置または処方薬の適用を事前に承認されるプロセスを指す。 健康保険会社は、患者が特定の基準を満たすことを条件に、一部の手術や特定の薬剤の保険適用を認める場合があります。 このような薬剤やサービスを事前承認するために、保険会社は一般に、患者の医師が患者の状態や治療歴を記録したメモや検査結果を提出するよう要求します。
2) 「precertification」という用語は、病院が健康保険会社に患者の入院を通知するプロセスにも使用されることがある。 これは「入院前承認」とも呼ばれることがある。 既往症（Pre-existing Condition）。 健康保険の発効日前に存在した、または治療された健康問題。 ほとんどの健康保険契約には、既往症に関連する医療費を健康保険会社がカバーする条件を説明する既往症条項がある。 詳しくは、Pre-existing Condition Exclusion（既往症の除外）もご覧ください。 既往症除外： 既往症の項を参照。 場合によっては、健康保険会社が、患者の既往症を新しい健康保険プランの適用対象から除外することがあります。 これは、個人や家族の健康保険プランでより一般的であり、グループの健康保険プランではあまり一般的ではない。 PPACAは、2014年1月以降のすべてのプランで既往症の除外を禁止し、2010年9月23日以降に販売される新しい保険では、19歳未満のすべての子供に対する既往症の除外を禁止しています。 保険料。 健康保険に加入するために保険会社に支払う総額のこと。 これは通常、月々の料金である。 団体医療保険の場合、保険料の全部または一部は、従業員または従業員の扶養家族のために雇用主が支払う。 処方薬（Prescription Medication）。 医師の処方箋がなければ入手できない薬で、食品医薬品局（FDA）の承認を受けているもの。 処方箋薬の適用範囲。 処方箋薬の適用範囲：処方箋薬の適用範囲は、保険会社やプランの種類によって異なる。
– 保険は薬代をカバーするが、処方箋があれば自己負担が必要。 Preventive Benefits（予防給付）。 疾病を予防するため、または治療が容易なうちに疾病を発見するために行われる保険サービス。 PPACAでは、保険会社は特定の予防給付について、免責金額、自己負担金、共同負担金なしで保険を提供することが義務付けられている。 このルールはGrandfathered Plansには適用されない。 HHSは、Preventative Benefitsとして定義する内容を継続的に更新している。 予防医療。 特定の疾患に対してではなく、疾病の予防と早期発見に重点を置いて提供される医療。 この種の医療は、定期的な検査や予防接種に最もよく例証される。 健康保険によっては、予防医療サービスの適用を制限しているものもあるが、そのようなサービスを推奨しているものもある。 なお、乳幼児健診、予防接種、定期的な前立腺検査、乳頭腫脹検査、マンモグラムなどは、予防医療と見なされますが、健康保険制度が他の予防医療サービスの適用を制限していても、保険が適用される場合があります。 プライマリーケア(Primary Care): 一般に家庭医学、小児科学、または内科学を専門とする医師が提供する基本的な医療サービス。 プライマリー・ケア・フィジシャン（PCP）。 患者はプライマリーケア医（PCP）を選ぶことが義務付けられている場合がある。 プライマリーケア医は通常、患者さんの主な医療提供者の役割を果たします。 PCPは医療に関する最初の窓口となり、追加サービスのために患者を専門医に紹介することもあります。 プライマリー・カバレッジ。 複数の健康保険に加入している場合、プライマリーカバレッジとは、保険金の支払いを最初に行う健康保険が提供する保険である。 COBも参照のこと。 Prior Authorization（事前認可）：-Preauthorization/Precertification#1 を参照。 Probationary Period(試用期間)。 健康保険会社が定める待機期間。この期間中は、特定の既往症に対する補償が除外されることがある。 プロバイダー（Provider）。 医師や看護師、病院や診療所など、あらゆる医療提供者を指す、健康保険会社によって一般的に使用されている用語。 Provider Write-off（プロバイダー・ライトオフ）: プロバイダー・ネットワークを利用する健康保険プランに加入している患者に対して、ネットワーク・プロバイダーが請求できない実際の料金と許容料金の差額。 詳しくはAllowable Chargeを参照。