メニエール病/症候群に対するツボ刺激:

Abstract

目的. 本研究は、メニエール病（MD）の治療における経穴刺激（APS）のエビデンスを探ることを目的とする。 方法 EMBASE、Medline、Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI、WangFangデータベースの7つのデータベースで文献検索を行い、データ解析はRevMan version 5.3を用いて実施した。 結果は以下の通り。 検索の結果、12件のRCT、993名の参加者を獲得した。 ほとんどの適格研究の質が非常に低く、メタアナリシスの価値が制限された。 西洋医学的包括的治療（WMCT）と比較して、APS単独またはWMCTとの併用はめまいの抑制に有意な正の効果を示したが、聴力改善とDHIでは負の結果となった。 また、有害事象は報告されていない。 結論 APS は MD の治療法として有望であると考えられる。 しかし、現在利用可能なエビデンスは、含まれる研究の質が低いため、決定的な結論を出すには不十分である。 有効性と安全性を評価するために、より多くのサンプルサイズを持つより質の高い研究が早急に必要である。

1. はじめに

メニエール病は、1861年にフランスの医師Prosper Meniereが初めて報告したことから名付けられた特発性の内耳疾患で、周期的なめまい、変動性感音難聴、耳鳴り、耳圧を特徴とする。 また、Tumarkinの耳石器危機として知られる落下発作や吐き気などの患者からの訴えも、常にこの主要症状に併発する。 有病率は10万人あたり3.5〜513人で、アメリカの調査では1.89：1とやや女性優位で、家族性クラスター、遺伝的異質性が指摘されている。 メニエール病は、生涯を通じて終わりのない病気です。 主な障害はめまいで、常に嘔吐を伴い、患者は正常な姿勢を保つことができなくなる。 また、生活の質に大きく影響するのが聴力障害である。 難聴は、初期には低音域に現れ、予兆もなく、徐々に高音域に進行し、深部感音難聴や片側難聴に発展していきます。 MDがもたらすものは、身体的な機能障害だけでなく、不安や抑うつからなる精神的な問題である。 この2つの悪循環があるように思われる。

この病気が報告されて以来、その治療に多くの努力が払われてきたが、治療の進歩は非常に遅く、その原因は複雑で特殊なメカニズムにあると考えられる。 これまで、治療の指針となるようなゴールドスタンダードがなく、個々の患者さんに合った治療法が必要です。 治療は生活習慣の改善から始まり、利尿剤、ベタヒスチン、鼓膜内投与型ゲンタマイシン、鼓膜内投与型ステロイド、手術などの病因論的治療が行われるのが一般的である。 そして、利尿剤、ベタヒスチン、鼓膜内ステロイド、手術などの原因療法がある。 しかし、すべての患者が薬に敏感なわけではなく、長期間の服用で耐性や副作用が生じる可能性があり、また、手術の対象にもなり得ます。

補完代替療法として知られる鍼灸は、中国で広く用いられている療法であり、成長期の耳鼻科患者が注目する補完代替療法は、一部の人にとって良い選択かもしれない。 しかし、鍼、灸、マッサージが耳鼻咽喉科で使用された歴史は、名著が書かれた時代よりもずっと早い紀元前5世紀にまでさかのぼることができる。 今日、MDを含む様々な原因によるめまいをコントロールするために、様々なツボ刺激（APS）が広く採用されているが、APSが患者にとって何らかの利益をもたらすかどうか疑問に思っている。 そこで、MDにおけるAPSの有用性のエビデンスを探るべく、解析を行った。 検索戦略

事前に厳密な研究プロトコルを作成した。 その戦略に従って，PubMed，EMBASE，Cochrane Library，Web of Science，中国生物医学文献データベース（CBM），中国国家知識基盤（CNKI），WangFangデータを含むデータベースが検索された。 2015年5月以前に発表された研究であり，言語の条痕は問わない。 キーワードまたはフリーテキストワードと検索方法は以下の通りである。 (“Meniere’s disease” OR “Meniere’s syndrome”) AND (“acupuncture” OR “electroacupuncture” OR “acupoint” OR “meridian” OR “auricular therapy” OR “acupressure” OR “acupoint injection” OR “complementary medicine” OR “alternative medicine”) AND (“clinical trial” OR “randomized controlled trial”).

2.2. Inclusion and Exclusionの基準

Inclusionの基準は以下の通り：研究の種類：無作為化比較試験；介入と対照の種類：実験グループの主な介入は、西洋薬による包括的治療（WMCT）と組み合わせたツボ刺激（単独または併用できる、乳頭鍼灸、頭皮鍼灸、耳鍼灸、ワカサギ種子による耳介プラスト、お灸、ツボ注射、指圧など）であった。 対照群には、ベタヒスチンなどの血管拡張剤、栄養補助食品などの西洋薬を投与した。 アウトカム評価の種類は、類似の基準で評価した総有効率とDHI（Dizziness Handicap Inventory）。

除外基準には以下のものがあった。 (1) 重複研究および動物実験 (2) 異なる鍼技術またはツボの選択間の比較 (3) 漢方薬と併用した鍼療法

2.3. データ抽出

包括基準と除外基準に従って、2人の研究者（Jiaojun HeとLiyuan Jiang）が独立してタイトルと抄録をスクリーニングし、分析に適格となりうるものは全文をダウンロードした。 収集した情報は、著者名、出版年、診断基準、サンプルサイズ、疾患経過、鍼灸介入、対照介入、治療経過、主要ツボ、有効基準、アウトカム測定などであった

2.4. 研究の質

含まれる試験の質は、Cochrane Handle Book 5で提供されるバイアスリスクに従って、2人の著者（Jiaojun HeとLiyuan Jiang）が独立して評価し、次の7項目からなる：ランダム配列生成、配分隠蔽、参加者と担当者の盲検化、結果評価の盲検化、結果データの不備、報告の選択、その他のバイアスに従いました。 すべてのリスクは、低い、高い、不明と評価された。 齟齬は第3の査読者（Huade Chen）との議論の末に合意に至った。 データの統合と解析

メタ解析はCochrane CollaborationのRevMan 5.3によって行われた。 アウトカムは95％信頼区間（CI）付きの相対比（RR）、または95％CI付きの平均差で表示した。 データ統合と解析の前に、異質性の検定はカイ二乗検定とHiggins検定で行った。 ランダム効果モデル（Random Effect Model）を使用し、それ以外の場合は固定効果モデル（Fixed Effect Model）を使用する。 出版バイアスの評価には、適格研究数が10以上の場合、ファネルプロットによるBeggの検定とEggerの検定を行った

3. 結果

3.1. 文献検索

検索作業の詳細なプロセスをフローチャートで示した（図1）。 最初の検索で合計473件の論文を得たが，重複を排除して323件を残した。 そして、非関連性（）、症例報告（）、動物実験（）、レビュー（）という理由で282件の論文が除外された。 対照群を持つ報告は40件残った。 そのうち1報は診断基準がないため、9報はRCTでないため、5報は異なる鍼灸技術間の比較のため、10報は漢方薬との併用のため、3報はデータがないため、20人以下という少人数のため除外された。 最終的に12件の研究をメタ解析に含めた。

3.2. 収録された試験の基本特性

12試験の基本特性と主要アウトカムを表1、表2にまとめた。 参加者の年齢層が18歳から75歳、罹病期間が数日から20年以上である試験は、すべて中国で実施されたものである。 診断基準が明確な12のRCTには、典型的なMDの症状を持つ993人の患者が含まれている。 実験群504名、対照群489名。

介入には伝統的な鍼治療、3件の研究では手刺鍼（MA）、2件の研究では灸との組み合わせ、2件の報告では耳介刺激を含む現代鍼灸学の技術、1件の研究では頭皮鍼、2件の試験ではツボ注射、1件の報告では指圧、1件の研究では伝統と現代の鍼の組み合わせが含まれていた。 主なツボは、研究でトップの白妃（DU20）、頂宮（SI19）、風池（GB20）などが選ばれている。 平均治療期間は1日1回で約10～15日であった。 また、MAに不可欠な要素である「徳気」については、2報で患者の酸欠感、医師の感覚では魚が針に食いついたときに浮き輪を上下に揺らすような感覚と鮮明に表現されていた。 10の試験で臨床効果率が主なアウトカムとなり、他の2つの試験ではDHIが採用された。 Risk of Bias Assessment

含まれるRCTのバイアスリスクを図2にまとめた。

すべての研究で無作為化について言及しているが，乱数表から正しい乱数列を生成していたため，実際には3つの研究のみバイアスが低いと考えられ，そのうち2つは訪問順序で高く，残りの研究は判断するための情報が不十分であった。 また、1試験は割付の隠蔽に密封封筒を使用し、第三者による評価で、結果に対する適切な盲検化が行われていた。 また、1件の試験でデータの欠損があったが、著者はその理由を述べておらず、バイアスは高いと判断した。 倫理委員会の承認を得て登録された研究であることを明記した報告はなかった

3.4. 効果の推定値

3.4.1. 1994年中医学有効基準による総有効率

1994年に実施された中医学で一般的に認められている主要症状の改善を4段階（①臨床治癒、②著効、③有効、④無効）に分類し、有効率を試験成績として採用した4試験がある。 最初の3項目の合計である総有効率を解析対象とした。

4つの研究では、APS単独と西洋医学の包括的治療（WMCT）を比較した。 有意な異質性（，）があり，結果はAPSに有利であった（RR = 0.21；95% CI, 1.03-1.42；； ）。 3つの試験でAPS＋WMCTはWMCTより有意に優れていた（, , RR = 1.26; 95% CI, 1.10-1.44; ; ）（図3、4参照）

3.4.2. 中国耳鼻咽喉科学会基準による総有効率評価 1997

3 RCTは、めまい頻度と聴力の評価を含む中国耳鼻咽喉科学会による有効性基準を採用した。 その結果、それぞれメタアナリシスが行われた。 めまいに関しては、異質性検定の結果、and , , 固定効果モデルを使用する必要があることが示された。 合成の結果、APS と WMCT の併用は WMCT 単独より優れた効果を示した（RR = 1.15; 95% CI, 1.06-1.24; ;）（図 5）。 聴力機能については、有意な異質性（;）、つまりランダムモデルの採用が必要であるが、APS＋WMCTとWMCT単独では聴力の改善に有意差は見られなかった（RR = 1.07; 95% CI, 0.93, 1.24; ; ）（図6）。

図5

3.4.3. 介入後のDHI

残りの2つの試験では、DHIと名付けられた質問票のスコアがアウトカムとなった。 WMCT群に比べ、APS群では良好な結果が得られなかった（95% CI, -55.36, 12.84; ）（図7）。

3.5. Publication Bias

各パートの収録研究数が10件未満であり、Beggの検定、Eggerの検定、funnel-plotを行うには不十分だった

3.6。 有害事象

含まれるすべての研究は、治療の進行中の有害事象を記述しておらず、APSの安全性の評価が難しい。 議論

我々の知る限り、鍼灸がMDの治療で使用されているという証拠を見つけるのはこれが初めてではない.鍼灸の治療がMDの治療で使用されているという証拠を見つけるのは、これが初めてではない. 鍼灸がMDの人に潜在的な利益をもたらすという結論を出した最初のものは、2011年に発表されました。 言語の壁があったため、著者らは、中国ではあまり普及していない1つの中国のデータベースを検索しただけでした。 より包括的な検索作業を経て、私たちはメタアナリシスを行いましたが、今回はあまり進展がありませんでした。 我々の分析では、APS単独またはWMCTとの併用は、めまいの抑制にプラスの効果を示したが、難聴とDHIではマイナスであった。 しかし、APSがMDに有効か無効かという確かな結論は、含まれる試験の質が低いため、まだ確定していない

試験の方法の質は非常に低い。 まず、大半の研究で、無作為化および割付隠蔽の作成の詳細について記述されていなかった。 第二に，患者や介護者の盲検化がなされていないことはすべての試験に共通する問題であり，これが顕著なバイアスにつながる可能性があった． 最後に、対象となった研究のほとんどは中国語で発表されており、そうでない場合は、実験も中国で行われていた。 さらに、肯定的な結果は中国語の報告書に多く存在し、出版バイアスにつながった。 これらの欠点は、メタアナリシス結果の価値を制限する可能性があります。

現在、難聴の問題をうまく解決できる特別な治療法はありません。 APSも我々の結果では効果がなかった。 私たちの観察と臨床経験では、APSは確かにめまいの抑制には効果がありましたが、聴力の改善には効果がありませんでした。 この結果は、APSがMDの治療において全く無力であることを意味するものではありません。 APSが聴力改善に効果がないということは、聴力はあまり変化しないか、むしろ悪化していることを意味する。

耳鳴りも無視できない症状であり、患者のQOLに影響を与える恐ろしい症状である。 私たちの研究では、耳鳴りは注目されませんでした。 しかし、耳鳴りに対する鍼治療の適用については、40年以上前から議論されてきた。 いくつかのシステマティックレビューでは、方法論的な欠陥とリスクバイアスのために、決定的な結論に達することができませんでした。 今回の分析でも、同様の現象が起こりました。 その主な原因は、適切な盲検化と偽鍼の欠如にある。 盲検化と偽鍼の実践を難しくしたのは、鍼の特徴である、ある種の良性で低侵襲な治療法は、専門の医師が操作する必要があることです。 つまり、演者に盲検化して介入することは、臨床試験においてほとんど不可能なのです。 8193＞盲検化と偽鍼がうまくいったとしても、MDのAPSの評価はまだまだ難しいです。 鍼灸だけでなく、他のツボ刺激も患者主体の治療法です。 処方は患者の症候、程度、身体状況によって決定される。 そのため、画一的な治療ではAPSの能力を十分に発揮できず、厳密な方法論と相反することになる。 8193＞対象臨床試験のサンプルサイズは比較的小さく、鍼灸の効果を過大評価する可能性が高い。 また，対象となった試験の数が限られており，1つの試験に結果が支配されやすく，結果の安定性を損なう危険性があった。 しかし、MDは稀な疾患であると考えるべきである。 中国では疫学に焦点を当てた研究が空白になっていますが、同じアジアの国である日本からの報告では10万人あたり50人であり、心血管疾患に比べればはるかに低い数値です。 そのため、RCTの対象となる被験者を十分に登録することは非常に困難な作業である。 また、MDは謎の多い疾患であり、診断が難しく、前庭型片頭痛と症状が重なるため、常に混同されていることも、参加者数を減少させる要因である。 同じ中医学の理論に基づくものでも、やはり区別があることは認めざるを得ない。 8193〉2つ以上の手技を組み合わせた介入は複雑すぎて、それぞれの効果を正確に分析することはできなかった。 それは明らかに、私たちのメタ分析における否定できない欠陥であった。 しかし、別の見方をすれば、それは治療法への光明かもしれず、私たちの大胆なアイデアかもしれないし、単なるナンセンスかもしれません。 現在、治療法のないMDは、長期間の治療が必要であり、鍼灸に例外なく耐性をもたらすかもしれません。 そのため、高血圧症における合剤のような組み合わせで、効果を強化し、耐性の出現を遅らせることができるかもしれません。

MD は慢性かつ周期的な疾患で、2回の発作の間に寛解があるので、ひどい症状は何もしなくても自然に消えていくことがあるのです。 そのため、効果判定には経過観察期間が重要な役割を果たします。 しかし、ほとんどの臨床試験において、その期間は2年未満であり、APSの効果なのか、自己回復なのか、その効果を明らかにするには短すぎました。 さらに、ほとんどの研究では、AAO-HNSガイドラインではなく、自己申告による症状の緩和を有効な基準としている 。 自己申告の症状から得られる結果は、双方の主観的な感情や判断に影響されやすい。

現在の試験の質の低さを考慮すると、今後はより厳密な無作為化臨床試験が必要である。 研究者は、ランダム配列の生成、割付の隠蔽、盲検化の方法を正しく採用する必要がある。 データ統計は合理的であるべきで，脱落者数，退学者数，関連する説明を明確に記述し，適切な診断基準，有効基準，治療経過の詳細も記述すべきである＜3778＞＜832＞5． 結論

以上、解析の結果、めまいの抑制には正の効果があるが、聴力の改善とDHIには負の効果があることが明らかになった。 しかし，現在得られているエビデンスは，含まれる試験の規模が小さく，質も低いため，APSがMDの治療に有効か無効かを結論付けるには不十分である。 MD 治療における APS の有効性を評価するために、より厳密にデザインされた試験が早急に必要である。 これは最初のシステマティックレビューではなく、また最後のレビューでもないでしょう。 私たちが望むのは、この非薬物療法への関心を高め、現在の臨床試験の欠点を把握し、さらなる臨床試験に何らかの手助けをすることである」

Competing Interests

著者らは、競合する利益を宣言しなかった。

Authors’ Contributions

JiaojunHeが構想・設計を担当し、検索を行い、試験の評価と選択を行い、データの抽出、データの解析と解釈を行い、論文を起草して重要な知的内容について批判的に改訂し、掲載版の最終承認を担当した。 Liyuan Jiangは、検索、臨床試験の評価と選択、データの抽出、データの解析と解釈を行った。 Tianqiang PengとMeixia Xiaは、検索、臨床試験の評価と選択、データの抽出を行った。 Huade Chenは構想・設計を担当し、臨床試験の評価と選択を行い、重要な知的内容について批判的に論文の修正を行い、出版されるバージョンの最終承認に責任を負いました」

謝辞

この研究は中国国家自然科学基金（グラント番号81373757、北京、中国）の支援を受けました」3778