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メッシュ感染症の最適な管理について。 エビデンスと治療オプション
Michael R Arnold1, Angela M Kao1, Korene K Gbozah2, B Todd Heniford1, Vedra A Augenstein1
1 Department of Surgery, Division of Gastrointestinal and Minimally Invasive Surgery, Carolinas Medical Center, Charlotte, NC, USA
2 Department of General Surgery, The University of North Carolina at Chapel Hill, チャペルヒル、ノースカロライナ州。 USA
| 投稿日 | 17-Jul-2018 |
| 受理日 | 25-Jul-…2018 |
| Web公開日 | 16-Aug-2018 |
通信先です。
Dr. Vedra A Augenstein
Carolinas Medical Center, 1025 Morehead Medical Dr., Suite 300, Charlotte, NC 28204
USA
Source of Support: なし、利益相反。 なし
DOI: 10.4103/ijawhs.DOI: 10.4103/ijawhs.DOI: 10.4103/ijawhs.ijawhs_16_18
| Abstract |
Mesh reinforcement is generally considered the standard of care in ventral hernia repair. 感染は腹壁ヘルニア修復術後の一般的な合併症である。 メッシュに及ぶ感染は複雑な問題である。 腹壁再建を行う外科医にとって、現在の治療戦略に関する知識は必要である。 メッシュ感染の危険因子と治療法の選択肢を評価するために、現在の文献を対象に包括的な文献調査を行った。 メッシュ感染の修正可能な危険因子には、積極的な喫煙、コントロール不良の糖尿病、腹部の皮膚や創傷の問題、肥満が含まれる。 メッシュ感染のリスクを高める手術因子には、過去のヘルニア修復、腸管切開、術野の汚染などがある。 合成メッシュの中では、軽量ポリプロピレンが最も救命率が高い。 現在喫煙者である患者、他の合成メッシュを使用している患者、MRSAに感染している患者はほとんど救命されることはない。 感染したメッシュを切除した後、多段階の腹壁再建を検討することができる。 感染したメッシュを切除した後に切開ヘルニアを修復する際には、生物学的メッシュまたは生体合成メッシュが推奨され、おそらく患者にとって最終的なヘルニア修復の最良のチャンスとなるであろう。 創傷VACによる遅延一次閉鎖は、よりリスクの高い患者において検討されるべきである。 メッシュ感染はヘルニア修復を行う外科医がよく遭遇する複雑な合併症である。 患者の最適化による予防は適切であればいつでも行うべきである。 しかしながら、患者がメッシュ感染を起こした場合、その多くはメッシュの完全切除とヘルニア修復の再発を必要とする。
Keywords: ヘルニア、感染症、管理、メッシュ、治療
How to cite this article:
Arnold MR, Kao AM, Gbozah KK, Heniford B T, Augenstein VA. メッシュ感染症の最適な管理。 エビデンスと治療法の選択肢。 Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018;1:42-9
How to cite this URL:
Arnold MR、Kao AM、Gbozah KK、Heniford B T、Augenstein VA. メッシュ感染の最適な管理。 エビデンスと治療法の選択肢。 Int J Abdom Wall Hernia Surg 2018 ;1:42-9. Available from: http://www.herniasurgeryjournal.org/text.asp?2018/1/2/42/239132
| Introduction |  |
Ventral hernial repair（VHR）は米国で最も多く行われている手術の1つである。 毎年約35万件の手術が行われ、その数は毎年1%～2%ずつ増加している。 メッシュプロテーゼは、固有組織の補強、組織の生着、腹壁全体への力の横分散により、縫合修復のみと比較してヘルニア再発の減少に明らかな利点があることを実証している。 多くの研究により、メッシュは腹壁再建術（AWR）中のヘルニア再発予防に最も費用対効果の高い方法であることが証明されており、メッシュによる補強はヘルニア修復の標準的な方法と考えられている。 残念ながら、異物の挿入は、血清腫、メッシュの移動、メッシュ感染、メッシュ瘻孔などの術後合併症を伴うことがある。, メッシュ感染はVHRの1％～8％で発生し、依然として難しい術後合併症である。, メッシュ感染はVHR後の再手術の3番目の原因であり、患者の罹患率、入院期間の延長、患者と医療システムのコスト増につながる。 臨床結果に加えて、メッシュ感染による経済影響は大きい。 Darouicheは、15年近く前の研究で、埋め込み型器具に続発する感染症の年間コストは30億ドルに達すると推定している…。 コストと再手術の可能性を考えると、メッシュ感染の予防と治療はAWRの重要な焦点である。
| メッシュ感染の危険因子 | |
AWRを行う外科医はどのメッシュが感染するか、またメッシュ感染に対するリスクと管理戦略を理解しておく必要があります。 積極的な喫煙、コントロール不良の糖尿病、皮膚や創傷の問題、肥満などの術前の併存疾患は、メッシュ感染のリスクを高めることが示されている。 メッシュ感染の危険因子として以前に特定された手術および技術的要因には、手術アプローチ、手術時間の延長、緊急手術、創傷分類、胃腸（GI）手術の併用、不注意な腸管切開などがある。
メッシュ感染の3倍の増加をもたらす創傷合併症の発生率を減らすための戦略は数多く存在している。 これらの要因には、術前に修正可能な併存疾患を緩和することや、Surgical Care Improvement Programに従った適切な抗生物質の予防投与が含まれる。 にもかかわらず、American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Programの調査によると、VHRは再入院の原因となる2番目に多い手術です。 再入院の最も一般的な理由の1つは、創傷合併症の発生率が高く、患者の29%～66%に見られることである。あるメタアナリシスでは、2418件のメッシュヘルニア形成術を評価して、AWR後の複合メッシュ感染率は7.2%と判明している。 この分析では、高齢、米国麻酔科学会スコア≧3、喫煙という患者要因も、メッシュ感染発症の重要な危険因子として特定されている。 喫煙はさらに、開腹VHRにおける創感染と30日再入院の発生率を高めることが証明されています。 これは、創傷治癒に悪影響を及ぼす組織酸素化の低下によるものと思われる。 また、コントロールされていない糖尿病、肥満、慢性閉塞性肺疾患を持つ患者でもメッシュ感染率が高い傾向が見られたため、多くの外科医が減量、禁煙、血糖コントロールを奨励し、術前の患者を医学的に最適化し創傷合併症を軽減している。 さらに、予防できる危険因子と創傷合併症の直接的相関関係を裏付ける証拠があるため、多くは選択的VHRに対してより厳しい患者選択基準を採用してきた。 このような患者の併存疾患を修正する努力は、患者の転帰の改善に加え、手術に関連する病院費用に大きな影響を与えることが示されている。 Carolinas equation for the determination of associated risks (CeDAR) は、術前の危険因子の特定と層別化を支援するスマートフォンアプリケーションで、世界中で使用されています。 創傷合併症と最も有意に関連する因子は、術前のHbA1c >7.2 でオッズ比（OR）2.01、ヘルニア修復の既往（OR：2.64）、腸切除（OR：2.65）、感染術野（OR：2.07）であった。 CeDARアプリの使用により、外科医は患者に適切なカウンセリングを行い、減量、糖尿病管理、禁煙の支援などの術前介入を行うことができる。 このような術前介入の実施により、アプリ後の患者は、その後のメッシュ感染の減少や患者ケアのコストの劇的な減少など、創傷関連の合併症が大幅に減少しました。
メッシュ感染は、開腹手術と低侵襲手術（MIS）の両方のアプローチで生じる可能性がありますが、低侵襲VHR後の発生率は低くなっています。 MISの感染率は3.6%に達することがありますが、開腹VHR後のメッシュ感染率は10%と高くなることがあります。 このような感染症は通常、紅斑、圧痛、温感、変動、排液などの古典的な徴候を呈する。 また、倦怠感、発熱、悪寒、疼痛などの全身症状が見られることもあります。 メッシュ感染症はまた、治癒の悪い切開部や小さく断続的に排液する副鼻腔として現れることもあります。 メッシュ上の液溜りは、しばしば超音波やコンピュータ断層撮影（CT）画像で確認されるが、液溜りがない場合は、整形外科や血管の患者で行われているように、感染シンチグラフィーを用いて感染を評価することも可能である。 この技術は、メッシュを用いたVHR後の正常な術後炎症と感染を鑑別するためにも使用することができる。 良好な成績にもかかわらず、米国ではMISヘルニア修復術はあまり行われておらず、腹腔鏡下で行われるVHRはわずか30%である。
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図1: 慢性的に排膿する副鼻腔と腹部創傷の治癒が悪い患者の術前画像 クリックして表示 |
| 治療に関する限られたデータ | |
その影響と規模にもかかわらず、メッシュ感染の管理に関するデータは少なく、ガイドラインも確かに存在しない。 私たちは当初、整形外科のガイドラインで確立された人工関節の感染に対する治療法、すなわち、迅速な体液吸引と微生物学的ワークアップ、標的抗生物質に従うことを実践していた。 その後、赤血球沈降速度やCRP値を参考に、感染症コンサルタントの協力を得て、あるいは得ずに、その治療期間を決定した。 管理に関するデータとコンセンサスの欠如は、多因子にわたるものである。 メッシュを埋め込んだ患者一人一人を追跡調査する専用のデータベースは存在しない。 多くの場合、術後合併症を起こした患者は、最初に担当した外科医のもとで経過観察を行わず、別の場所で助けを求めている。 284人の患者（全員再発ヘルニア）の調査では、57％がヘルニア修復後に術後合併症があったと報告している。 これらの患者のうち、合併症やヘルニアの再発を執刀医に知らせていたのは44％のみであった。 さらに、メッシュ感染症はあまり研究されておらず、最初の手術から離れた場所で発症することが多い。 メッシュ感染症は、他の手術部位感染症と同様に周術期早期に発現すると考えられるが、160以上のメッシュ感染症の大規模なシリーズでは、兆候、症状、その後の患者提示が最初の手術からしばしば離れていることが判明した。 6ヵ月までに発症した患者は57％にすぎず、3分の1以上の患者がヘルニア修復時から1年以上経過してから発症していた。 これは、汚染からバイオフィルムの形成に時間がかかり、免疫機能の低下と抗生物質の浸透によって細菌の増殖が可能になるためと考えられる。 さらに、メッシュが感染した患者を追跡することの難しさは、この合併症の頻度が比較的低いこと、ヘルニア修復を大量に行わない外科医や患者の経過を観察しない外科医がいること、したがって、感染、治療、救命のパターンを確立することが困難であることである。
| Mesh Salvage | |
感染組織のデブリードメントとメッシュ除去後のヘルニアの再発は、時に元のヘルニアより大きな欠損があることから、メッシュ感染は不幸だがしばしば避けられない結果であると考えられる。 手術部位の合併症はメッシュの破裂の主要な予測因子として同定されている。 抗生物質と局所創傷治療によるメッシュ感染の内科的管理の支持者がいるが、その目的はメッシュの救命とその後の手術の予防である。 この戦略は典型的には経皮的ドレナージまたはVACシステムによる局所デブリードメントと長期間の抗生剤レジメンを併用するものである。 Stremitzerらはメッシュ感染症患者31人のシリーズで55%の救済率を示した。 Berrevoetらは陰圧療法を用いてメッシュの救済を行った患者のシリーズを報告し、感染が継続しメッシュを覆う肉芽組織がないために一貫して摘出を必要としたメッシュはマルチフィラメントポリエステルメッシュのみであったことを示した。 これは、ポリプロピレンメッシュに比べ、マルチフィラメントポリエステルメッシュのバイオフィルムが多いためと思われる。 長期的な研究ではメッシュの回収はうまくいかず、最近のデータではメッシュの部分切除の方が成績が悪いことが示唆されている。 このことは、喫煙やメチシリン耐性黄色ブドウ球菌の感染といった特定の患者要因がある場合に特に顕著である。 この研究では、メッシュのサルベージに成功したのは32例のみで、その半数は慢性または断続的な抑制的抗生物質を必要とした。 したがって、感染と診断された時点から平均33.9ヵ月のフォローアップで、本当にメッシュを救い出すことができたのは16人（10％）だけであったと言える。 このシリーズでは、研究期間中に敗血症を発症した患者はいなかったことから、効果は低いものの、適切な患者であればメッシュのサルベージを試みても安全である可能性が高いことが示唆された。 しかし、慢性的に抗生物質を服用している場合、糖尿病、動脈硬化、心血管疾患などの慢性的な不顕性感染に関連する合併症があるため、さらなる健康上の懸念があります。
この研究ではさらに、メッシュの救済成功はメッシュの種類に大きく依存していることが明らかになりました。 ポリプロピレンメッシュの救済率はポリテトラフルオロエチレン（PTFE）メッシュよりも高く（19.6％対4.5％）、軽量ポリプロピレンは中重量または重量メッシュよりも高い救済率（62.5％対12.5％）であった。 ポリエステルやコンポジットメッシュを使用した症例では、救命された症例はなかった。 Hawnらは、PTFEメッシュではさらに高いメッシュ抜去率を示した。 しかし、米国では200種類以上のメッシュが使用されており、合成メッシュの優位性を証明したものはない。さらに、合成メッシュを汚染されたフィールドに設置することは議論の余地がある。 例えば、軽量ポリプロピレンはメッシュの感染除去の可能性が最も高いことが示されており、汚染された現場で使用され、短期的には良好な結果が得られているが、長期データではメッシュの中心破断による高いヘルニア再発率が示されている,,
注意すべきは、メッシュ切除の手術時に、17%の患者に静止メッシュ-腸瘻が確認されたことである。 以前報告されたメッシュ瘻孔患者78名のシリーズでは，外科的介入なしにメッシュ瘻孔が消失した患者はいなかった。
| メッシュ切除-完全切除と部分切除 | |
メッシュ救命率が低いというデータから、メッシュ感染患者の多くは最終的に感染メッシュを切除しなければならないと考えられています。 慢性炎症とすでに損なわれた腹壁のために、完全切除はしばしば困難である。 積極的にメッシュを完全に切除しようとすると、腸を切開したり、腹壁の血管系を傷つけて虚血や筋膜の損傷を招き、ヘルニア修復をさらに複雑化させるという意見もある。 しかし、メッシュ部分切除後の異物残存は持続感染を招きやすく、縫合糸のような小さな異物反応は感染性合併症を助長することが古くから知られている。これらの対立する議論は文献にも反映されており、メッシュの感染部分のみを切除し、しっかりと埋め込まれたメッシュは残した方が合併症が少ないという研究もある…。 しかし、これは20％～50％以上の患者において高い確率で失敗し、その後の何らかの処置が必要であることが示されている。最近のAmerican Hernia Society Quality Collaborativeの1904人の患者の研究において、Kaoらは傾向一致分析を行い、完全メッシュ切除と比較して部分メッシュ切除では術後合併症、特に処置や再手術を要する外科領域の発生率が大幅に高くなることを証明した。 これらの差は、メッシュ感染とメッシュ瘻孔を有する患者において最も顕著であった。 この大規模な多施設共同ヘルニアデータベースから得られた知見は、メッシュ感染または瘻孔を有する263人の患者の転帰を検討した我々の施設からの予備的結果によってさらに立証された。 先行メッシュの切除のための外科的治療後、部分切除を受けた患者では、創部合併症と膿瘍が有意に増加した。 メッシュ瘻孔を有する78名の患者において、メッシュの部分切除を受けた者は、瘻孔の再発率が4.5倍、ヘルニアの再発率が4倍であった。 これらのデータから、メッシュ感染症においては、安全な限り、メッシュ全体、すべての縫合糸、鋲、その他の異物を除去することが望ましいと考えられる。 患者は一般的に、ドレナージと深部培養ガイドによる適切な抗生物質の適用により内科的に管理することができ、敗血症の合併症のリスクはほとんどない。 感染症専門医に相談することも可能であるが、必須ではない。 この間、可能であれば内科的合併症と栄養状態を最適化する必要がある。 この期間には、手術の範囲、合併症のリスク、将来起こりうる介入などを含む患者カウンセリングとインフォームドコンセントを行うこともできる。 ほとんどの患者は腹腔内の解剖学的構造を評価するために術前にCTスキャンを行い、可能であればメッシュの瘻孔を確認し、腸管切除が予想される場合は腸管プレップを考慮する。
術中には、存在しうる瘢痕や瘻孔を含めて楕円形の開腹切開を行う。 腹膜腔は癒着が予想される部位から離れた位置から進入する。 腸管癒着は腹壁から丁寧に剥がされ、感染メッシュの周囲を周回し、瘻孔が存在する場合はペディカライズされる。 瘻孔がある場合は、その部分の剥離が最も困難なため、瘻孔の部分は最後にアプローチされる。 メッシュ全体、すべての縫合材、そして場合によっては腸を切除した後、ヘルニア欠損は主に閉鎖されるか、非永久的なメッシュで補強することができる。
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図2：小腸に浸潤したメッシュ瘻 クリックして表示 |
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図3:小腸に浸潤したメッシュ瘻 クリックして表示 クリックして表示 切除したメッシュ、縫合糸、高密度に取り込まれた組織 クリックして表示 |
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図4：腹膜閉鎖前の生体メッシュの配置 クリックして表示 |
先に述べたとおり創合併症を回避することが重要である。 これらのハイリスク患者において、術前の最適化に加え、創部閉鎖が創部合併症とその後のヘルニア不全の予防に重要な側面であることが、我々の施設のデータから明らかになった。 この点で、創閉鎖遅延型一次閉鎖（DPC）は創閉鎖合併症の予防に重要な補助手段であることが示されている。 私たちの経験では、CeDARアプリを使用して予測した創傷関連合併症率が69.7%であったとき、真空補助閉鎖術（VAC）を援用したDPCを行った患者の成功率は83.4%であった。
| Suture Versus Mesh Repair | |
汚染創を持つ患者のヘルニア修復の段階分けに関して、多段階と単段階の両方の支持者がいる、議論があります、、、、。 いずれの場合も、メッシュ感染症患者の基本的な手術目標は、感染制御、必要な場合の消化管連続性の回復、安定したAWRであることは、ほとんどの著者が認めている。 多段階ヘルニア修復は、1回目の手術で感染したメッシュの切除と筋膜欠損の縫合修復を行い、その後、感染が消失し治癒が完了した時点で計画した2回目の手術で合成メッシュによる最終的な修復を行うという選択肢である。 感染したメッシュの切除と筋膜の縫合修復は、初回手術後にほぼ例外なくヘルニアが再発するため、多段階修復と考えられています。 きれいな症例、小さな欠損であっても、縫合修復を行うとヘルニア再発率が非常に高くなる。 我々の経験では、汚染された環境で縫合修復を受けた患者のヘルニア再発率はほぼ80％であり、再発しなかった患者のほとんどは非常に短いフォローアップであった。 従って、メッシュ切除後に縫合修復を受けた患者は、基本的にヘルニアの再発は避けられず、将来的には合成メッシュによる修復を行う予定であることを説明される。 多段階修復の支持者は、修復を遅らせることで感染の除去や合成メッシュの設置が可能になると主張するかもしれないが、最近のデータでは、決定的な第2段階のヘルニア修復がしばしば行われないことが示唆されている。 78件のメッシュ瘻孔修復のシリーズでは、わずか21%が縫合修復のみで再発ヘルニアの修復を受けた。 患者は再手術をするよりもヘルニアと共存することを望む。 したがって、メッシュ切除時に非合成材料でヘルニア修復を行うことが、耐久性のあるAWRを実現し、結果として患者と医療システムにとって最適な価値をもたらす可能性がある。
合成メッシュによる一段階修復は、メッシュの種類にかかわらず再感染のリスクが非常に高く、一般的に不適切と考えられている。 逆に、非永久的なメッシュを使用した一段階修復はより一般的である。 一段階修復では、生物学的または生体合成メッシュが、細菌除去を促進する迅速な新生血管形成をサポートすると考えられているため、感染のリスクが低いことから使用されている。 一段階修復の批判者は、永久メッシュと比較して費用が高く、ヘルニアが再発しやすいことを挙げている。 特にVentral Hernia Working Groupは、感染巣に永久メッシュを使用しないよう勧告している。 豚真皮細胞マトリックスによるヘルニア修復を受けた136人の単一施設のデータを見ると、再発率は9.5％でした。 さらに、バイオロジカルメッシュの再発率が高いのは、筋膜の近似性が得られない場合にブリッジ修復として頻繁に使用されることが一因であると思われる。 Garveyらの解析でbridged repairを除外した場合、ヘルニアの再発は3年追跡で6.4%、5年追跡で8.3%であった。 この効果は生物学的メッシュに限ったことではないかもしれない。 傍大腿ヘルニアを除外した場合、Rosenらは生体合成メッシュ（Gore Bio-A Tissue Reinforcement; 米国アリゾナ州フラッグスタッフ）を用いた24ヶ月の追跡調査で、ヘルニアの再発は14%と推定した。
手術手技や材料の進歩にもかかわらず、メッシュ感染はヘルニア修復後の最も難しい術後合併症の1つであり続けている。 ガイドラインやメッシュの長期追跡調査を行う強固なデータベースがないため、感染症の管理は依然として複雑で、通常は外科医の逸話的な経験に導かれている。 VHRは依然として世界で最も多く行われている手術の一つであるが、メッシュ感染症はほぼすべての一般外科医がそのキャリアの中で時折遭遇するものである。 最良の戦略は予防であり、術前の特定と修正可能な危険因子の最適化、特にタバコの禁煙、糖尿病管理、そして選択的ヘルニア修復前の減量が重要である。 低侵襲性技術を考慮し、また穿通部を温存した皮膚や皮下組織の動員、切開創の管理といった一般原則を守ることで、手術部位合併症、ひいてはメッシュ感染のリスクを減少させることができます。 メッシュ感染症が存在する場合、適切な抗生物質と経皮的または開放的な液溜りのドレナージによる内科的管理または外科的救済を最初に試みることができる。 保存的管理が失敗し、患者が手術に適している場合、メッシュとあらゆる異物の完全切除が目標とされるべきであるが、全体的な患者の安全が第一である。 非合成メッシュによる腹壁の補強と創傷閉鎖の遅延を考慮する必要がある。 メッシュ感染症患者の管理は複雑であり、ヘルニア患者を大量に紹介している医師や感染症専門医、放射線科医、形成外科医などに相談することが有益である。 患者の長期的なフォローアップにより，これらの介入の価値が明らかになり，管理に関する今後のガイドラインの作成が促進されるであろう。
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