テキサス州医療保険市場：州の取引所の歴史とニュース

テキサス州はまた、個人強制のペナルティが廃止された今、ACAの合法性に異議を唱える18州の訴訟の先頭に立っています。 この訴訟の口頭弁論は、2020年秋に始まる任期中に最高裁で行われる予定だ。

しかし、テキサス州は、国内でも最も高い交換登録者数を誇っており、2020年の保険の一般登録期間中にテキサス交換を通じて民間プランに登録した人は111万6293人であった。 同州は人口が非常に多く、その多くがACA以前に無保険であった。 フロリダ州とカリフォルニア州の2州だけが、テキサス州よりも取引所への登録者数（メディケイドを除く）が多い。 そしてテキサスは、HealthCare.govの州の中で、2019年から2020年にかけて加入者が増加したわずかな州の一つである。

2018年に料金が急上昇し、保険会社は費用負担軽減（CSR）の費用をシルバープラン料金に加算し始め、2018年には特に多額の保険料補助（シルバープランの費用に基づいて行われる）が発生した。 しかし、2019年については、平均料金の上昇は2％強と、かなり小幅なものとなった。 そして2020年については、平均料率がわずかに減少した。 CSRのコストは依然としてシルバープランの料金に加算されているため、テキサス州では補助金が不均衡に大きい。

米国国勢調査局のデータによると、テキサス州の2013年の無保険率は22.1％と全米で最も高かった。 そして、2018年の同州の無保険率は17.7％で、依然として全米で最も高かったが、ACAが導入されて以来、相当数のテキサス州民が医療保険を獲得していたのである。 しかし、テキサス州がACAの下でメディケイドを拡大するための連邦資金を受け入れた場合、保険を得る人の数ははるかに多くなります。

2021年時点では、以下の保険会社から交換プランが提供されるが、プランの提供状況は地域によって異なる。

• Celtic/Ambetter（Superior Health PlanのAmbetter）
• Blue Cross Blue Shield of Texas
• CHRISTUS
• Friday Health Plan
• Molina
• Oscar
• Sendero
• SHA/FirstCare
• Community Health Choice
• Scott & White Health Plan

テキサス上院で29対2、下院で全会一致で可決したこの法律は、強固なものです。 しかし、それはテキサス州民の16パーセント、つまり州が規制する民間プランを持っている人にしか適用されない（ほとんどの超大企業が利用する自己保険プランは州が規制していない）。 これは、ネットワーク外のプロバイダーが、患者の通常の費用負担責任（すなわち、自己負担金、控除額、共同負担金）を超える金額を患者に請求することを禁止し、代わりに、プロバイダーと患者の保険が、州の規制によって監督される調停または仲裁に入って支払い合意に至ることを要求し、患者が金銭的紛争の渦中にはまることはありません

テキサス保険局は調停および仲裁プロセスに関する規則の開発を任務としています； そのプロセスの最新状況はここで入手できます。 同局は2019年11月、仲裁案件で使用するベンチマーク・データベースとしてFAIR Healthを選定したと発表した。

SB1264の施行に向けた規則策定のプロセスは複雑で、12月初旬の時点でも詳細は宙に浮いている状態であった。 テキサス州医療委員会が、すべてのネットワーク外のプロバイダーが患者に同意書を渡すことを提案したときに、論争が起こった（法律は、患者が故意にネットワーク外のプロバイダーを利用したい場合にのみ、これらのフォームを使用することを意図している）。 消費者擁護団体は、この委員会の提案は本質的に、患者が混乱した書類作成に対処しなければならず、差額請求の保護にサインする可能性があることを懸念していた。

テキサス州はまた、2019年にSB1037を制定し、不意の残高請求が回収に送られたとき、その人の信用報告書に表示されないことを保証しました。 その人が治療時に健康保険に加入していて、請求書がネットワーク外の救急医療やネットワーク内の施設で患者を治療したネットワーク外のプロバイダーに対するものである限り、未払い請求はその人の信用情報に影響しません。

SB1742 は、同じく2019年に成立し、医療計画のプロバイダー名簿に、ネットワーク内の施設で診療する専門医もネットワーク内かどうかを明確にするよう要求しています。 さらに、この法律では、事前承認要件の対象となるサービスのリストを容易に入手できるようにすること、保険会社の事前承認要件と拒否の総量に関する情報など、事前承認に関連する新しい規則を課している

2019年：加入者数は3年連続で減少し、2019年プランの一般登録期間中にテキサス州の交換所を通じて個人向けプランに申し込んだ人は107万7240人となった。 トランプ政権は、HealthCare.govのマーケティングと登録支援のための資金を再び削減し、さらに（一部の健康な個人がACAに準拠した保険の代わりに利用する）長期の短期医療プランへのアクセスを拡大する規制を確定していたのである。 さらに、2017年末に成立した共和党の税制改正案では、2019年初頭からACAの個人強制ペナルティが廃止された。 これらの要因がすべて重なり、2019年の平均料率引き上げがごくわずかであるにもかかわらず、加入者数は前年よりわずかに減少したと思われる
2018年。 2018年の加入者数は再び-約8％-減少し、1,126,838人が2018年の保険加入のためのオープンエンロールメント中にテキサスの交換所を通じて保険を取得しました。 登録者数の減少は、HealthCare.govを利用する州全体の全国的な傾向と同様であり、2018年の平均登録者数は5％減少した。 トランプ政権はHealthCare.govのマーケティングと加入支援のための資金を削減し、個人市場の保険料は再び大幅に上昇した

2017年。 2017年に登録者数が減少し始め、オープンエンロールメント期間中に1,227,290人がテキサスの交換所でプランを購入した。 トランプ政権がオープンエンロールメントの最終日にHealthCare.govのマーケティングキャンペーンを中止したことがエンロールメントの減少に一役買ったと思われ、ACAの将来に対する不確実性とかなり大幅な料金上昇（補助金対象者は補助金で相殺、プランに全額を支払わなければならない人はそうではない）が組み合わされた。

2016: HealthCare.govを利用するほとんどの州でそうであったように、テキサス州でも2016年に加入のピークを迎え、オープンエンロールメントでは1,306,208人が2016年の民間プランに登録した。 テキサス病院協会は、交換所を通じて医療保険に加入してもらうために大規模なマーケティングキャンペーンを行い、その努力が報われたようです。 ヘルスケア」を利用した全38州全体ではgov、2016年のオープンエンロールメント期間の最終週に、登録者数が最も急増した10地域のうち8地域がテキサス州でした。 コーパスクリスティ、ハーリンゲン、ラレード、エルパソ、オデッサ・ミッドランド、サンアントニオ、アビレン・スイートウォーター、ラボック

2015 年: 2015年の保険加入期間中に、1,205,174人がテキサスの交換所を通じて民間プランに登録した。

2014: 2014年の保険のためのオープンエンロールメントは、6ヶ月間（2013年10月から2014年3月まで）、さらに最後に延長して4月まで続いた。 テキサス州の交換所への登録は、2014年4月19日までに733,757人に達した。 3月1日の時点で、テキサス交換所への民間プランの登録は、わずか295,000に留まっていた。 3月と4月前半の延長期間中の増加は、国内のどの州よりも大きかった。

交換所で提供されるプランはすべてEPOまたはHMOである。 2020年には以下の平均的な料金改定が実施された：

• Celtic/Ambetter: 2.25％増
• Blue Cross Blue Shield of Texas：2％減（2019年も料金減）
• CHRISTUS：4.2％ 減
• Molina：4.45％ 減
• Oscar：0.14％ 増加となりました。 オスカーはテキサス州で、2年連続でカバーエリアを拡大した。 サンアントニオ、オースティン、ダラス/フォートワース、エルパソ、ヒューストンで2020年に向けてプランが利用できる。
• Sendero: 3.2 %減
• SHA/FirstCare: 14 %増
• Community Health Choice: 1.6 %減

2社の追加保険会社 (Insurance Company of Scott & White, Scott and White Health plan) のみExchange外でプラン提供をしている。 彼らの平均料金上昇はそれぞれ8.3%の減少と1.3%の増加である。

ACA Signupsでは、Charles Gabaが2020年の加重平均料金減少を計算し、交換所外でのみプランを提供している保険会社を含めている。

参考までに、テキサスの交換所で料金が過去にどう変化したかを見てみよう。

2015 年。 2014年に12のキャリアがテキサスの取引所で合計95の異なるヘルスプランを提供しました。 これが2015年には15社に増え、コモンウェルス・ファンドの分析では、2015年のテキサス交換所における平均料金上昇は5％であった。 シルバープランの場合は、わずか2％であった。 テキサス州の都市部では、料金の上昇率が低い傾向にあった

2016: テキサス州の個人市場における平均保険料は、保険会社によってかなりのばらつきがあるものの、2016年には15.8％上昇した。 5つの保険会社で料率が低下し、残りの保険会社では5％から34％上昇した。 州全体では、2016年の平均ベンチマークプランは5.1％割高であり、補助金は高くなったが、小幅なものにとどまった

2017: 2017年、テキサス州の個人市場の平均保険料は約34％上昇した。 保険料補助金は保険料に歩調を合わせて増えていくが、各地域のベンチマークプラン（2番目に低価格のシルバープラン）の費用を基準にしている。 HHSの報告によると、27歳の加入者の場合、テキサスの取引所における2番目に低価格なシルバープランの平均は、2017年には2016年に比べて18％高くなった（これは、2番目に低価格なシルバープランの2017年全米平均の22％の上昇よりも少し低い）。 そのため、テキサス州では2017年に補助金が増加したが、一部の加入者が経験した保険料の上昇よりも増加幅が小さく、正味の保険料が高くなった可能性がある

2018: ほとんどの場合、テキサスの保険会社は2017年の春から初夏にかけて、コストシェアリング・リダクション（CSR）の連邦資金が2018年も継続することを前提とした料率を提出した。 しかし、2017年10月にトランプ政権によってCSRの資金提供が正式に廃止された時点で、テキサスの保険会社はすべて、CSRの資金提供が継続されないことを前提とした料金を提出していた。 テキサス州は保険会社に追加費用の保険料への上乗せ方法を指示していなかったため、保険会社は全プランの保険料に上乗せするか、すべてのシルバープランの料金に上乗せするか、エクスチェンジのシルバープランの料金にのみ上乗せするかを選択することになった。 テキサスの保険会社では、CSRのコストはシルバープランにのみ追加されることが明確になっており、少なくとも1社（CHRISTUS）は、CSRのコストがオンエクスチェンジのシルバープランにのみ追加されるように、料金体系の追加修正を申請していた。 Senderoの料金申請では、交換プランに加えて、オフエクスチェンジ専用のシルバープランを販売することが示されていた（オフエクスチェンジ専用プランはCSRのコストを料金に含める必要はない）

2018年に承認された料金引き上げが厳密にどの程度のものなのかという点については、若干の不確かさがあった。 しかし、テキサスの交換所における平均保険料（補助金適用前）は2017年に404ドル/月であり、2018年には543ドル/月と、急激に伸びた。

2019: ACA Signupsで、チャールズ・ガバは、交換所以外でプランのみを提供している少数の保険会社を含め、2019年の平均料金上昇を2.25％と計算した。 2018年の場合と同様に、テキサス州保険局は2019年の保険料にコストシェアリング・リダクション（CSR）のコストを加算する方法について保険会社に指示を出さなかった。 その代わり、CSRの方法は各保険会社の裁量に任された。 CSRのコストをシルバープランの保険料にのみ（多くの場合、オンエクスチェンジのシルバープランの保険料にのみ）追加することが全米で最も人気のあるアプローチだが、保険会社はCSRのコストをすべてのプランに追加する選択肢もあった。

2014年からテキサス市場のキャリア参加

テキサス州の交換所は2015年には15社がプランを提供しており、2014年の12社を上回った。 ミシガン州とオハイオ州だけがより多くのキャリアを取引所に持ち、それぞれ16社だった。

しかし、2017年までにテキサスの取引所でプランを提供していた保険会社はわずか10社で、そのほとんどは州の254郡のうちのごく一部でしかカバレッジを提供しなかった。 大半の郡では、プランを提供しているキャリアは1社、2社、または3社だった。 そして、2017年までに取引所で利用できるPPOプランはなく、保険会社はコスト削減策として、より経済的なHMOやEPOへの切り替えを選択した。

Several insurers exited at the end of 2016

UnitedHealthcare は2016年にテキサス州の個人市場（オンエクスチェンジとオフエクスチェンジの両方）から撤退したが、これは2016年にUnitedがエクスチェンジプランを提供したほとんどの州でそうだった。

Kaiser Family Foundationの分析では、2016年にテキサス州の254郡のうちの30でプランを提供しただけだった。 しかし、それらは最も多くの登録者を持つ郡であった：テキサスの交換登録者の80％が2016年にUnitedHealthcareを選択肢として持っていた。 しかし、ユナイテッドのプラン（オールセイバーズとユナイテッドヘルスケア生命保険会社を含む）の登録者総数は、交換所内と交換所外の会員を含めて15万7000人以下だった

2016年8月、エトナは交換所プランを提供していた15州のうち11州で交換所を終了すると発表した。 テキサスは、エトナの交換加入者が2017年の新しい保険を確保しなければならない州の一つであった。

Scott & White Health Planも8月に、2016年末にテキサス州の交換から撤退すると発表している。 彼らは2017年も61の郡で交換所以外のブロンズプランを提供し続けたが、シルバーとゴールドプランをすべて廃止した。 Scott & Whiteは以前、58郡でテキサスの取引所でのプランを提供していた。 子会社のインシュアランス・カンパニー・オブ・スコット&ホワイトも、2017年は交換所外でのみプランを提供することを料金申請で示した。

Cignaのプランも2017年はテキサス州では取引所外でのみ利用可能だった。 CignaのHMOについては、当初2017年の平均料率引き上げ案を約23％として提出していたが、その後、新たに48.9％の平均料率引き上げ案を提出し、連邦政府は “不合理ではない “と判断している。 EPOの場合、平均料金引き上げ率は約35％だった。 これらの料金はすべてオフエクスチェンジプランにのみ適用されるため、保険料を相殺するための補助金は利用できなかった。

Allegian Health Planは2017年のオープンエンロールメントが始まると同時にエクスチェンジからの撤退を発表した。 彼らはテキサス州の254の郡のうち、わずか7つの郡で交換の外でHMOプランを提供し続けた。

Oscar 2017年にカバーエリアを縮小したが、2018年に拡大し、2019年に再び拡大した。

Oscar 2017年にテキサスの交換に残ったが、サンアントニオの1郡（Bexar）だけであった。 ダラス地区での交換プランの提供をやめた。 彼らは2017年にテキサス州の合計4つの郡でプランを提供したが、そのうちの3つ（Bexarを除くすべて）では、プランは交換外でしか利用できなかった。

しかしオスカーは2018年にサンアントニオ地域の追加2郡（彼らの計画提出書によるとComalとGuadalupe）に拡張した。 彼らはまた、オンエクスチェンジとオフエクスチェンジの両方のプランで、オースティン地域に拡大しました。 オスカーは2018年、ダラス地域でオフエクスチェンジの保険を提供し続けた。 そして2019年には再び拡大し、ダラス/フォートワースとエルパソ地域でオンエクスチェンジプランが利用可能になった。

Humana and Prominenceは2017年末に撤退、市場面積が小さいため影響は最小限

2016年末に相次いだ保険会社の撤退に続いて、2017年末にも2つの撤退が行われた。 ヒューマナは2017年末に個人市場（オンエクスチェンジとオフエクスチェンジ）から撤退し、プロミネンスも同様だった。

ただしヒューマナは2017年にテキサス州の254郡のうち10郡でプランを提供しただけだったので、彼らの撤退は州の大部分に影響を与えなかった。 2017年にHumanaのプランが利用できた郡は、オンエクスチェンジ、オフエクスチェンジを問わず、コーパスクリスティ、サンアントニオ、ワコ地域に集中していた。 これらの各郡には、交換プランを提供する他の保険会社が2社あった（ChristusとBlue Cross Blue Shield of Texas）。

Prominence は2017年にテキサスの11郡でプランを提供していたので、Humanaの場合と同様に、彼らの撤退は州の大部分に影響を与えなかった。 Prominenceが交換プランを提供していた郡のほとんどは人口がかなり少なかったが、マッカレンとアマリロではProminenceプランが利用できた

Senderoは交換所に残った

2018年9月に、セントラルヘルス管理委員会（Sendero/IdealCareを監督）はSenderoへの資金提供にキャップをかけ、Senderoプランを2018年末に提供停止にすると議決した。 資金上限の条件により、2019年はSendero/IdealCareのブロンズプランのみが提供されることになったのです。

しかし、10日後、セントラルヘルス経営委員会はその決定を覆し、少なくとももう1年間Senderoを存続させるために2600万ドルを割り当てることを議決した。 セントラル・ヘルスは、メディカル・アクセス・プログラムの会員や慢性的な健康状態にある患者の一部がSenderoプランに移行することを計画し、会員がそれを選択した場合、セントラル・ヘルスは適格会員に保険料補助を提供した

Central Healthによると、223人の会員がSenderoへの移行を選択した。 センデロに移行することで、会員はトラヴィス郡のより広範なプロバイダー・ネットワークにアクセスでき、センデロもACAのリスク調整プログラムの仕組みの結果として利益を得ることができる。 2018年、Senderoはリスク調整プログラムに4700万ドル（約47億円）を負担していました。 健康な加入者を抱える保険会社は、結局リスク調整プログラムに支払わなければならないが、健康でない加入者を抱える保険会社はリスク調整資金を受け取ることができる。 センデロは、より健康な加入者を増やすことで、将来的にリスク調整資金の純受取人になることを望んでいた。 そして、2020年に向けてプログラムが拡大された。

センデロの将来はまだ不透明だが、当面はトラヴィスのサービスエリアであるオースティン地域の8つの郡でセンデロのプランが引き続き利用可能である。 セントラルヘルスが先の資金調達の上限を覆すことを議決しなければ、ブロンズプラン1本で利用可能だったのに対し、2019年にはブロンズ、シルバー、ゴールドプランがセンデロから利用可能となった。 そして2020年については、Senderoの料金申請情報によると、プラチナレベルのプランも用意されている。 Senderoはまた、新たに「レプリカブロンズ、ブロンズHSA、ブロンズHDプランを狭いネットワークで提供している」2019年にSenderoの保険に登録した人は約1万4千人。 まだ8つの保険会社が取引所にいる

2020年については、2019年にテキサスの取引所でプランを提供した8つの保険会社が、いくつかのカバーエリアの拡張をしながら継続している

2021年。 FridayとScott & White Health Planを含む10社の保険会社

2021年については、テキサス州の取引所にFriday Health Planが参加し、Scott & White Health Planはこれまで2016年末に脱退していたが、再び取引所に参加する予定である。 これにより、参加保険会社は合計10社となる。 Molinaは、現在Blue Cross Blue Shield of Texasおよび/またはAmbetterからしかプランを利用できない5つの郡にカバーエリアを拡大する。

A self-employed married couple can still purchase small group coverage in Texas

Affordable Care Actの結果、連邦法は自営業の夫婦が小グループ医療保険を購入できるのは、少なくとも1人の追加従業員がいる場合のみとなった。 たとえ配偶者が二人とも自分のビジネスで働いていても、連邦法では二人の別々の従業員とはみなされません（したがって、少なくとも二人の従業員を必要とするグループ医療保険に加入する資格があります）。 しかし、テキサス州の法律は異なっており、この場合、テキサス州の法律が優先されます。 テキサス州では、小グループの保険会社は、たとえ結婚している従業員が2人しかいないグループであっても、2人以上の従業員のグループに保険を発行しなければならない。

Exchange enrollees identified on ID cards

2015年5月末、テキサス州上院は下院法案1514を可決、アボット知事が翌月署名して法律とした。 この法律は2015年9月に発効し、保険会社は、プランが取引所を通じて購入された場合、契約IDカードに「QHP」（適格医療プラン）と表示することを義務付けた

下院法案の初期バージョンでは、取引所で購入した契約IDカードに2種類の表記をすることが求められていた。 補助金なしで購入したプランには「QHP」、補助金付きで購入したプランには「QHP-S」（テキサス州の交換加入者の86％は補助金を受けている）。 しかし、最終的に署名されたバージョンでは、「S」が削除され、単に「QHP」の指定ですべての交換加入者を識別するよう求めている。

HB 1514 を支持したのは、多くのプロバイダー組織が、保険料を滞納した補助金付き交換加入者には 90 日の猶予期間があるのに対し、交換外購入プランおよび非補助金の交換プランには 30 日の猶予期間があるためであった。 この間、保険会社は最初の30日分の請求を支払わなければならないが、（患者が滞納した保険料を支払わないと仮定して）次の60日分の請求を遡って拒否することができ、その間に支払われた金額の払い戻しをプロバイダーに要求できる。

法案の支持者は、QHPという名称は単に患者に最新の保険料を支払うよう注意を促す必要性をプロバイダーに知らせるためのものだと主張している。 しかし、QHPのラベルは、患者が補助金を受け取っている可能性があり、保険料を滞納しないための90日の猶予期間があることをプロバイダーに知らせるものである。 そうすると、そのような患者を診ないという選択をするプロバイダーが出てくるのは無理からぬことである。

Grandmothered plans may renew

2013年11月、連邦政府は、2014年以前のノングランファザー・ヘルスプラン（「グランドモザー」プランと呼ばれる）を州が再び更新して2014年も効力を維持できるようにすることを発表した。 2014年3月には、これらの経過措置の再延長を発表し、各州が2016年9月まで更新を継続させることを許可した。 大多数の州はこの提案を受け入れているが、2014年、テキサス州の規制当局は、この問題に関して何の指針も出さなかっただけである（各州の保険当局者へのインタビューでは、この点ではテキサス州だけが、他のすべての州がグランドモタードプランの更新に賛成または反対の立場をとっていた）

テキサス州がグランドモタードプラン更新に関する指針を出さなかったため、規制当局は当初、テキサス州で2014年にグランドモタードプランを更新させない、と言っていた。 しかし、最終的にはこれを覆し、保険局は、キャリアが連邦政府のガイドラインに従ってグランドモタードプランを更新することに異存はない、とだけ言及した。 その後、HHSは移行プランの追加延長（州の裁量で）を行い、2021年10月までの更新を認め、2021年12月末まで効力を持つようにした。

Exchange history and legislation

Rick Perry前テキサス州知事は2012年7月、保健省&福祉局（HHS）に、テキサス州が州営の健康保険取引所を実施しないことを正式に通知した。 その通知文の中で、長年 Affordable Care Act に反対してきたペリーは、ACA の条項を「私たちの州の主権への大胆な侵入」と呼びました。

テキサス州選出の下院議員でダラスの民主党議員 Eric Johnson は、州営の取引所を設立し、メディケイドを拡大する法案を 2013 年の初めに提出しましたが、両方とも成功しませんでした。 テキサス州ではHHSが取引所を運営し、州はメディケイドを拡大していない。

テキサス州ハイリスクプール（ACA以前の既往症者向け医療制度）は、当初2013年末に運営停止予定だったが、2014年の最初の3カ月間は運営を継続した。 これは、HealthCare.govが最初の一般登録期間にいくつかの重大な不具合を起こし、登録活動を阻害したためである。

2014年1月、テキサス州でナビゲーターになることをより困難にするペリー政権の取り組みは、ペリーが単にテキサス交換所の登録を阻害しようとしているとして、ACAの支持者と民主党議員からの批判を浴びた。

カイザー・ヘルス・ニュースの記事によると、ブルークロス・ブルー・シールド・オブ・テキサスは、連邦健康保険市場の初期に州の消費者を教育する上で大きな役割を果たした。 ブルース・プランは、消費者に到達するために、ウェブサイトの作成、テキスト・キャンペーンの開始、教会、地域診療所、非営利団体、その他の地域組織の関与など、多くの戦略を駆使しました。gov
800-318-2596

Be Covered Texas

Federal Health Care Reform Resource Page
From Texas Department of Insurance

Texas Health Options

State Exchange Profile.を参照してください。 テキサス州
ヘンリー・J・カイザー・ファミリー財団による、州の医療保険取引所設立に向けたテキサス州の進捗状況の概要

Louise Norrisは、2006年から医療保険と医療改革について執筆している個人医療保険ブローカーです。 彼女はhealthinsurance.orgのために、Affordable Care Actに関する数多くの意見と教育的な記事を書いています。 彼女の州医療取引所に関する最新情報は、医療改革を扱うメディアや他の医療保険の専門家によって定期的に引用されています

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