Case
コントロールされていない糖尿病の42歳女性が3日前からの発熱、悪寒、排尿困難、脇腹痛で救急外来を受診した。 診察では発熱と頻脈が認められる。 検査結果は白血球増加、尿検査は感染症に一致する。 CTスキャンでは合併症のない急性腎盂腎炎を示す。 入院し、セフトリアキソン2g/24時間投与を開始した。 入院2日目、血液培養でグラム陰性菌が検出された
概要
Dr. Jacob Imber
グラム陰性（GN）菌血症管理は依然として入院患者の医師にとって難しい臨床状況である。 高価値のケアと入院期間の短縮を推進する中で、最近の文献は現在の診療を見直し、ケアを標準化する試みに焦点を当てている。 しかし、診療の指針となるような包括的なガイドラインは存在せず、臨床医はこれまでの経験や専門家の意見に基づいて決断を迫られている。 GN菌血症の入院患者を治療する際には、3つの重要な臨床的疑問が存在する。 血液培養を繰り返すべきか？ 血液培養を繰り返すべきか？経口抗生物質への移行はいつが適切か？
データの概要
血液培養の繰り返しを検討する場合、現在の文献ではすべてのGN菌血症に対する実施をサポートしていないことを理解することが重要である。
Canzoneri らはGN菌血症を回顧的に調査し、1つの陽性結果を得るために17回の血液培養を繰り返す必要があり、すべてのケースで必要ではないことを示唆した(1)。 さらに、血液培養を繰り返すと、入院費、入院期間、患者の不便さが増す2
しかし、Mushtaqらは、血液培養を繰り返すことで、血管内感染患者の治療への反応を確認するための貴重な情報を得られると指摘している。 さらに、心内膜炎や中心静脈感染、多剤耐性GN菌の懸念、敗血症や患者の減退の継続的な証拠といったシナリオが疑われる場合にも、血液培養の繰り返しは妥当であると述べている3。 4 研究では、移行は患者の状態、感染症のタイプ、培養由来の感度を目安にすることが示唆されている5。 さらに、抗生物質のバイオアベイラビリティ（表1参照）は重要な考慮事項であり、最近の経口抗生物質の失敗率の検討では、バイオアベイラビリティの低い抗生物質は失敗のリスクが高い（2％対16％）ことが示されました6
Kutobらはその研究の中で、高いバイオアベイラビリティの抗生物質を選択するだけではなく、血液中の抗生物質の高濃度をサポートする抗生物質量を選択する重要性に着目しました6。 例えば、彼らはシプロフロキサシンを中程度のバイオアベイラビリティの薬としているが、濃度依存の殺傷力と用量依存のバイオアベイラビリティから、750mg/日または500mg/8時間の使用を推奨するところ、調査したほとんどのケースでは500mg/日を使用していたことに注目している。 文献によると、感染源が分離されるGN菌の種類に大きな役割を果たすことが示唆されている。8
66人の患者を対象とした最近の研究では、胆管炎の設定における菌血症を調べ、患者が安定した後、抗生物質の静注から経口への切り替えが非劣性であることを明らかにしたが、無作為プロスペクティブテストは行われていない。 注目すべきは、患者がフルオロキノロン感受性の感染症であることが判明した後に経口剤に移行したことで、著者らは経口剤への移行時に生物学的利用能の高い薬剤を使用することができました。複数の研究により、偽モン病感染症など特定の感染症に必要な特有のケアが強調されており、ほとんどの専門家はより保守的なアプローチが必要であると認めています5,6。
フルオロキノロン系抗菌薬は、歴史的なin vivoでの経験や、バイオアベイラビリティと用量依存的な殺菌に関するin vitroでの知見から、GN菌血症に対する治療の基礎となっていますが、抗生物質関連の有害事象による入院率が最も高いクラスでもあります8。 最近行われたβ-ラクタム系とフルオロキノロン系を比較した非劣性試験では、β-ラクタム系が非劣性を示したが、この試験はβ-ラクタム系使用患者の数が限られているという欠点がある8。 GN菌血症に対する理想的な経口抗生物質について推奨する前に、さらなる調査が必要であることは明らかである。 Sarah Burns
経口投与への移行は、以下の基準で考えると妥当である。 患者が抗生物質の静脈投与で改善し、ソースコントロールが達成されていること、培養データから経口選択抗生物質に対する感受性が証明されており、シュードモナスなどの高リスクの細菌には特に注意が必要であること、患者が経口抗生物質を服用できること、経口選択抗生物質はできるだけ高い生体内利用率を持ち、その最高の殺傷力と生体内利用率濃度に達するように適切な用量で投与されていること、などの条件を満たせば、経口への移行は妥当である。7
経口抗生物質への移行の妥当性を評価した後、最終的に決定するのは抗生物質治療の期間である。 現在の米国感染症学会のガイドラインは専門家の意見に基づいており、7～14日間の治療を推奨している。
Chotiprasitsakulらは、傾向一致させた385組において、腸内細菌科菌血症の治療を8日間と15日間では死亡率や病的状態に差がないことを実証している10。 2011年に行われた混合メタアナリシスでは、24の無作為化対照試験を評価し、より短い期間（5～7日）はより長い期間（7～21日）と同様の結果を示した11。最近、Yahavらは合併症のないGN菌血症に対して7日と14日のレジメンを比較する無作為化対照試験を行い、患者が5日目に臨床的に安定し感染源コントロールができていれば7日のコースが非劣性を示した12
すべての研究で期間の短縮は害がないことが分かっているわけではないのに注意が必要である。 Nelsonらはレトロスペクティブなコホート分析を行い，抗生物質の投与期間が短い場合（7～10日）は長い場合（10日以上）と比較して死亡率や感染症の再発が増加することを明らかにした13。これらの逆の結果は，抗生物質の最適投与期間に関するさらなる研究の必要性とともに，投与期間を選択する際の医療者の裁量権の必要性を強調している7222>
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