編集部からの紹介です。
スチュアート・フロスト博士が、しばしば治療されない状態に対する革新的な治療法を説明します
ガミースマイルの患者は、常に矯正医に大きなジレンマを与えてきました。 長年、ガミースマイルの患者が相談のために私の診療所に現れると、私は胃がキリキリ痛むのを感じていました。 患者さんにそのことを伝えるか、歯並びの悪さを無視して歯を並べるだけの治療計画を提示するか、私の選択肢はそれだけだったのです。 相談に来られるガミースマイルの患者さんの大半は、ガミースマイルを主訴に挙げないため、どうにかできることがあることを知らない方がほとんどでした。 この10年間、ガミースマイルの矯正は研究不足で、革新性に欠けていました。
多くの場合、これらの患者は、歯を並べ、美しいストレートスマイルを作り、ガミーネスを残し、患者が本当に笑い、1エーカーの歯肉を見せたときに最高の気分になるように治療されています。 数ミリの歯茎が見えるだけで、どんなに美しく治療された矯正歯科の症例でも、気が散ってしまいます。 ここにジレンマがあります。治療するか、無視するかです！
矯正歯科医にとって、患者の人生にどのようにプラスの影響を与えられるかを知っているからこそ、侵襲的な治療計画を提供しますが、患者が治療を拒否する危険を冒すのでしょうか。 それとも、部屋の中の象に対処することなく、できる限りのことをして、日常的なケアで落ち着くのでしょうか？
これらの症例の治療は常に非常に難しく、治療しようとしても、歯茎を目立たせないために笑顔を損なわずに望ましい仕上げを達成する方法については、治療の道が不明瞭であると思われます。 歴史的に、ガミースマイル症例に対する唯一の効果的な選択肢は、顎の手術、特にLeFort手術によって衝撃を与えるために上顎から楔を取ることで、余分な歯茎の露出をなくすことでした。 このような治療法を提案された場合、ほとんどの患者さんは「手術」という言葉を聞いただけで断念してしまいます。 これは、外科手術に伴う高いリスク、高いコスト、またはこれらの目的の組み合わせによるものです。 つまり、患者さんの立場からすると、ガミースマイルの矯正は絶望的と感じるわけです。
また、他の非矯正治療法として、神経調節剤BOTOX®による口唇挙筋、上唇挙筋、小頬骨筋の一部の麻痺、歯肉形成術による歯冠長延長が試みられていることにも留意する必要があります。 BOTOX治療は効果的で、四半期ごとにメンテナンスを続けることはコストがかかり、問題の原因を解決するものではありません。
過去10年間、中国、日本、韓国、そして私たちの裏庭（John Pobanz博士とJohn Graham博士）で、TADを使用して上顎にインパクトを与え、ほとんど侵襲なくガミースマイルを修正した美しい治療のガミースマイル症例を示すパイオニアたちがいました。
この巨大なガミースマイル患者のプールの深い部分に飛び込むと、彼らは私が扱うケースの中で最もやりがいのあるタイプになっていることを発見しましたし、これらの患者の笑顔の変換は、これらの個人のために感情的および物理的に人生を変えるものでした。 私は診察室でいつもガミースマイルの人を見かけますが、手術しないで治せると言うと、ほとんどの人がショックを受けます。 このケーススタディでは、私がガミースマイルプロトコルで治療した患者について説明し、これらの治療が正しいシンプルなプロトコルでどれほど素晴らしいものになるかを実証します。 笑顔の時に歯茎の多くを表示するほとんどの人は、通常、それらを隠すことが非常に良いです。 初診では、ポーズをとったり隠したりした笑顔ではなく、患者さん本人に本物の笑顔で笑ってもらうことが重要です。 さらに、記録や写真を取得する際には、歯肉の表示を正確に表現した本物の笑顔を得ることが重要です。
歯肉の表示を評価するために患者に本物の笑顔を共有してもらうことに加えて、上唇の長さと安静時の切歯の表示量を評価することが重要です。
このような場合、「咬む」「噛む」「食べる」「食べる」の3つの動作のうち、「咬む」「噛む」「食べる」の動作が重要です。 安静時の正常な切歯の見え方は、ミリメートルまたは唇に対するエナメル質の見え方のパーセンテージで分類することができます。 理想的な安静時の切歯は、2-3mmまたはエナメル質の3分の1が見えていることです。 もし患者さんが安静時に中切歯の50%以上を示している場合、私はさらに調査し、笑った時に上唇がどの程度引っ込むか、笑った時の歯茎の露出度を測定します。
今回ご紹介するのは、私のトリートメントコーディネーターのブルックさん（32歳）のケースです。 2年間私のオフィスで働いた後、彼女はいくつかの叢生を修正し、美しい “Frost smile” を手に入れるために私に尋ねました。 興味深いことに、彼女はガミースマイルの矯正については何も言いませんでした。 彼女のケースを見て、私は彼女が安静時に素晴らしい顔立ちをしていること、下顎が少し非対称であること、しかし朱色がきれいに出ていることに気づきました。 横顔を見ると、上唇の突き出しは良いのですが、少し顎が下がっていて、少し後下がりになっているかもしれません。 笑顔の写真では、切歯が100%見えており、さらに4mmから6mmの歯茎の盛り上がりがあります。 (これだけ歯茎が出ていると、この症例はガミースマイルの中等度から極度の例と考えられます)。 歯茎の露出が多い場合、患者さんはポーズを取ったり、警戒して笑ったりすることが多いので、コンサルティングルームでジョークを飛ばして本物の笑顔を引き出し、実際にどの程度の歯周組織が出ているかを確認するようにしています。 この写真で目が輝いていることから、私はこの写真が彼女の本物の笑顔だと考えています。 この笑顔は、仕事を終えて子供たちに会うときに見せる笑顔だと思います。 前歯が顔の正中線上にあり、リップレストでは切歯を100％見せているのがわかると思います。 また、彼女の笑顔の写真を見ると、後歯が少し窪んでいて、前歯2本が笑顔の優位性をすべて持っていることに気がつく。 彼女はわずかにスマイルアークを持っており、これは良いことです。 犬歯が少し磨耗しており、クラスIの大臼歯と犬歯で、左上2番と3番の間に3mmほどのスペースがあることがわかります。 アーチを見ると、上のアーチは非対称で、下は軽度の叢生があるようです。 コーンビームスキャンでは、歯根の長さ、高さは正常です。 彼女は今まで矯正治療を受けたことがないので、これは彼女にとって素晴らしい経験になると思いました。
治療計画
ブルックさんの治療には、デイモンクリア2ブラケットを選択しました。 このケースのプロトコルは、侵入時にフレアしないように上2-2に低トルクブラケットを、犬歯はダンピングが激しいので標準トルクで装着することになります。 下は、3Sに高トルクで通常トルクの2-2を選びました。 ブラケットを装着する際、スマイルアークを誇張するように接着していますが、これは、イントラクションが終了すると、笑顔がかなり平坦に見えることが多いからです。 上の歯が下唇のラインに沿っているような自然な見た目を維持したいのです。 通常のケースでは、犬歯は犬歯の先端からスロットまで5mmで接着しますが、ガミースマイルの場合は6mmで接着しています。
このように、前歯と後歯が一緒に埋伏している場合、多くの矯正医は、臼歯がロールアウトしてフレアにならないように埋伏中にトランスパラルアーチを使用して臼歯を固定するでしょう。 しかし、私はこのようなケースでもメカニックをシンプルに保ち、少し違った方法でアプローチするのが好きです。 私が使用しているプロトコルは、前方に2つのTADを設置し、下顎7番の咬合面にはバイトターボを設置します。そして、1日に60回スクイーズするエクササイズを行い、側頭筋の後方線維に集中して後弓にインパクトを与え、前方を侵入させながら後弓を直立に保ちます。 私が発見したのは、ブルックのように、4ミリから6ミリの歯茎のショーがあるケースでは、完全なガミースマイルの修正を得るために約10ヶ月の侵入を要するということです
図2は、私がTADを配置する4週間前のブルックです。 ご覧のように、回転とトルクの問題を修正するために、始めのワイヤーを使って進行してきました。 この時点で、彼女は16×25のSSワイヤーアッパーとロアを装着しています。 今後、上顎の前方トルクを抑えるために、19×25のワイヤーに変更する予定です。
図3は、TADを装着した日のブルックです。 見てわかるように、2番の遠位と3番の近位に配置しました。 注意点としては、あまり強い力をかけないことが非常に重要です。 そうすると上顎の切歯がフレアしてしまい、ケースのコントロールを取り戻すのがとても難しくなります。 私は、TADをワイヤーに取り付けて、侵入力を高める方法を2つ考えています。 最初の方法は、Brookeのケースに見られる方法です。 TADから5mmの150gダブルデルタクロージングスプリングを取り出し、ワイヤーに巻き付け、もう一方の端をTADに引っ掛けました。 クロージングスプリングは、一度接続すれば、侵入している間、ずっとそのままにしておけるので、とても便利です。 スプリング使用の唯一の問題は、歯周組織に炎症を起こし、時には組織の中に埋め込まれてしまうことがあることです。 もし、症例でそのようなことがあれば、私は2番目の方法であるパワーチェーンに切り替えています。 パワーチェーンは薄型で、透明なパワーチェーンは見苦しいクロージングスプリングほど目立ちませんから、とても優れています。 唯一の欠点は、弾力性がなくなるので交換しなければならないことです。
図 4 は、侵入後 3 か月のブルックを示しています。 スプリングがその魔法を働き始める機会を持っていたので、プロトコルは、下アーチが前方に来て、インパクションを満たすために上がるように三角形の前方ゴムに開始することです。 ブルックは、上顎のポストから下顎の3-4まで、両側でゴムをつけていました。
図5は、侵入の10ヶ月目のブルックを示しています。 この頃は、ガミースマイルが残っているのを写真で確認する頃です。 この時点で評価する際には、ガミースマイルのためにこのような治療を受けた患者は、治療終了時に歯肉の輪郭形成が必要であることを心に留めておいてください。 上顎に衝撃を与えると、誰でもある程度は歯肉の構造が失われます。 この時点で、ブルックのガミースマイルは、もはやガミースマイルに見えなくなっています。 私は、TADを取り出し、彼女のケースの仕上げに取り組むことにしました。
まとめ
このケースの総治療期間は、22ヶ月でした。 (ブルックはTADの考えに躊躇していたので、通常より少し遅れて侵入を開始しました。 もし、もっと早く始めていれば、もう少し早く完成させることができたのですが……」
図1と図6は、ブルックの症例のビフォーアフター比較です。 なんという素晴らしい変化でしょう。 彼女の笑顔が輝いていることに注目してください。 彼女のビフォーアフターを見ると、いくつか指摘したいことがあります。 彼女の笑顔の写真では、笑顔がどの部分にも注目されなくなったことに注目してください。 以前は、彼女の笑顔は前歯が主役でした。 前歯から後歯までの歯茎の露出が約1mmあり、若々しい笑顔には最適であることに注目してください。 女性は年齢とともに上唇が長くなる傾向がありますので、美しい審美性だけでなく、優雅な加齢のために治療したいことを忘れないでください。 彼女の笑顔がいかに幅広く、幅のあるものであるかに注目してください。 頬側廊下は美しい歯で埋め尽くされ、その結果、上顎を支える力が強くなっています。 さらに朱肉がつき、プロフィール写真から上唇の突き出しが強調されたように見えます。 上顎に衝撃を与えたので、下顎もそれに追随して前に出てきて、上がってきました。 その結果、顎の形も良くなっていることに注目してください。 これらの変化は、3D表示でも確認することができます。 4mmから5mmのインパクションと下顎の新しい角度を見ることができます。 また、後区画のアーチ幅の増加も確認できます。 これは、Brookeの人生を変えた驚くべき変化です。 このような症例は、私たちのオフィスに来院される患者さんの過剰な歯肉の問題を無視することを選択した場合、私たちが見逃している種類のものです。 私たちは今、このような症例がジレンマではなく、診療を成長させるチャンスである時代に生きているのです。 ガミースマイルを治療して、誰かの人生を変えてきてください！
Benedito Freitas先生は、「重度の上顎歯肉の露出を伴うII級1部不正咬合のミニインプラントを固定源とした矯正治療」を紹介しながら、患者さんのガミースマイルを取り上げています。 こちらでご覧ください
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