Agonizing, intolerable, miserable, excruciating, stabbed with a knife, worse than birth.
As a urologist specializing in patients of kidney stones with the treatment I have learned a new lexicon exclusive to stone formers describing bouts of renal colic.The kidney formics.I have a new lexicon as a lot.
結石症の特徴的な症状である痛みは、米国で毎年 100 万人以上の患者が救急外来を訪れる原因となっています。
PAIN FROM STONE PASSAGE
2000 年以上も前から、結石症に起因する腎疝痛に悩まされてきました。 実のところ、この間、その臨床症状がほとんど変化していないのは驚くべきことである。 紀元前400年、Hippocratesはこれを腎臓の最初の病気と呼んだ。 彼は、尿閉と痛みの関連性を理解した最初の観察者の一人で、次のように書いています：
患側の腎臓、腰、脇腹、精巣に鋭い痛みを感じ、患者は頻繁に尿を出し、次第に尿は抑えられる。 尿と一緒に砂も出てきます。砂が尿道を通るとき、激しい痛みを引き起こし、それを排出すると楽になります。
腎臓からの尿はもはや膀胱に流れず、その結果、近位（腎臓に最も近い）尿管と腎臓収集系に蓄積され伸展します。 この伸張は、腎盂、膀胱、被膜および尿管の粘膜下に位置する神経細胞ネットワーク全体において、侵害受容神経線維（傷を感知する線維）を活性化する。
図1（左）-閉塞した近位尿管結石の例（閉塞レベルより上の集合系の拡張と伸展を伴う）
これらの線維は次に、身体がニューロンの活性化の対応レベルで痛みとして解釈するT11 – L1脊髄に求心性信号を送信します。 結石が腎臓から尿管を通って膀胱に移動すると、通常、痛みも下方に移動します。 結石が尿管近位部にとどまっている場合は脇腹の上部に、膀胱への入り口である尿管膀胱接合部付近では大陰唇や精巣の下部に感じられることが多い。 閉塞のプロセスに関与する多くの神経は、隣接する臓器、例えば胃腸管の神経支配と密接に関連している。 腎疝痛の急性期にしばしば起こる吐き気や嘔吐は、これらの神経線維の交差活性化によって説明できるとされています。 特に結石が尿管膀胱接合部にある場合、排尿症状が優位となり、排尿回数、尿意切迫、排尿時の不快感のみが顕著な症状となることがある。 これらの症状は尿路感染症に類似しているため、正しい診断がつくまで抗生物質による一時的な誤治療となることがよくあります。
What Happens Later
持続的閉塞による腎盂圧の上昇によりプロスタグランジンE2が放出されるようになります。 この傷害反応の化学的メディエーターは、完璧な嵐を引き起こします。
尿管蠕動亢進（通常は尿を膀胱に押し出す尿管収縮の協調波の強度が増加）、さらには尿管攣縮も引き起こします。
動脈の拡張は、腎臓への血流を増加させ、一時的な利尿を促しますが、尿管平滑筋の過蠕動と最終的には痙攣が、結石の周りの尿管を締め付け、閉塞を悪化させることにつながります。
時間とともに、腎臓の毛細血管に血液を送り込む細動脈は拡張したままですが、患部の腎臓への血流量は低下します。 これは、濾過が行われる毛細血管から血液を送り出す遠心性細動脈が収縮し始め、腎糸球体による濾過が増加するためです。 1472>
図2-ネフロンへの血流の図。 血液は求心性細動脈から入り、糸球体でろ過され、その過程で尿が作られる。 血液は遠心性動脈管から外に出る。
多くの点で、この複雑なシステムは、多くの人が芝生に水を撒くのに使用するソーカーホースに似ています。 求心性細動脈はホースに接続された蛇口で、遠心性細動脈はホースの端にある開口部で、閉じたり開いたままにしてスプリンクラーにすることができます。
ろ過は、ホースに沿って流れる多くの小さな水の流れで、芝生の成長を維持します。 結石があると、蛇口はより開かれ、末端はより締め付けられるので、より多くの液体（水）が高圧でホースの長さに沿って濾過されます（図4-右）。 腎臓では、この濾過はネフロンに行われ、圧力を上昇させます。
図4-ソーカーホースによる腎臓の血流とろ過の類似性：クランプを締めると、ホースを通る総流量は、ホースに沿ってろ過される水の量が増加するのと同様に減少する。 左側では、システム内に圧力がほとんどなく、水（尿）はその長さに沿ってゆっくりとしみ出てくる。
痛みの三相をもっと詳しく
生理学
尿管閉塞に関する議論は、E.M.E.の業績なしには完了しない。 1472>
2つの機能的な腎臓を仮定すると、急性単腎
尿管閉塞の生理的影響は、3つの異なる相で示すことができる。
第1相では、上記の炎症カスケードの影響により、腎血流および腎盂・尿管圧が徐々に上昇する。 この段階はおよそ1時間から1時間半続く。
第2相は、遠心性細動脈血管収縮が顕著で、腎血流全体は減少するが、尿管圧は最大5時間上昇する。
フェーズ3では、患部の腎臓の血流がさらに減少し、最終的に尿管圧力が低下します。
急性片側尿管閉塞発症後の尿管圧（赤）および腎血流（青）の測定。 (提供：Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Inc.)
血流量の低下は急性発作時には害にならないが、時間が経つと害になることがある。 つまり、閉塞結石の除去は重要な問題である。 一般に結石は自然に排出されます。
症状
これらの3つの段階が、急性疝痛発作の際に経験する症状と臨床的にどのように関連しているかを推測するのは容易である。
多くの場合、痛みは波状に現れ、尿の流れが妨げられるたびに上記の経路を活性化する断続的な閉塞の徴候である可能性がある。
THE CONUNDRUM – Pain Without Obstruction
Opinions of Urologists in General
閉塞時の痛みの生理的根拠は明らかですが、結石症で最もよく遭遇する難問のひとつ、症状のある非閉塞性結石の説明がつきません。 このような結石は、通過していない遊離結石、プラークに付着した結石、または腎臓の尿細管にある実際の栓で、CTスキャンでは「結石」と表示されるが実際には組織の石灰化であることがある。
もし泌尿器科医のグループに、小さな非閉塞性結石が腎疝痛を引き起こすと思うかどうかを尋ねたら、絶対確実という意見からその概念を完全に否定する意見までさまざまでしょう。
症状を説明する生理学的な説明がないため、痛みと非閉塞性結石のある患者は、しばしば詳細な検査、二次および三次診察、痛みの専門医、さらには精神科医への紹介に回されることになります。
具体例
例えば、慢性的な脇腹の痛みについて、数時間離れたところから4番目の意見を求めて紹介された患者に最近会いました。
彼女はこの痛みを、外の救急病院を受診した際にCT
スキャンで発見された、左脇腹にある7mmの非閉塞性腎結石によるものと考えていました（図3）。 しかし、どの医師も彼女の自己診断に同意しませんでした。
図3-左下極非閉塞性結石のCT画像（赤矢印）。
ERで彼女は麻薬性鎮痛剤を投与され、泌尿器科医にフォローアップするために家に帰された。
彼女が最初にかかった泌尿器科医は、結石は目に見えるが、腎臓内のその場所は、それが彼女の痛みを引き起こす可能性がないことを意味すると彼女に告げた。
痛みの専門家は、筋骨格系の原因かもしれないと考えて理学療法を試みましたが、結局これは効果的とは言えず、彼女はさらに鎮痛剤を処方されました。 しかし、このとき彼女は、特に痛み止めの薬をもらうために治療を受けたのだと非難されました。 同じように救急病院を何軒も訪れ、さらにCTスキャンを受け、痛み止めの薬を求めているとの非難を受けました。 CTの結果はどれも同じで、7mmの非閉塞性左下極結石でした。
ある医師は、非閉塞性結石は痛みを引き起こさないし、自分もCTスキャンで結石と診断されたことがあるからわかるはずだと言って、彼女を諌めたこともあります。 手術はうまくいき、彼女は1週間ステントを装着して退院した。 術後5週間目に再び来院され、痛みが完全に取れたと報告されました。
What is Known to Date
このような患者さんには頻繁に遭遇します。 2006年、Taubらは、慢性的な脇腹痛と、明らかな集石を伴わない乳頭内の石灰化を有する20名の患者について、その治療成績を報告した。 27名の腎臓に対し，尿管鏡検査とレーザー乳頭切開術を行い，結石をすべて除去した。 1472>
この研究はその後、多施設レベルで繰り返され、10年間に同様の手術を受けた65人の患者を対象とした。 このコホートでは全体で176の処置が行われ、患者は処置後に85%の確率で痛みが軽減したと報告している。 平均反応期間は26ヶ月で、60％の患者さんが1年以上にわたって痛みのレベルを改善することができました。
最後に、この臨床シナリオは、マサチューセッツ総合病院で「小結石症候群」と呼ばれるほど、よく見られるものです。 慢性疼痛を理由に、尿管鏡で非閉塞性小結石（<4mm）を除去した患者のレトロスペクティブレビューでは、11/13人が処置後に痛みがなくなったと報告し、他の2人は部分的な反応を示したと述べています。 しかし、2,000年以上前のヒポクラテスのように、科学的な理解よりも臨床的な観察が先行していることが多い。 この点で、小さな非閉塞性結石が正当な腎疝痛を引き起こすという考えを否定するのは不公平です。
痛みのシグナル伝達と炎症の理解における生理的な進歩は、現在急速に進んでおり、そのうち、どの非閉塞性結石が本当に症状の原因なのかを、よりよく解読することができるようになるかもしれません。 しかし、それまでは、このようなシナリオは泌尿器科医にとって臨床的に複雑な問題であり続けるでしょう。 筋骨格系、肺、婦人科系、消化器系などの泌尿器系以外の病態を除外するためには、慎重な病歴聴取が重要である。 病歴のもう一つの重要な要素は、患者が以前に結石を排出したかどうか、現在の症状がその経験と類似しているかどうかである
他の説明が除外されたら、結石除去を行うことは全く合理的である。 これは痛みを改善する可能性があるだけでなく、将来的に結石が大きくなったり、後日自然に排出されたりするリスクを減らすことができるかもしれません。 このような場合、私は衝撃波結石破砕術よりも軟性尿管鏡による結石除去術を選択します。 まず、尿管鏡検査ではすべての結石を確認し除去できる可能性が高いため、術後も痛みが続く場合には特に重要です。 第二に、尿管鏡検査では腎臓の内部を高精細に観察できるため、X線やCTスキャンでは得られない結石の埋没、組織の石灰化、その他の病変などの情報を提供できる可能性があります（図4）。 AE Evan、IMCD、BDのプラグ。 Do they have a role in stone formation)。
最後に、痛みのコントロールに関して、手術前に現実的な期待を持つことが重要である。 この概念に対する我々の理解は発展途上であり、治療効果を示唆する発表文献は比較的少数の患者に限られている。 しかし、科学と歴史が示すように、関連性を完全に理解していないからといって、それが存在しないわけではありません。
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