Az alábbi EKG-t nemrég küldték el nekem. Ez egy nagyszerű eset és egy olyan helyzet, amivel mindannyian szembesülhetünk. A kérdés az, hogy ez VT vagy SVT aberranciával? A további kérdés: Mit tegyünk, ha a kezelés nem használ?
Egy 80 éves férfi jelentkezik, aki rosszul érzi magát, szívdobogással. Elmondja, hogy korábban már volt egy hasonló epizódja, és SVT-t diagnosztizáltak nála. Bár nem minden kórelőzményt közöl. A beteg GCS értéke 14, vérnyomása 118/62, szaturációja szobai levegőn 95%. EKG-ja az alábbiakban látható:
A betegnek 6, 12, majd 18 mg adenozint adtak, de nem volt hatása. Szedálták és 100/200/200J kardiovertálták, de nem oldódott meg a probléma.
Mi lenne a következő lépés?
Mások azt mondták, hogy “ébresszük fel a beteget, és nézzük meg, mi történik, amíg stabil a beteg”. Jó lehetőség.
A legtöbben azt mondták, hogy “forduljunk a kardiológushoz”. Néhányan azt mondták, hogy lignocain, néhányan pedig azt, hogy indítsunk amiodaron infúziót.
Az amiodaron infúziót valóban elkezdték. Nem sokkal ezután a beteg ritmusa kamrafibrillációvá, majd aszisztóliává romlott. Elkezdték az újraélesztést és adrenalint adtak. Volt ROSC, és a beteg visszanyerte az eszméletét.
Ez VT vagy NEM? – Az Ön válaszai
A kérdés az EKG lehetséges alternatív diagnózisaira vonatkozott. Nem a kezelésre – amely a szedálás és az azonnali kardiovertálás kell, hogy legyen (erről később).
Itt van egy grafikon azoknak az embereknek a százalékos arányáról, akik szerint az öt diagnózis valamelyikéről volt szó.
Azt látjuk, hogy a legtöbb ember szerint VT volt, azonban jelentős számú ember szerint SVT volt, amely a WPW akcesszoros pályájához társult.
Nézzük meg a 3 alternatívát.
Vegyük ki a HyperK-t és a Na-csatorna blokkot, mivel ezek közül egyik sem volt.
SVT aberranciával
Ez általában SVT-t jelent bundle branch blockkal. Látni fogja, hogy a morfológia egészen más, mint a fenti EKG-n. Az alábbi EKG gyors ütemű LBBB morfológiát mutat. A QRS azonban egyáltalán nem túl széles. Ez egy LBBB-vel járó SVT.
Forrás LITFL
SVT antidromiás vezetéssel a járulékos pályán keresztül
Egy jelentős számú ember azt gondolta, hogy ez egy SVT antidromiás vezetéssel aWPW-szerű járulékos pályán keresztül. Ez főként maga a sebesség miatt volt így. Néhány esetben nagyon gyors volt, megközelítette a 250bpm-et. Ez valójában elég gyors, és egyetértek azzal, hogy ha a frekvencia nagyobb, mint 250, gondoljon egy járulékos pályára. Egy olyan ritmust, mint az AV-csomó re-entry tachycardia, szinte lehetetlen megkülönböztetni a VT-től. Ez nagyon gyors ütemben futhat.
Ez VT?
Tudjuk, hogy a széles komplex tachycardia körülbelül 80%-a VT. Ennek a betegnek az életkorában az esélye több mint 90%. Az előadásaim szerint a VT diagnózisának 2 lépése, azaz:
- 1. lépés: A frekvencia nagyobb, mint 120bpm ÉS
- 2. lépés: A QRS > 120ms
Ha mindkettőre igen, akkor VT.
Vessük ezt össze a diagnózis felállításának tudományosabb megközelítésével. A VT eldöntésének tudományosabb megközelítéséhez bizonyos kritériumokat kell keresni.
A VT kritériumai
1. Mennyi idős a beteg?- Minél idősebb a beteg, annál valószínűbb a VT diagnózisa
2. A komplexek valóban szélesek, azaz >4 kis négyzet (>160ms)
3. Vannak-e p-hullámok és van-e valódi AV-diszszociáció?
4. Vannak-e capture vagy fúziós ütések?
5. Van-e capture vagy fúziós ütés? Szélsőséges-e a tengely?
6. Van-e konkordancia (+ve vagy -ve) a V1-6-ban
7. Van-e RSr minta?
8. Jelen van-e valamelyik jel?
-Brugada- QRS az S hullámtól >100ms
-Josephson- bevágás az S hullámban
Az első, amit ezen az EKG-n látok, az AV disszociáció, a második pedig a Josephson jel. Függetlenül a sebességtől, ez VT.
Nézzük a kezelést
Adenozin biztonságosan alkalmazható széles komplex szabályos ritmusban (vigyázat AF WPW-vel), az amiodaron is. Szerintem ebben az esetben valószínűleg iszkémiához kapcsolódó VT volt, ami túl sokáig tartott, így a beteg VF-re romlott
Megbeszéltem ezt a kardiológussal, és a kardiológus egyetértett azzal, hogy ez VT volt, és egyetértett azzal, hogy talán túl hosszú ideig volt VT a betegnél.
Azt a kérdést, hogy mit tegyünk, ha a kardioverzió nem működik ezeknél a betegeknél, meg kell vizsgálni. Nem sok lehetőség van. Felébreszthetjük a beteget, ha hemodinamikailag stabil, majd átcsoportosíthatjuk a kardiológiával. Adhatunk amiodaront, majd megpróbálhatjuk a kardioverziót. Egy másik lehetőség, hogy megpróbálunk két defibrillátort használni. Ez mindaddig rendben van, amíg az áramot pár másodpercen belül tudja adni. További lehetőség a túlhajtásos pacing alkalmazása. Ön használna valami mást?
Az üzenet az, hogy egyszerűbbé kell tennünk magunk számára. Olyan üzembiztos megközelítésekre van szükségünk, amelyeket a rezsifülke ágyánál is használhatunk. A legnehezebb kardiológiai problémákra vonatkozó üzembiztos, vagy ahogy valaki más nevezte: “A hajnali 2 órás, amikor az agyam nem működik” megközelítésekről beszélek a Cardiac Bootcamp-en, és örömmel hallom a visszajövő történeteket, amikor az embereknek ezeket kellett használniuk.
“A tudás, amit a műszakunkba viszünk, számít”
Peter Kas