Vérátömlesztés NCLEX felülvizsgálat ápolóknak. Ápolóként tudnia kell, hogyan kell vért transzfundálni, és milyen transzfúziós reakciók fordulhatnak elő a vérátömlesztés során.
Ne felejtse el kitölteni a vérátömlesztés nclex kvízt az áttekintés elolvasása után.
Vérátömlesztési eljárásról szóló előadás Vérátömlesztés NCLEX áttekintés
Mi az a vérátömlesztés? Az, amikor a nővér vénás hozzáférésen keresztül új vörösvértesteket transzfundál a betegnek. A legtöbb transzfundált vörösvértest adományozott vörösvértestekből származik.
Miért van szüksége egy betegnek vérátömlesztésre? Mert a betegnek kevés a vörösvérsejtje (eritrocitája)
Néhány ok, amiért a betegnek kevés vörösvérsejtje lehet?
- Anémia (a szervezet nem termel elég vörösvérsejtet, vagy a szervezet elpusztítja azokat): veseelégtelenség, rákos megbetegedések, májelégtelenség stb. esetén.
- Túlzott vérveszteség (műtét vagy trauma)
Mi a vörösvértestek jelentősége?
A szervezetünk nem tud jól működni nélkülük! Ha egy betegnek kevés az RBC-je, akkor tapasztalhatja:
- Sápadtnak tűnő bőrszín
- gyengének érzi magát
- Légszomjat tapasztal aktivitással
- Tachycardia (a szívnek keményebben kell dolgoznia, hogy a szerveket oxigénnel töltse fel) stb.
A vörösvértestek a hemoglobin nevű fehérje segítségével szállítják a tüdőből kapott oxigént az egész szervezetünkbe, és segítenek eltávolítani a szervezetünkben összegyűlt CO2-t, ami a tüdőbe kerül kilégzésre.
Mikor szoktak a betegeknek transzfúziót adni? Attól függ, hogy mi történik a beteg….beteg kórtörténetével, aktuális tüneteivel stb. de az American Association of Blood Banks legújabb irányelvei a vérátömlesztést akkor ajánlják, amikor a hbg (hemoglobin) szintje 7-8 g/dl-re csökken (“Guidelines Define Hemoglobin Levels for Transfusion”, 2012).
Mi a normális Hbg-szint? Nemtől függően változik:
- Férfiak: 14-18 g/dl
- Nők: 12-16 g/dl
A nővér felelőssége a vérátömlesztésnél
A vérátömlesztés nagyon gyakori a kórházi környezetben! A legtöbb kórházban csak regisztrált ápolók végezhetnek vérátömlesztést. Új diplomásként mindenképpen keresse meg a kórház vérátömlesztésre vonatkozó protokollját, és ismerje meg a szabályaikat.
Előkészítő munka!
A transzfúziós reakció megelőzése érdekében sok előkészítő munkát végeznek, mielőtt a betegnek csomagolt vörösvértesteket adnak át. A transzfúziós reakció egyik leggyakoribb oka az elírás. Az előkészítő munka tehát nagyon fontos!
Megkap egy rendelést: “Transzfundáljon a betegnek 2 egység PRBC-t.” …. Egyszerre egy egységet transzfundálnak.
Először a beteget tipizálják és kereszthasonlítják. Ehhez vért kell vennie, és vérszalagot kell felhelyeznie a betegre. MEGJEGYZÉS: Nagyon fontos, hogy mindent helyesen írjon le. Ha bármilyen hiba történik, az növeli a transzfúziós reakció kockázatát.
Ezután elküldi a vért a laboratóriumba, amely a beteg vércsoportját és a donorral való kereszthasonlítást végzi. Ezután megrendelik az előírt mennyiségű egységet. A vérbank értesíti Önt, ha a vér készen áll.
A nővérként ismernie kell az ABO vércsoportokat és a kompatibilitást az Rh faktorokkal együtt (Rh+ pozitív és negatív faktoros vért is kaphat, míg Rh- csak negatív faktoros vért). Mindenképpen nézze meg a vércsoport meghatározásáról szóló előadásomat ebben a témában.
Gyors áttekintés: O csoport: univerzális donor, AB csoport: univerzális recipiens
Tájékoztatott beleegyezés beszerzése:
Mérje fel a beteg allergiáját és a vérátömlesztéssel kapcsolatos ismereteit (a vérátömlesztés célja, a vérátömlesztés elvégzésének módja és milyen jeleket és tüneteket kell jelentenie a nővérnek, ha azokat a vérátömlesztés során tapasztalja).
Ez egy remek alkalom arra is, hogy megkérdezzük, volt-e már korábban vérátömlesztésen, és jól tűrte-e azt.
Tudassa meg az orvossal, hogy a betegnek volt-e korábban transzfúziós reakciója, vagy kapott-e már sok vérátömlesztést a múltban. Az orvosnak esetleg el kell rendelnie, hogy a beteg a transzfúzió előtt előzetesen vizsgálja meg a vérátömlesztést. MIÉRT? Ha a beteg a múltban sok vérátömlesztést kapott, olyan antitesteket képez, amelyek lázas, nem hemolitikus transzfúziós reakcióhoz vezethetnek (a transzfúziós reakció leggyakoribb típusa… erről bővebben alább).
A felhasznált gyógyszerek: Benadryl (difenhidramin) és Tylenol (paracetamol)….if szájon át, 30 perccel a transzfúzió előtt. Ezenkívül, ha a betegnél fennáll a keringési túlterhelés veszélye (pl. szívelégtelenségben szenvedő betegek stb.), hurokdiuretikum (pl.: Lasix/Furoszemid) rendelhető az egységek előtt, után vagy között.
Szükséges infúziós hozzáférés: kövesse a kórházi protokollt
18 gauge vagy nagyobb: MIÉRT? A transzfundáló vörösvértestek károsodásának megelőzése érdekében… a vörösvértestek lízisbe kerülnek, ha a kanül túl kicsi.
MEGJEGYZÉS: Ha a betegnek a vérátömlesztés alatt máskor is szüksége lesz intravénás gyógyszerekre, a betegnek másik intravénás hozzáférési helyre lesz szüksége….ezt tartsa szem előtt. A vért transzfundáló infúziós vezeték csak a vér beadására szolgál az adott időszakban……NEM más gyógyszerek vagy folyadékok beadására!
Szükséges eszközök:
Speciális Y-cső, amelynek van egy beépített szűrője
Tasak 0,9%-os normál sóoldattal (NEM adható más folyadék a vérrel együtt, vagy nem lóghat vele együtt EVER….más folyadékok, mint például a dextróz folyadék a vérsejtek összecsomósodását okozhatja). A normál sóoldatot a vezeték feltöltésére és utólagos átöblítésére használják.
Más eldobandó kellékek: piros biohazard zsák (a vérzsák és a csövek SOHA nem kerülnek a normál szemetesbe).
Kövesse a kórházi protokollt, hogy milyen gyakran kell cserélni az y-csövet. Egyesek szerint minden egyes egység után cserélni kell az y-tubing szettet… míg mások szerint 4 óra után kell cserélni a szettet (ne feledje, hogy minden egységet 2-4 órán belül kell beadni, attól számítva, hogy elhagyta a hűtőszekrényt…. tehát ha 2 egységet ad, akkor túllépheti a 4 órás határt, ha lassan fut).
Vérátömlesztés!
Amikor a labor értesíti Önt, hogy a vér készen áll, Ön tudatja velük, hogy mikor áll készen a véradásra. Vagy te magad veszed le a vért, vagy valaki elhozza neked. A transzfúziót az egység vér átvételétől számított 30 percen belül el kell kezdenie (egyszerre egy egységet adnak). Értesítse a vérbankot, hogy küldjék el a vért, amikor készen áll rá…..30 perc gyorsan eltelik ápolóként!
Vérmelegítő használható nagy mennyiségű vér gyors adásakor és olyan betegeknél, akiknél hipotermiás reakció léphet fel….a vér felmelegítésére speciális melegítőt használjon, ne a mikrohullámú sütőben melegítse fel.
A transzfúzió megkezdése előtt ellenőrzésre kerül sor! Ön egy másik regisztrált nővérrel ellenőrzi, hogy minden rendben van-e (ezt minden egyes véregységnél megteszi): a kórházak eltérnek abban, hogy kivel végzi ezt az ellenőrzési folyamatot…..mindenesetre engedéllyel rendelkező személyzetnek kell lennie (a legtöbb kórházban két ápolónak kell ezt elvégeznie).
Mit ellenőriznek:
- A megrendelés ellenőrzése
- A beteg azonosítása és a vérbank adatai
- A beteg vércsoportja és a donor vércsoportja és RH faktor…..kompatibilis?
- Szavatossági idő (nézze meg a vért, hogy nincs-e benne vérrög vagy rendellenes anyag, vagy sérült-e)
- Mindennek meg kell egyeznie!!!!. Ha eltérés van, azonnal értesítse a vérbankot…ne kezdje el a transzfúziót.
ABSZOLÚT VITÁLIS JELEK: vérnyomás, szívfrekvencia, hőmérséklet és légzés
-Ha a hőmérséklet nagyobb, mint 100’F, értesítse az orvost.
Még egyszer magyarázza el a betegnek, hogy mi fog történni, és tájékoztassa a beteget, hogy azonnal értesítse Önt, ha a következőket kezdi tapasztalni:
- Izzadás, hidegrázás, mellkasi fájdalom, légszomj, fejfájás, hátfájás, hányinger, hányás, viszketés
Lassan kezdje el a vérátömlesztést infúziós pumpán: 2 ml/perc (ami 120 ml/óra) az első 15 percben, és az első 15 percben maradjon a beteg ágyánál. Ha a vér 15 perc után tolerálható, a sebesség növelhető. A legtöbb vérzsák 250-300 köbcenti, és ne feledje, hogy legfeljebb 4 órán belül kell transzfundálniuk.
Miért? A legtöbb transzfúziós reakció ezen az időtartamon belül jelentkezik, és a lehető legkevesebb vért akarja adni, hogy minimalizálja ezt a reakciót, ha a betegnek ilyen reakciója lesz.
Vérvétel a protokoll szerint (a legtöbb transzfúziós zsákhoz tartozik egy papírlap, amelyen rögzíti az életjeleket, és ez bekerül a beteg kórlapjába, de ez ismét a kórházi rendszertől függ):
Az életjeleket a következő időpontokban veszi fel:
- 5 perccel az 5 perc kezdete után
- 15 perc
- 30 perc
- 1 óránként, amíg meg nem történik
- 1 órával a transzfúzió után
Vigyázz! A transzfúziós reakciók különböző típusai (az immunrendszer kölcsönhatásba lép a donor vérével): allergiás, hemolitikus, lázas, GVHD (graft-versus-host-disease), valamint egyéb szövődmények, mint a keringési túlterhelés (különösen az erre hajlamos betegeknél, mint a szív- és vesebetegek)
reakció
kiütés (csalánkiütés)
emelkedett hőmérséklet 1 Celsius fok vagy 1.8′ f vagy annál nagyobb a kiindulási értékhez képest
Csípolás (hát, mellkas vagy fej)
hidegrázás
Tachycardia
Elnövekedett RR
Oliguria (alacsony vizeletürítés vagy vizeletürítés nélküli anuria)… hemoglobinuria: Szabad hemoglobin a vizeletben (lilás színű)
Nausea (hasmenés)
Öblítse át a vezetéket normál sóoldattal, és megfelelően ártalmatlanítsa, amikor a vérátömlesztés befejeződött. Ezután 1 órával a transzfúzió után mérje meg az életjeleket.
Transzfúziós reakciók áttekintése
Hemolitikus: az immunrendszer elpusztítja a donor vörösvérsejtjeit. A recipiens vérében lévő antitestek megegyeznek a donor vérsejtjein lévő antigénekkel….tévesztés!!!
*DIC-hez (disszeminált intravaszkuláris koaguláció) és veseelégtelenséghez vezet…halál: láz, hidegrázás, szorongás, hátfájás, mellkasi fájdalom, hemoglobinuria, fokozott szívverés, alacsony vérnyomás
Allergia: a recipiens immunrendszere a donorban található fehérjékre reagál…..anafilaxiáig fajulhat.
* csalánkiütés, kiütések, légzési problémák: sípoló légzés, szájüregi duzzanat…anafilaxiás reakció
lázas (nem hemolitikus): A recipiens vérsejtjei reagálnak a donor vérsejtjeivel. Ez a szervezetben antitestek képződését okozza. Látható a hőmérséklet emelkedése 1’C vagy 1,8’F a kiindulási értékhez képest.
A leggyakoribb, különösen, ha a beteg korábban már kapott vért, mert a szervezete antitesteket hozott létre.
*hidegrázás, fejfájás, fokozott szívverés, láz
GvHD …graft-versus-host-disease: (ritka, de halálos, és napokkal vagy hetekkel a transzfúzió után következik be): a donor T-limfocitái immunválaszt váltanak ki a recipiensben azáltal, hogy beolvadnak a recipiens csontvelőjébe és megtámadják a recipiens szöveteit.
Ezeket a T-sejteket a recipiens szervezete általában elpusztítja, de ebben az esetben nem (elnyomott immunrendszer).
*láz, kiütések az egész testen (láb és kéz is), emésztőrendszeri problémák hasmenés, hányinger, májgyulladás
Más szövődmények…nem immunrendszerrel kapcsolatosak:
- Szeptikémia: A vér szennyezett (nagyon fontos, hogy a vér beérkezése után azonnal megkezdődjön a transzfúzió, és hogy a transzfúzió 4 órán belül befejeződjön)
- A vér fertőzött valamilyen betegséggel (a szigorú szűrési irányelvek miatt nem olyan gyakori): Hep B, C, HIV stb.
- Keringési túlterhelés
- Nagy vaskockázat: gyakori vérátömlesztés a múltban
Mi a teendő, ha transzfúziós reakció történik?
SZÜNTETÉS MEGSZÜNTETÉSE, és jegyezze fel mentálisan azt az időpontot, amikor a betegnél a reakció jelei és tünetei jelentkeztek.
Vércsövet leválasztani az infúzió helyéről, és az infúzió helyén felállított ÚJ infúziós csővel helyettesíteni, és a vénát normál sóoldattal 0 nyitva tartani.9%-os (korlátozza a transzfúzióból származó további vér bejutását a beteg vérébe).
Elmondja a felíró orvosnak és a vérbanknak (mindezt úgy tegye, hogy közben a betegnél marad…kérjen segítséget a többi alkalmazottól)
Monitorozza az életjeleket 5 percenként!
A beteg reakciója, valamint jelei és tünetei alapján különböző gyógyszerek beadását fogja elrendelni: (elnyomja az immunrendszert), folyadékot (átöblíti a veséket a hemoglobintól), antihisztaminokat (csökkenti az immunválaszt), lázcsillapítókat (csökkenti a hőmérsékletet), vazopresszorokat (növeli a véráramlást a vesékhez vagy megnyitja a légutakat…allergiás reakció…adrenalin) vagy vízhajtókat
Vérvizsgálatot rendelnek (véralvadási szintek…DIC?, elektrolitok, vérszintek, vesefunkció stb.), valamint vizeletvétel a hemoglobinuriára
Tartsák meg és csomagolják be a vérzsákot és a csöveket, valamint az egyéb szükséges dokumentációt, és küldjék el a vérbankba (tájékoztatni fogják, hogy mit kell elküldeni….ne dobjanak el semmit…megvizsgálják és elemzik, hogy mi romlott el).
Dokumentálják! Írja bele, hogy mikor észlelték, milyen intézkedéseket tett, és jelenleg hogyan van a beteg.