2006 februárjában a 33 éves Mary Krohn Hartfordból (Wis állam) felkereste orvosát, mert azt hitte, hogy arcüreggyulladása van. Annak ellenére, hogy visszament a klinikára, és két különböző típusú antibiotikumot szedett, tünetei a következő négy napban rosszabbodtak, ami arra késztette, hogy visszatérjen a vérvizsgálatra, ahol kiderült, hogy leukémiája van.
“Fogalmam sem volt, mi az a leukémia” – mondja Krohn. “Azt hiszem, egy teljes hétbe telt, mire rájöttem, hogy ez megölhet.”
A diagnózis felállítását követő 24 órán belül Krohn orvosa csontvelőbiopsziát végzett, amely megerősítette, hogy akut myeloid leukémiája van, és kevesebb mint öt hónapon belül vérsejt-transzplantációban (HSCT) részesült a testvérétől származó donorsejtek felhasználásával, aki megfelelő donor volt.
A HSCT azt a folyamatot jelenti, amelynek során egy beteg személybe vérképző őssejteket (HSC-ket), olyan speciális “anyasejteket” juttatnak be, amelyek képesek vörös és fehérvérsejtekké, vérlemezkékké és más vérképző őssejtekké fejlődni, lényegében új, egészséges sejteket hozva létre a kóros sejtek helyett.
Bár a HSCT számos nem rosszindulatú betegség kezelésére alkalmazható, gyakrabban alkalmazzák a vér és a csontvelő számos rákos megbetegedésének kezelésére, mint például az akut myeloid leukémia, az akut lymphocytás leukémia, a krónikus myeloid leukémia, a non-Hodgkin lymphoma, a Hodgkin lymphoma és a myeloma multiplex.
A HSCT eredete az 1950-es évekre vezethető vissza, amikor Dr. Edward Donnall Thomas és munkatársai elérték az első sikeres transzplantációt két leukémiás betegnél, akik egypetéjű ikreik csontvelőjéből nyert HSC-ket kaptak. Bár a betegek remissziója rövid ideig tartott (körülbelül két-három hónapig), e munka hatása hosszú távú volt, és végül ahhoz vezetett, hogy Thomas 1990-ben orvosi Nobel-díjat kapott. (A “csontvelő-transzplantáció atyjaként” ismert Thomas októberben, 92 éves korában halt meg.)
A kutatók azóta felfedezték, hogy a HSC-k kis számban a véráramba jutnak, és a perifériás (keringő) vérből vagy az újszülöttek köldökzsinórjából és placentájából nyert vérből nyerhetők. Ez a kevésbé invazív eljárás leegyszerűsítette a gyűjtési folyamatot, és átalakította a területet, drámaian megnövelve a donorok számát világszerte.
A perifériás vérből történő őssejt-transzplantációhoz azonban még mindig szükséges a donor csontvelőjének intravénásan adott őssejtfaktorokkal történő stimulálása, majd néhány nappal később egy három-négyórás kezelés, amikor a vért egy ferézisgépen keresztül keringetik, amely kiválasztja az őssejteket, amelyeket aztán összegyűjtenek és az infúzióra kész állapotig lefagyasztanak.
A HSCT elvégzése előtt a betegek nagy dózisú kemoterápiában és/vagy sugárkezelésben részesülnek, hogy elpusztítsák a gyorsan osztódó sejteket, amelyek között lehetnek rákos és egészséges csontvelősejtek is. A sejtek elpusztítása után a beteg infúziót kap a korábban gyűjtött egészséges HSC-kből. Ezek a sejtek a csontvelőbe jutnak, ahol körülbelül két-három héten belül egészséges, rákmentes vérsejteket termelnek, amelyek végül újra benépesítik a vért, segítve az immunrendszer helyreállítását.
A HSC-k forrása lehet a beteg (úgynevezett autológ transzplantáció) vagy donor (úgynevezett allogén transzplantáció). Azoknál a betegeknél, akik saját HSC-ket biztosítanak, azokat a kemoterápia vagy a sugárkezelés előtt eltávolítják a csontvelőből vagy a véráramból, és a sejteket későbbi felhasználás céljából lefagyasztják. Más esetekben a HSC-k donortól származnak, amely lehet egypetéjű ikertestvér, egy másik közeli rokon (gyakran testvér), egy nem rokon személy vagy akár egy nem rokon újszülött.
A donor őssejtek esetében a legfontosabb tényező, hogy a donor immunrendszerével kapcsolatos géncsoportnak meg kell egyeznie a beteg immunrendszerének génjeivel. Ha nem egyeznek eléggé, akkor a beteg immunrendszere kilökheti az új jövevényeket (a donorsejteket), vagy ami még rosszabb, a donorsejtek teljes körű támadást indíthatnak a beteg szervezete ellen.
Az egypetéjű ikrek pontos egyezést jelentenek, és a testvérek nagyobb valószínűséggel egyeznek a beteggel, mint az átlagpopuláció, de lehetséges, hogy a nem rokon emberek is elég közeli egyezéseket mutatnak, ami miatt olyan csontvelő-nyilvántartások jöttek létre, mint például a Nemzeti Csontvelődonor Program által működtetett Be The Match Registry, amelyek a nem rokon donorok széles köréből próbálják azonosítani a betegek egyezését. Másrészt a donorsejtek immunrendszeri támadást indíthatnak a maradék rosszindulatú sejtek ellen, amit “graft versus leukémia effektusnak” neveznek, és az autológ transzplantációhoz képest kevesebb visszaesést eredményezhet.
A Bone Marrow Transplantation című folyóiratban augusztusban közzétett kutatás azt mutatja, hogy a faji és etnikai hovatartozás közvetlen hatással van a transzplantáció sikerére. A regiszter a fehér bőrűek esetében 90 százalékos, a spanyolajkúak és ázsiaiak esetében 70 százalékos, az afrikai származásúak esetében pedig 60 százalékos egyezést ért el.
A regiszteren keresztül 2007-ben a Krohn esetében történt az egyik egyezés, aki egy évvel az első transzplantáció után tudta meg, hogy rákja előrehaladott állapotban van. Annak ellenére, hogy ilyen hamar újabb transzplantációra volt szüksége, elszánt maradt, mondván: “Mindent meg fogok tenni, hogy legyőzzem ezt a betegséget”. Szerencsére négy hónappal később megkapta a második transzplantációt egy németországi donortól. Közel öt évvel a transzplantáció után a leukémiája továbbra is remisszióban van, és nemrég ki tudta fejezni háláját neki, amikor meglátogatta őt az Egyesült Államokban.
“Csak bámultam őt, és arra gondoltam, hogy ha ő nem élne, én sem élnék” – mondja Krohn. A négynapos látogatás alatt gyorsan összebarátkoztak, és azt tervezik, hogy jövőre újra találkoznak, amikor a nő és a férje meglátogatják őt Németországban.
Az egyik legfontosabb tényező, amely meghatározza, hogy melyik típusú transzplantáció lesz a leghasznosabb egy beteg számára, a rák típusa. A legtöbb autológ transzplantációt myeloma multiplexben és lymphomában szenvedő betegeknél végzik, míg a legtöbb allogén transzplantációt myelodysplasticus szindrómában és leukémiában vagy refrakter lymphomában szenvedő betegeknél. Dr. Philip Bierman, a University of Nebraska Medical Center belgyógyász professzora szerint azonban egyes betegek, különösen a non-Hodgkin limfómában szenvedők betegsége mindkét transzplantációs típusra alkalmas.
A transzplantáció túlélési aránya drámaian változik a beteg korától, betegségtípusától, a betegség stádiumától, a transzplantáció típusától és a donorsejtek típusától függően. Az autológ transzplantáció előtt remisszióban lévő Hodgkin-limfómás betegek túlélési aránya a legjobb, hat év alatt körülbelül 70 százalékos túlélést érnek el. Ezzel szemben a nem rokon donoros transzplantációval kezelt, előrehaladott akut limfocitás leukémiában szenvedő felnőtt betegek túlélési aránya a transzplantáció után hat évvel körülbelül 10-20 százalék.
A transzplantáció túlélési aránya drámaian változik, a beteg korától, betegségének típusától, a betegség stádiumától, a transzplantáció típusától és a donorsejtek típusától függően.
Mivel az autológ transzplantációban részesülők saját sejtjeiket kapják vissza, nem áll fenn a kilökődés kockázata. Mivel azonban a saját immunrendszerük nem rendelkezik aktivitással a rák ellen, a szervezetben maradt rákos sejtek vagy a begyűjtött őssejtek visszaeséshez vezethetnek. Ez történt a wisasi Neenahban élő Penny Lancaster esetében is, akinél 2000 júniusában, 48 éves korában előrehaladott follikuláris limfómát diagnosztizáltak. Mivel a follikuláris limfóma egy lassan növekvő ráktípus, a nő négy évig viszonylag jó egészségnek örvendhetett, amely alatt 20 maratont futott, miközben időszakos kemoterápiát kapott, mígnem közölték vele, hogy rákja a limfóma egy sokkal agresszívabb formájává alakult át, amely autológ transzplantációt tesz szükségessé. Bár az eljárás sikeres volt, és a transzplantáció után kilenc hónappal képes volt maratont futni, a rák 18 hónappal később visszatért.
Az allogén transzplantáció fő előnye, hogy a donor HSC-k rákmentesek (mivel egészséges személytől származnak), és képesek lehetnek azonosítani és megtámadni a betegben maradt rákos sejteket. Sőt, Bierman megjegyzi, hogy az autológ transzplantációval ellentétben “ez egy olyan kezelés, amely potenciálisan gyógyító hatású”. Amikor Lancaster orvosa allogén transzplantációt javasolt neki, miután a rákja visszatért, nem habozott, mondván: “Ez reményt adott nekem egy hosszabb jövőre.”
A nagy jutalommal azonban nagy kockázat is jár. Az allogén transzplantáció számos súlyos következménnyel jár, beleértve magának az eljárásnak a szövődményei miatti halálozás kockázatát is, ezért nem mindig ideális a legtöbb betegség kezdeti kezelésére. “Az onkológusok és a transzplantációval foglalkozó orvosok között egyetértés van abban, hogy az allogén transzplantáció késleltetése bizonyos betegségek, például limfómák esetében esélyt adhat a betegnek arra, hogy részesüljön a hagyományos kezelésből, és jó életminőséget élvezzen, amíg a kezelés már nem használ” – mondja Dr. Mohamed Sorror, a seattle-i Fred Hutchinson Rákkutató Központ kutatója. Más helyzetekben, például az akut myeloid vagy a magas kockázatú lymphocytás leukémia egyes eseteiben ez lehet a legjobb kezdeti kezelés, a beteg korától, egészségi állapotától és a jó párosítás elérhetőségétől függően.
Az illusztráció megtekintése: A transzplantációval összefüggő halálesetek elsősorban a graft-versus-host betegség (GVHD) vagy fertőzések miatt következnek be. Néha a nagy dózisú kemoterápia okozta szervkárosodás miatt következnek be. GVHD esetén a donor HSC-k (a graft) “idegenként” ismerik fel a beteg szöveteit (a gazdaszervezetet), és megtámadják azokat a szöveteket. A GVHD számos szövődményt okozhat, amelyek a test számos különböző részét érinthetik, például a gyomor-bél traktust és a bőrt, és e szövődmények némelyike végzetes lehet. lancaster csak kisebb szövődményeket tapasztalt a GVHD miatt – viszkető kiütéseket és fájdalmas szájsebeket, amelyek megnehezítették az evést.
A transzplantációval kapcsolatos halálozás másik fő oka – a fertőzés – az immunszuppresszió és a GVHD kockázata miatt nagyobb valószínűséggel fordul elő allogén, mint autológ transzplantáció esetén. A második transzplantációját követő évben Krohn több fertőzésen is átesett, és minden alkalommal több napra kórházba került, hogy a fertőzést eltávolítsák a szervezetéből. Bármennyire is szeretett volna hazamenni a kórházból, minden alkalommal, amikor megkapta a hírt, hogy hazaengedik, eluralkodott rajta a szorongás, hogy valami baj lesz otthon. “Tudtam, hogy nemcsak a betegségem ölhet meg, hanem a GVHD szövődményei is” – mondja Krohn.”
A minitranszplantáció bevezetése a közelmúlt történetében a legnagyobb előrelépés lehet a transzplantáció területén, Dr. Parameswaran Hari, a Milwaukee-i Medical College of Wisconsin felnőtt csontvelő-átültetési programjának klinikai igazgatója szerint. Bár nem egészen újnak minősül – klinikai kísérletekben már az 1990-es évek óta alkalmazzák -, “a minitranszplantáció megnyitja az ajtót az új betegek előtt, akiknek jó túlélési esélyekkel kínálják fel a potenciálisan gyógyító allogén transzplantációt” – mondja Sorror.
A minitranszplantáció úgy működik, hogy az allogén transzplantáció előtt kisebb dózisú kemoterápiát és sugárkezelést alkalmaznak, ami a csontvelő nem teljes pusztulását eredményezi, de a beteg immunrendszerének megfelelő elnyomását, hogy az új jövevények befogadása lehetővé váljon. Miközben ez a megközelítés növeli annak esélyét, hogy a rákos sejtek túléljék a kemoterápiát, megőriz némi természetes immunitást is, ahelyett, hogy a beteget teljesen védtelenné tenné. A minitranszplantációval a donor HSC-k átveszik az irányítást, és immunválaszt tudnak kifejleszteni a rák ellen. A mini-transzplantációt a betegek jellemzően jobban tolerálják, mivel az alkalmazott kemoterápiás dózisok alacsonyabbak, így az idősebb és a rossz egészségi állapotú betegek számára, akiktől nem várható el, hogy a hagyományos kemoterápia toxicitását elviseljék, életképes alternatívát jelent. Ráadásul a beteg vérképe nem esik olyan alacsonyra, mert néhány őssejt túléli, hogy több vérsejtet termeljen.
Amint azonban várható volt, ezen előnyök ellentételezése a rákos sejtek nem teljes kiirtása miatt a rák kiújulásának nagyobb kockázata. “A legtöbb beteg, aki minitranszplantációra jön hozzánk, már kimerítette a rák minden más kezelési lehetőségét” – mondja Sorror. Annak ellenére, hogy a legtöbb beteg számára ez az utolsó lehetőség, az eredmények biztatóak. Sorror és munkatársai nemrég publikálták több, ezt a megközelítést alkalmazó klinikai vizsgálat eredményeit, és arról számoltak be, hogy a minitranszplantációban részesült klinikai vizsgálati betegek 35 százaléka öt évvel később már túlélő volt.
A transzplantáció után legalább öt évvel túlélő betegek még sok évre számíthatnak, mondja Hari. Bár a visszaesés kockázata ekkorra elhalványulhat, még mindig ki vannak téve a késői hatások hosszú listájának, amelyek közül néhány életveszélyes lehet, mint például a másodlagos rákos megbetegedések és szervi károsodások, beleértve a májat, a szívet és a tüdőt. Más késői hatások, mint például a szürkehályog, a hormonális változások és a meddőség, talán nem befolyásolják az élettartamot, de az életminőséget mindenképpen befolyásolhatják.
Lancaster szerencsésnek mondhatja magát, mivel a transzplantációi következtében – a kínzó fáradtságtól eltekintve – nem tapasztalt semmilyen hosszú távú szövődményt. Persze ez nála relatív kifejezés lehet, tekintve, hogy a második transzplantációja után több félmaratont is lefutott, és egy újabb teljes maratonra készül, amelyet 61 évesen tervez lefutni. Tizenkét évvel a rákdiagnózis után azt mondja: “Úgy érzem, hogy ugyanúgy öregedtem, mint bármely más ember rák nélkül.”
A transzplantációs kutatások fő céljai a rák kiújulásából, a fertőzésekből és a GVHD-ből eredő halálesetek kiküszöbölése. Jelenleg a tanulmányok több olyan módszert vizsgálnak, amelyek a transzplantációt a daganatok elleni jobb küzdelemre használják. Más kísérletek folynak olyan célzott sejtek kifejlesztésére, amelyek megakadályozzák a vírusfertőzéseket a transzplantált betegeknél. Németországban egy kutatócsoport azon dolgozik, hogy laboratóriumban vérképző őssejteket hozzon létre, ami kiküszöbölné mind a megfelelő donor megtalálásának szükségességét, mind a GVHD problémáját. Bár ezek közül az elképzelések közül egyik sem áll közel ahhoz, hogy a mai betegek javát szolgálja, jól szemléltetik az e daganatok kezelésének lehetséges valóságát a jövőben.
A The New England Journal of Medicine című orvosi folyóiratban októberben közzétett tanulmány kimutatta, hogy azoknál a betegeknél, akik nem rokon donor csontvelőjéből nyert HSC-ket kaptak, lényegesen kisebb valószínűséggel alakult ki krónikus GVHD, mintha a donor perifériás véréből nyert őssejteket kaptak volna, ami arra késztette a transzplantációs szakértőket, hogy változtatást javasoljanak az elsősorban vérből származó HSC-k gyűjtésének gyakorlatában. Hogy az invazívabb eljárás negatívan hatna-e az adományozásra, még nem tudni.
Mivel a transzplantáció már a távoli múltban van, Krohn végre kipakolta a táskát, amely a hálószobájában állt, készen arra, hogy egy pillanat alatt felkapja egy éjszakai kórházi tartózkodásra. Bár kezdetben kellemetlen volt számára, hogy úgy érezte, nincs felkészülve a lehetséges komplikációkra, ez jelezte, hogy kész reménykedni a leukémia nélküli jövőben.
“A kezelésem kimenetele mesés volt” – mondja Krohn.