Transurethral Electrovaporization of Bladder Diverticulum: An Alternative to Open or Laparoscopic Bladder Diverticulectomy

Klinikai előzmények

Egy 61 éves nő 2013-ban jelentkezett intézményünkben hiányos hólyagürítéssel, vizelési nehézségekkel, csak hajlott helyzetben történő ürítéssel, vizelési gyakorisággal és noktúriával. Kórelőzményében visszatérő húgyúti fertőzések (UTI) és kismedencei fájdalom is szerepelt. Urogynecológiai műtéti anamnézisében szerepelt hüvelyi méheltávolítás, rectocele-javítás perineoplasztikával, pubovaginális sling elhelyezése autológ fasciával, és cystocele-javítás egy külső intézményben 2001-ben.

A többi orvosi és műtéti anamnézis nem volt említésre méltó. Társadalmi anamnézisében három pohár bor szerepelt esténként, és korábbi, 10 dobozos évekre visszamenőleg dohányzott.

Fizikai vizsgálat

A hasi vizsgálat suprapubicus érzékenységet mutatott, tapintható hólyaggal és enyhe érzékenységgel a bal alsó kvadránsban. A kismedencei vizsgálat első stádiumú elülső prolapsust, negatív köhögési terheléses tesztet és nulla fokos Q-tip tesztet mutatott urethralis hypermobilitás nélkül. A rektális vizsgálat említésre méltó volt.

Diagnosztikai vizsgálatok

Flexibilis cisztoszkópia

A húgycsőnyílás és a húgycső normális volt. Nagy bal oldalfali diverticulum és mérsékelt hólyagtrabeculatio volt. A divertikulum szája széles és könnyen behatolható volt, és sima endotheliumot mutatott fogkő, tumor vagy idegen test nyomai nélkül.

Fluorourodinamika

30 ml/másodperc töltési sebesség mellett normális compliance-t észleltek. Első ürítési vágya és erős ürítési vágya 187, illetve 249 ml térfogatnál jelentkezett. Az urethralis nyomásprofilometria 20 és 103 cm H2O proximális és maximális urethralis nyomást mutatott. A funkcionális húgycső hossza 4,5 cm volt. Az ürítési fázis 327 ml teljes ürített térfogatot mutatott 22 ml/másodperc maximális áramlási sebességgel és 43 cm H2O detrusornyomással egyidejűleg.

Az urodinamika során készült fluoroszkópos felvételek egy bal oldali nagy diverticulum jelenlétét mutatták reflux nélkül és minimális húgycső hipermobilitást. Ürítés közben a diverticulum ballonizálódott, kontrasztanyag-visszatartással (1. ábra). A hólyag teljesen kiürült, miközben a divertikulum visszatartotta a kontrasztanyagot. További néhány perc elteltével újabb képet készítettek, amely azt mutatta, hogy a hólyagdivertikulumból a kontrasztanyag körülbelül fele visszaürült a hólyagba.

A fluorourodinamikai diagnózis a hólyagkivezetési elzáródás (BOO) volt nagynyomású, nagy áramlású ürítéssel. Az elzáródás helye az urethralis középső szintjén volt. A hólyagnyomás magasabb lehetett volna, ha nincs a diverticulum kiegészítő akkomodációja. A divertikulum majdnem az összes maradék vizeletet visszatartotta ∼180 ml térfogattal. Az utólagos maradékvizelet-mérések nagyobb, 400 ml-es mennyiséget mutattak. Továbbá a divertikulum ballonizálódása az ürítés során azt mutatta, hogy a vizelet jelentős része a divertikulumba került ahelyett, hogy a húgycsövön keresztül ürült volna ki. Ezt követően a hólyagdivertikuláris vizelet visszatért a hólyagba, ami visszatartást és nem teljes kiürülést okozott neki. A teljes divertikuláris térfogat így 400 ml ürítés utáni maradék vizeletmennyiségként volt mérhető. A BOO a női populációban ritka és többnyire iatrogén; diagnosztikai vizsgálatai azonban megerősítették, hogy az etiológia valószínűleg egy obstruktív pubovaginális sling másodlagos következménye volt.

Beavatkozás

A szerzett hólyagdivertikulummal rendelkező betegnél a divertikulum bármilyen kezelése előtt először az alapul szolgáló BOO-t kell kezelni. Így a beteg először részleges uretrolízisen esett át az autológ fasciális sling kimetszésével. A vizeletürítés könnyebbé vált, és nem volt szükség helyzetváltoztatásra. Posztoperatívan továbbra is hiányos hólyagürítéssel és visszatérő húgyúti fertőzésekkel küzdött. Ezután további húgycsőtágításon és ezt követő húgycsőkalibráción esett át, amely nem mutatott további bizonyítékot a BOO-ra.

A hólyagdiverticulum kezelését most már fontolóra vették. A betegnek tanácsot adtak a nyitott és laparoszkópos hólyagdiverticulectomia, valamint a hólyagdiverticulum transzurethralis elektropárologtatása kezelési lehetőségeiről. A beteg az utóbbit választotta, mivel a nyílt és laparoszkópos megközelítéssel azonos hatékonyságú lehet, ugyanakkor kevésbé invazív és gyorsabb felépülési idővel jár.

A beteg általános érzéstelenítésben merev cisztoszkópián esett át, amely újra kimutatta a bal oldali nagy hólyagdivertikulumot, amelyhez merev eszközökkel hatékonyan hozzá lehetett férni. Ezután a teljes divertikuláris nyálkahártya transzurethralis elektropárologtatását végezték el egy gombos vaporizációs elektróda segítségével (2. ábra). A bipoláris beállítások a vágáshoz és a koagulációhoz 280 watt, illetve 140 watt voltak. Csak a koagulációs beállítást használtuk. Az elektropárologtatás során a divertikulum intraluminális térfogata láthatóan csökkent. Az eset során nem volt nyoma vérzésnek, perforációnak vagy húgyvezetéki nyílás sérülésének. Az elektropárologtatás teljes ideje 30 percig tartott, a teljes műtéti idő pedig 40 perc volt. Az eset végén egy bentlakásos húgycsőkatétert helyeztek el, amelyet összesen 6 hétig bent hagytak. Az asszonyt napi profilaktikus nitrofurantoin adagban tartották, és még a műtét napján hazaengedték.

Eredmény

A beteg jól viselte a műtétet, húgyúti fertőzés jelei nélkül. Ürítéses cystourethrogramot (VCUG) végeztek először 4, majd 6 héttel posztoperatívan. A 6 hetes VCUG a diverticulum méretének jelentős csökkenését mutatta (3. ábra). A Foley-katétert 6 hét múlva eltávolították, és a beteg képes volt nehézség nélkül üríteni, minimális vizeletmaradvánnyal és visszatérő húgyúti fertőzésektől mentesen.

A szerzett hólyagdiverticulum a nagynyomású ürítést szükségessé tevő BOO eredménye. A BOO korrekciója után a hólyagdiverticulum beavatkozást igényel a nem teljes kiürülés, a visszatérő fertőzés vagy fájdalom esetén; mindezeket ez a beteg tapasztalta. A diverticulectomiát először 1897-ben írták le.1 A nyitott műtéttől a laparoszkópos és robotikus technikákig fejlődött. Emellett számos jelentés bizonyítja a transzurethralis megközelítés reprodukálhatóságát.2

Egy esetünk egy ritka példáját mutatja egy női betegnél szerzett nagy divertikulumnak egy obstruktív pubovaginális sling miatt. A sling eltávolítása és az azt követő húgycsőkalibrálással járó uretrolízis után a nagy diverticulumot transzurethralis elektropárologtatással tudtuk kezelni. A plazmaporlasztás közel szoros szöveti érintkezéssel, minimális hőtermeléssel és kiváló vérzéscsillapítással valósul meg. A hólyagdiverticulum monopoláris vagy bipoláris technikája esetén a diverticulum méretétől függetlenül ritka a perforáció vagy a sérülés. A monopoláris technikával ellentétben a bipoláris áramnak nem kell a testen keresztül eljutnia a bőrelektródáig az áramkör bezárásához. A bipoláris szöveti behatolás is sokkal rövidebb, 50-100 μm között mozog, ami kevesebb járulékos hőkárosodást és szövetszenesedést okoz.3 Ezenkívül a bipoláris technikával elkerülhető az idegi ingerlés és a pacemaker diszfunkció, ami biztonságosabb eljárást tesz lehetővé. Ez a minimálisan invazív technika a műtét egyszerűségével és a gyorsabb műtéti idővel együtt, a nyitott és laparoszkópos diverticulectomiához hasonló klinikai eredményekkel, jól példázza hasznosságát a klinikai környezetben. A hólyagdiverticulum kezelésének minden olyan műtéti lehetőségét, amely beavatkozást igényel, meg kell beszélni a beteggel a műtét előtti tanácsadás során. A hólyagdiverticulum transzurethralis elektropárologtatásának ez az esetleírása összhangban van a korábbi esetleírásokkal, amelyek a hólyagdiverticulum sebészi kezelésében alkalmazott transzurethralis technikák kedvező eredményeit mutatják.

Közzétételi nyilatkozat

Nem állnak fenn konkurens pénzügyi érdekek.

Használt rövidítések

BOO	hólyagkivezetési elzáródás
UTI	húgyúti…traktusfertőzések
VCUG	vizenyős cystourethrogram