Community acquired pneumonia (CAP) in pregnancy
Klinikai jellemzők, incidencia és kockázati tényezők
A terhességi tüdőgyulladás klinikai jellemzői hasonlítanak a nem terhesek betegségéhez. Láz, produktív köhögés, mellkasi mellkasi fájdalom és nehézlégzés a leggyakoribb tünetek. A terhes nőknél a terhesség immunológiai és fiziológiai változásai miatt nagyobb lehet a pneumonia okozta morbiditás és mortalitás kockázata.
A megbetegedés további kockázati tényezői közé tartozik a dohányzás, az asztma, az immunszuppresszió és az elhízás.
A pneumonia típusai közé tartozik a közösségben szerzett pneumonia (0.4-2,7/1000 születés nagy születési kohorszokban), vírusos tüdőgyulladás és aspirációs tüdőgyulladás.
Diagnózis és differenciáldiagnózis
A diagnózis felállítása
A diagnózis felállítása leginkább a klinikai tünetek, a fizikális vizsgálat és a mellkas röntgenfelvétel általi megerősítés alapján történik. A kórtörténetből fontos információkat kell megtudni az utazásokról és a specifikus expozíciókról. Ezenkívül vegyük figyelembe a nemzeti és nemzetközi járványkitöréseket, mint például a H1N1 vagy a SARS.
Fizikai vizsgálat:
A bakteriális CAP esetén látható mellkasi röntgenképek általában konszolidált területek egy lebenyben vagy több lebenyben. A mellhártyagyulladások ritkák. A foltos infiltrátumok inkább atipikus tüdőgyulladásra vagy vírusos etiológiára utalnak.
A szervezet azonosítására szolgáló széklettenyésztés és gramfestés hasznos lehet a terápia meghatározásában, de gyakran negatív. Ha a nők betegek, a vértenyésztés hasznos lehet. Egyes nőknél fontos lehet a S. pneumoniae és Legionella fajok vizelet-antigén vizsgálata.
A közösségben szerzett tüdőgyulladást Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus (lehet meticillinrezisztens) és Pseudomonas aeruginsa okozhatja. Olyan atipikus kórokozók is előfordulnak, mint a Legionella species, Mycoplasma pneumoniae és Chalmydophila pneumoniae. A CAP-ot okozó vírusok közé tartozik az influenza A és B, valamint a varicella. Egyéb, ritkábban előforduló kórokozók közé tartoznak a gombák, a pneumocystis carinii és a kokcidiózis. Az egyéb szokatlan organizmusok valószínűségének megítélésében kritikus lehet az utazási kórtörténet bizonyos expozíciók dokumentálása céljából.
A további hasznos vizsgálatok közé tartozik a pulzoximetria, amely még egy jól kinéző terhes nőnél is jelzi a hipoxémiát. A bronchoszkópia és a bronchoalveoláris lavage a kritikusan beteg vagy a kezdeti antibiotikum-terápiára nem reagáló nők számára tartható fenn.
A betegség súlyossági pontszámát rutinszerűen használják a felnőtt tüdőgyulladásos betegeknél a kórházi kezelés, valamint az intenzív osztályos ellátás szükségességének meghatározására. Bár felnőtteknél validálták, ezeket a pontszámokat terhességben még nem használták. A legtöbb tüdőgyulladásos terhes nőt intravénás antibiotikumok és megfigyelés céljából kórházba szállítják, tekintettel az anyai és magzati morbiditás magas kockázatára.
Differenciáldiagnózis
A közösségben szerzett tüdőgyulladás differenciáldiagnózisa lehet az ARDS-szel járó pyelonephritis, tüdőödéma, bronchitis, asztma, a tüdőparenchimából vagy nyirokcsomókból származó mellkasi tömeg, tüdőembólia, cardiomyopathia, reflux és egyéb tüdőbetegség, például tuberkulózis. Mint fentebb említettük, a mellkasröntgen, a bronchoszkópia és a kórelőzmény a leghasznosabb a diagnózisok listájának válogatásában.
A légzéses tüdőgyulladás általában posztoperatív szövődményként jelentkezik. A tüdőtérbe kerülő szájflóra és/vagy gyomortartalom tachypnoét, tüdőödémát, görcsöt és a mellkasröntgenfelvételen diffúz pneumonitis képet eredményezhet.
Gombás pneumoniák szövődménye lehet a disszeminált fertőzések, például a coccidioidomycosis. Ez a szervezet általában az Egyesült Államok délnyugati részén fordul elő. Ezek a betegek lázzal, köhögéssel, fejfájással, rossz közérzettel és erythema nodosummal jelentkezhetnek. A szokatlan kórokozók szempontjából nagy kockázatnak vannak kitéve továbbá az immunszuppresszióban szenvedő nők, például a HIV-fertőzöttek alacsony CD4-számmal, akiknél fennáll a Pneumocystis jirovecii kockázata.
KEZELÉS
A tüdőgyulladás kezelésének fő pillére az azonnali antibiotikus kezelés. Az empirikus antibiotikumok, amelyek béta-laktámokat, például cefotaximot vagy ceftriaxont vagy ampicillin- sulbactamot plusz azitromicint tartalmaznak, lefedik a CAP legvalószínűbb organizmusait. Kerülje a fluorokinolonokat és a doxiciklint. Ha pseudomanas lefedettségre van szükség, fontolja meg egy antipseudomonális béta-laktám, például cefopim, imepenem, piperacillin-tazobaktám plusz egy aminoglikozid plusz azitromicin alkalmazását.
A influenza A esetén az influenza jelenlétének megerősítése nélkül is azonnali terápia indikált oszeltamavirral. Varicella pneumonia esetén azonnali terápia acyclovirral javallott. A terápiára adott klinikai válasz 48-72 órán belül várható; a tünetek és a mellkasröntgenleletek megszűnése azonban elhúzódhat. Ha az intravénás terápiát követően klinikai javulás következik be, megfelelő a 7-10 napos antibiotikum-kúra befejezése érdekében a szájon át szedhető antibiotikumokra való áttérés.
A kezelés sikertelensége az antibiotikum-választás újraértékelését teheti szükségessé. Bár helyénvaló a köpet rekultiválása, fontos, hogy az eredményeket óvatosan és annak tudatában értelmezzük, hogy a felső légutak kolonizálódhatnak olyan organizmusokkal is, amelyek nem okozzák a tüdőgyulladást. A kezelés gyanúja esetén fontolja meg a kórelőzmény megismétlését a gyanús expozíciók vagy utazási előzmények tisztázása érdekében. Ezenkívül hasznos lehet a hörgőtükrözés mosással.
A lázcsillapítás és a gondos folyadékkezelés fontos a terhes nőknél, akik hajlamosak a szivárgó hajszálerekre. A folyamatos pulzoximetria hasznos lehet az életképes magzatok folyamatos magzati monitorozásával együtt, ha idő előtti szülés látszik, vagy az anyai hipoxémiát nem korrigálták.
A szülés utáni és a szülés utáni terápia azonos. Szoptatás hiányában azithroymycin helyett fluorokinolonok és doxiklinolin alkalmazható.
Szövődmények
A tüdőgyulladás anyai szövődményei közé tartozik a légzési elégtelenség, tüdőödéma, ARDS és hypoxaemia. A vírusos tüdőgyulladásban szenvedő nőknél szuperponált bakteriális fertőzések is kialakulhatnak.
Magzati problémák merülhetnek fel koraszülés, idő előtti membránrepedés és koraszülés esetén. Egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a koraszülés és a szülés mellett a magzati növekedés korlátozása is lehetséges hosszú távú következménye ezeknek az expozíciónak kitett magzatoknak.
A folyadékkezelés kritikus fontosságú a tüdőödéma kockázatának minimalizálása érdekében. A lázcsillapítók javallottak a baba láznak való kitettségének csökkentésére; a fertőzés azonban növelheti a Tylenol-toxicitásra való fogékonyságot, ezért a Tylenol adagolását figyelemmel kell kísérni.
Prognózis és kimenetel
A tüdőgyulladás antibiotikumos kezelésével kapcsolatos legtöbb tanulmány azt mutatja, hogy a kórfolyamat minél korábbi szakaszában megkezdett terápia a legjobb prognózissal jár. Ez bakteriális, atipikus és vírusos tüdőgyulladások esetében egyaránt fontos. Például a H1N1 okozta halálozási arány terhességben azoknál a terhes és szülés utáni nőknél volt a legmagasabb, akiknél az antivirális terápiát késleltették az influenza megerősítésére várva. Emellett több volt a lélegeztetéstámogatást igénylő, légzési elégtelenség miatt az intenzív osztályra történő felvétel abban a csoportban, ahol a vírusellenes terápiát már napokkal a megjelenés után elkezdték.
A felnőttek tüdőgyulladás elleni védelmének fő pillére a megelőzés. Az inaktivált vírussal történő influenza elleni védőoltás minden terhes nő számára évente ajánlott, függetlenül a terhességi kortól az influenzaszezonban. A pneumococcus elleni védőoltás olyan terhes nőknek ajánlott, akik bizonyos magas kockázatú állapotokban szenvednek, beleértve a következőket: dohányzás; vese-, szív- és érrendszeri vagy májbetegség; diabetes mellitus; liquorszivárgás; alkoholizmus; vagy asplenia. A varicella elleni vakcina ajánlott a szülés utáni nők számára, ha nem voltak bárányhimlősek vagy korábban nem kaptak védőoltást.
Mi a bizonyíték a konkrét kezelési és kezelési ajánlásokhoz
Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. “Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults”. Clin Infect Dis. vol. 44. 2007. pp. S27(Ezek az iránymutatások áttekintik a közösségben szerzett tüdőgyulladással jelentkező felnőttek értékelését és kezelését, és az empirikus terápia megfelelő antibiotikum-választására, valamint a kezelés helyére összpontosítanak. Ezek az irányelvek nem vonatkoznak a terhességre.)
Sheffield, JS, Cunningham, FG. “Közösségben szerzett tüdőgyulladás terhességben”. Obstet Gynecol. vol. 114. 2009. pp. 915(Ez egy átfogó áttekintés a terhességi tüdőgyulladásról, amely az IDSA/ATS irányelveket tárgyalja a terhességgel összefüggésben. Emellett mélyrehatóan tárgyalja a terhességi tüdőgyulladás megjelenését, valamint a magzati kimeneteleket.)
Siston, AM, Rasmussen, SA, Honein, MA. “Pandemic 2009 Influenza A(H1N1) vírus okozta megbetegedések a terhes nők körében az Egyesült Államokban”. JAMA. vol. 303. 2010. pp. 1517(788 terhes nő retrospektív áttekintése, akikről H1N1 vírusfertőzést jelentettek, és akik közül 5% meghalt, 22,6% pedig az intenzív osztályra került. Az adatokból kiderül a 2009-ben H1N1 vírussal fertőzött terhes és szülés utáni terhes nők bemutatkozása és a kezelés késedelmének eredménye.)
Brito, V, Niederman, MS. “A terhességet komplikáló tüdőgyulladás”. Clin Chest Med. vol. 32. 2011. pp. 121-32. (Kiváló áttekintés a terhesség szövődményeként fellépő tüdőgyulladásról, a leggyakrabban előforduló organizmusok és a klinikai megjelenés részletes tárgyalásával.)