Rögzített retenció a fogszabályozásban

A fogszabályozás utáni retenció fontossága jól ismert.1,2 1934-ben Oppenheim3 kijelentette: “A retenció probléma a fogszabályozásban, valójában ez a probléma”. A retentio az aktív ortodontiai terápia utolsó fázisa, és a klinikai cél a fogak egészséges, funkcionális és esztétikus pozícióban tartása. A fogszabályozásban a retenció megtervezése a megfelelő diagnózissal, a kezelés tervezésével, a megalapozott biomechanikai elvekkel és a fogak optimális funkcionális okklúzióba helyezésével kezdődik. Elkerülhetetlennek tartják, hogy a kezelt esetek többségénél bizonyos fokú visszaesés következik be, akár retentióval, akár anélkül.4

A stabilitást befolyásoló számos javasolt tényező közül az elsődleges három a következő: (1) a fogszabályozó fogak mozgása által érintett periodontális ligamentumrostok és ínyrostok, amelyeknek a készülék eltávolításakor időre van szükségük az újjászerveződéshez; (2) az alsó állkapocs késői növekedése és (3) a helyi extrinsikus erők, például a korrigált fogsorra ható ajak-, arc- és nyelvnyomás fiziológiás egyensúlyhiánya, így a fogak eleve instabil helyzetben lehetnek.

A retentió módszerét a kezelés kezdetén érdemes kiválasztani és beépíteni az adott esetre vonatkozó kezelési tervbe. A retentziós követelményeket az eredeti malokklúzió jellemzői és a fogszabályozó kezelés hatásai határozzák meg. Bár a retentziós kezelés típusa és időtartama ellentmondásosnak bizonyulhat, a fogszabályozásban általánosan elfogadott, hogy bizonyos helyzeteket leginkább rögzített retentzióval lehet kezelni.5,6 Ezek közé tartoznak a diasztémák, az elülső fogak zsúfoltsága, a forgatott fogak, az alsó metszőfogak helyzetének fenntartása a késői növekedés során, a pont- vagy implantátumhely fenntartása, a fogak közötti szélesség tágulása, a felnőttkori kezelés, és amikor a beteg compliance-je kérdéses (különösen hosszú távon).

Készülékválasztás

A közelmúltban a rögzített retenció egyre népszerűbb módszer a fogszabályozásban. Az Egyesült Államokban és máshol végzett felmérések tendenciákat állapítottak meg a retainer választásával és viselésének időtartamával kapcsolatban.7-11 A fix retainerek választása az alsó fogívre a legnépszerűbb, a felső vákuumformájú retainerek használata – a maxilláris metszőfogakhoz való fix ragasztással vagy anélkül – növekszik. A legtöbb fogszabályozó orvos legalább két évig, de akár öt évig vagy tovább is ajánlja a kivehető retainereket.

A fix retainereket lehet használni, hacsak nincsenek ellenjavallatok, például aktív szuvasodás vagy parodontális betegség, rossz szájhigiénia, elülső mély harapás az állkapocsretencióhoz, atipikus nyelvi fogmorfológia vagy hiányos kezelés.

A fix retainerekkel azonban lehetséges problémák és szövődmények is előfordulhatnak. Például előfordulhatnak lepedékfelhalmozódási területek – bár a tanulmányok nem számolnak be az interproximális szuvasodás vagy a parodontális betegségek növekedéséről.12,13 Ezenkívül a retainer leválása a fogfelszínről a fogak elmozdulását okozhatja. Bár ritkán, de egyéb jelentős problémák közé tartozik a fogak megnyomódása (ami a fogak elmozdulásához vezet), az íny recessziója és a csontvesztés.14,15 A rögzített retainerek ezért hosszú távú karbantartást és nyomon követést igényelnek akár a fogszabályozó orvosnál, akár az általános fogorvosnál. Az öngondoskodás is fontos, és a megfelelő szájhigiénia biztosítása érdekében javasolt a fogközti tisztítóeszközök használata.

A rögzített fogszabályozók több típusa is rendelkezésre áll. Néhányat kívánság szerint közvetlenül a szájban is el lehet készíteni, míg másokat legjobban közvetve, kőből készült modellen lehet elkészíteni. A vinil-polisziloxán gittből kialakított transzfer tálca megkönnyítheti a hozzáférést és a fogakra való könnyű felhelyezést, és erősen ajánlott, így passzívan helyezhető el. A lingualis ragasztott fogszabályozók két alapvető kialakítása a szegmens minden egyes fogához ragasztott rugalmas drót, vagy egy merevebb, csak a szemfogakhoz ragasztott drót.

A rugalmas, többszálas spirális huzal használatát a rögzített retainerekhez először Zachrisson javasolta az 1980-as években (1. ábra). A jelenlegi fogszabályozói vélemények vagy 0,0215 vagy 0,0195 hüvelykes többszálas huzal, vagy 0,030 vagy 0,032 hüvelykes homokfúvott, merev, kerek rozsdamentes acélhuzal használatát javasolják.16 A ragasztott lingualis retainerekben a dead soft helyett ötágú koaxiális huzalok használatát javasolják.17 Két év alatt körülbelül 12%-os meghibásodási arányról számoltak be.18 A leggyakoribb meghibásodási mód a drót és az adhezív közötti meglazulás, vagy az adhezív-zománc és a drót stressz okozta törése.19 A drót rugalmassága lehetővé teszi a fogak differenciális mozgását, és különösen hasznos olyan betegeknél, akiknél a fogazati támasz elvesztése tapasztalható. Emellett csökkenti a feszültség koncentrációját az adhezívben, így minimalizálja a későbbi meghibásodás lehetőségét. A huzal torzulása azonban nem szándékos fogmozgáshoz vezethet.

Egy másik gyors lehetőség a rugalmas rögzítőhuzal gyártására az, hogy két 0,010 vagy 0,012 hüvelykes rozsdamentes acél ligatúrát veszünk, szorosan összecsavarjuk, kétszer összehajtjuk, és tovább csavarjuk, hogy négy szál legyen.

KLINIKAI ALTERNATÍVUMOK

A különböző gyártóknál különböző méretekben kaphatók merev alsó állkapocs-állkapocs-rögzítő rudak, a végpontokon ragasztópárnákkal. Ezek használhatók szemfogról szemfogra vagy két szomszédos metszőfogon a diasztéma záródásának fenntartására (2. ábra). Kiválóan alkalmasak a szemfogak közötti szélesség fenntartására, de kevésbé az egyes fogak elfordulásának megakadályozására, mivel csak a szemfogakhoz vannak rögzítve. Az alsó metszőfogak elmozdulása akkor fordulhat elő, ha a drótot nem rögzítik hozzájuk, hanem csak a végfogakhoz (a szemfogakhoz) ragasztják, különösen akkor, ha a drót nem érintkezik szorosan a fogak teljes lingvális felületével. Bár az összes metszőfoghoz való ragasztás orvosolja ezt a problémát, ez a ragasztás meghibásodásához vezethet a ragasztó és a drót határfelületén. Ez azért következik be, mert a fogak természetes hajlama, hogy elmozduljanak a periodontális ligamentumtól (PDL), és a drót merevsége ezt nem teszi lehetővé. Ha a ragasztót a fog teljes szélességében és interproximálisan (a fogak pontszerű helyei helyett) alkalmazzuk, javul a merevség – de a fogak sínezése nem teszi lehetővé a fiziológiás mozgást, és kötéshibák lépnek fel. A 3. ábra egy egyedi, laboratóriumban készült lingualis retainert mutat, mind a hat elülső fogon és a hozzáférhető interproximális helyeken ragasztópárnákkal.

A rögzített retenció klinikai választási lehetőségeinek további példájaként a White Gold Ortho FlexTech (Reliance Orthodontic Products) (4. ábra) 14 karátos fehér aranyból készült, alacsony profilú (0,0383 hüvelyk széles és 0,01580 hüvelyk magas). Közvetlenül felhelyezhető, és a fogfelszínekhez való alkalmazkodása kiváló, mivel természetesen a nyelvív görbületéhez idomul, és laposan fekszik a fogakhoz. Emellett jó mechanikai megtartást biztosít a ragasztónak, és a lánc “flex linkage” miatt alacsony a meghibásodási arány.

Egy másik, egyre népszerűbb választás a Retainium drót (Reliance Orthodontic Products) (5. ábra), amely egy 0,027×0,11 hüvelykes, téglalap alakú, szalag alakú, nikkelmentes titánhuzal, amely halálosan puha. Könnyen konfigurálható és passzívan alkalmazkodik, így minimálisra csökkenti a fogak véletlen elmozdulását az erők hatására, ha a drót aktív lenne. A felület homokfúvása javítja a mechanikai rögzülést a ragasztóanyaggal.

A CAD/CAM-technológia (CAD/CAM) segítségével készült Memotain (AOA Orthodontic Appliances) egy 0,016×0,016 hüvelykes nikkel-titán retainer (6. ábra). A memória alapú fém segít megtartani az alaki integritását és rugalmasságot biztosít. Ezeket az eszközöket elektropolírozzák sima felületűre, és a retainer szélei a kényelem érdekében lekerekítettek. A kis méretek és a kontúros egyéni illeszkedés miatt ez jó választás lehet az állkapocs elülső fogaihoz. Az áthelyező tálca megkönnyíti és kiszámíthatóvá teszi a felhelyezést. Annak ellenére, hogy az összes fogat ragasztják, a fém rugalmassága lehetővé teszi a fogak önálló normális mozgását a PDL-ben a rágás során, törés vagy a fogak közötti ragasztási hiba nélkül.20

A szálerősítésű műanyagokat (FRP) retainerekhez először az 1990-es években vezették be a fogszabályozásban, kétlépéses eljárással, előre impregnált, egyirányú, hosszú üvegszálakból készült, hőre lágyuló gyanta mátrixban, amely vagy poli(etilén-tereftalát-glikol) vagy polikarbonát.21 Az előnyök közé tartozik a könnyű gyárthatóság és a kialakítás testreszabhatósága, az irányított mechanikai szilárdság, a jó esztétikum és a nikkelmentes kialakítás (7. ábra). A jelenleg kereskedelmi forgalomban kapható FRP-k közé tartozik a Ribbond (Ribbond) és az everStick ORTHO (StickTech). A ragasztás módjának köszönhetően (az összes fogat, beleértve az interdentális területeket is, lefedő ragasztóanyaggal) sínként működnek, és megakadályozzák az egyes fogak elmozdulását. Lehetséges hátrányuk, hogy az alacsony rugalmasság nagy feszültséget okozhat a ragasztókompoziton belül, ami mikrorepedésekhez vagy a drót-ragasztó és a ragasztó-zománc határfelület gyengüléséhez vezethet, ami a drót meglazulását vagy törését eredményezi.

A 1992 óta kapható Ribbond erősítőanyag előre impregnált, szilanizált, nagy molekulatömegű polietilénszálakból áll, amelyek szalag alakban vannak szőve. Ezt közvetlenül a fogakra helyezés előtt enyhén megnedvesítik egy metakrilát-észter monomerekből álló ragasztógyantával.22 A hőre lágyuló polimerhálózat szerkezetében és biszfenol-A-glicidil-metakrilát és dimetakrilát-polimetil-metakrilát gyantamátrixban lévő, szilanizált, folytonos, egyirányú üvegszálkötegekből készült everStick ORTHO anyagot fényben kikeményítik és adaptálják, majd közvetlenül a szájba helyezik. Előnyei közé tartozik a kiszámítható kötés és kezelés.23,24

A háromdimenziós nyomtatás és a polimerkémia fejlődésével új anyagok és módszerek vannak a láthatáron. A PEEK egy poliéter-keton polimerrel készült hőre lágyuló kompozit. Az orvosi és fogászati alkalmazásokban használt PEEK fehér színű és kiváló mechanikai tulajdonságokkal rendelkezik.25 CAD/CAM-technológiával testreszabott formára marható és savmarási technikával ragasztható. A digitális tervezés megfelel a páciens egyéni foganatómiájának. A fogrögzítő felhelyezését a szemfogakon elhelyezett pozícionáló jigek megkönnyítik. A 0,8 mm vastagságú huzal kényelmes illeszkedést biztosít, miközben lehetővé teszi a fogak fiziológiás mozgását – ami fontos cél a fogszabályozásban. Ezenkívül megkönnyíti a fogselyem használatát, mivel az interproximális területek ragasztómentesek.

Összefoglalás

A fixen ragasztott retainerek előnyben részesülnek, ha hosszú távú megtartás indokolt, vagy ha a páciens compliance-ja gyenge lehet. Az irodalomban különböző technikákat és anyagokat írtak le a rögzített ragasztott fogszabályozókhoz. Számos klinikai lehetőség áll rendelkezésre, a közvetlen gyártástól a házon belüli vagy laboratóriumi gyártásig, különböző anyagok felhasználásával. Úgy tűnik, mindegyik egyformán jól működik, így a végső klinikai megközelítést az egyedi páciens és eset, valamint a klinikus preferenciái alapján kell meghatározni.

FŐ TÉNYEZŐK

• A retenció az aktív ortodontiai terápia utolsó szakasza, amelynek klinikai célja a fogak egészséges, funkcionális és esztétikai pozícióban való megtartása.
• A retenció megtervezése a megfelelő diagnózissal, a kezelés tervezésével, a megalapozott biomechanikai elvekkel és a fogak optimális funkcionális okklúzióba helyezésével kezdődik.
• A retentziós követelményeket az eredeti malokklúzió jellemzői és a fogszabályozó kezelés hatásai határozzák meg.
• A retentziós módszert a kezelés kezdetén érdemes kiválasztani, és beépíteni az adott esetre vonatkozó kezelési tervbe.
• Fixált fogrögzítők alkalmazhatók, kivéve, ha ellenjavallatok állnak fenn, amelyek közé tartozhat aktív fogszuvasodás vagy parodontális betegség, rossz szájhigiénia, elülső mély harapás az állkapocsretencióhoz, atipikus lingvális fogmorfológia vagy hiányos kezelés.
• A fix fogrögzítők több típusa is rendelkezésre áll. Néhányat kívánság szerint közvetlenül a szájban is el lehet készíteni, míg másokat legjobban indirekt módon, kőmodellen lehet elkészíteni.
• Végeredményben az egyedi eset – valamint a klinikus preferenciái – fogják meghatározni a legjobb klinikai megközelítést.

1. Nanda R, Burstone CJ. Retenció és stabilitás a fogszabályozásban. Philadelphia:W.B.Saunders;1993.
2. Little RM. A fogívek igazításának stabilitása és visszaesése. BJ J Orthod.1990;17:235-241
3. Oppenheim A. Crisis in orthodontia Part I. 2. 2. rész. Szöveti változások a retentio során. Skogborg szeptómia. Int J Orthod. 1934;20:639-644.
4. Johnston CD, Littlewood SJ. Retentio a fogszabályozásban. Br J Orthod. 2015;218:119-122.
5. Rody WJ, Wheeler TT. Retenciós kezelési döntések: a jelenlegi bizonyítékok és a kialakulóban lévő trendek áttekintése. Semin Orthod. 2017;23:221-228.
6. Rossouw PE, Shaima Malik S. A retentziós protokoll. Semin Orthod. 2017;23:237-248.
7. Pratt MC, Kluemper GT, Hartsfield JK Jr, Fardo D, Nash DA. A retentziós protokollok értékelése az Amerikai Orthodontisták Amerikai Egyesületének tagjai körében az Egyesült Államokban. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2011;140:520-526
8. Padmos JA, FudaleJ PS, Renkemac AM. A fogszabályozó retentziós eljárások epidemiológiai vizsgálata. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2018;153:496-504.
9. Singh P, Grammati S, Kirschen R. Orthodontic retention patterns in the United Kingdom. J Orthod. 2009;36:115-121.
10. Vandevska-Radunovic V, Espeland L, Stenvik A. Retentio: típus, időtartam és közös irányelvek szükségessége. Norvég fogszabályozók körében végzett felmérés. Orthodontics (Chic). 2013;14:e110-e117.
11. Wong PM, Freer TJ. A retentziós eljárások átfogó felmérése Ausztráliában és Új-Zélandon. Aust Orthod J. 2004;20:99-106.
12. Artun J, Spadafora AT, Shapiro PA. A különböző típusú fogszabályozó fogszabályozók 3 éves követéses vizsgálata. Eur J Orthod. 1997;19:501-509.
13. Booth FA, Edelman JM, Proffit WR. Állandóan ragasztott állcsont-állcsont fogszabályozóval ellátott betegek húszéves nyomon követése. Am J Orthod Dentofac Orthop. 2008;133:70-76.
14. Shaughnessy TG, Proffit WR, Samara SA. A fogak véletlen elmozdulása rögzített lingualis retainerekkel. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:277-286.
15. Kučera J, Marek I. Mandibuláris rögzített retainerekkel kapcsolatos váratlan szövődmények: retrospektív vizsgálat. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2016;149:202-211.
16. Zachrisson BU. Többszálas drótkötésű retainerek: a kezdetektől a sikerig. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2015;148:724-727.
17. Baysal A, Uysal T, Gul N, Alan MB, Ramoglubl SI. Három különböző ortodontiai huzal összehasonlítása ragasztott lingualis retainer gyártásához. Korean J Orthod. 2012;42:39-46.
18. Tacken MP, Cosyn J, Wilde P, De Aerts J, Govaerts E, Vannet BV. Üvegszál erősítésű versus többszálas ragasztott ortodontiai retainerek: 2 éves prospektív, többközpontú vizsgálat. Eur J Orthod. 2010;32:117-123.
19. Bearn DR, McCabe JF, Gordon PH, Aird JC. Ragasztott ortodontiai retainerek: a drót-kompozit határfelület. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1997;111:67-74.
20. Kravitz ND, Grauer D, Schumacher P, Jo YM. Memotain: egy C/D/CAM nikkel-titán lingvális rögzítő. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2017;151:812-815.
21. Ardeshna AP. Szálerősítésű kompozit ortodontiai retainer klinikai értékelése. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2011;139:761-767.
22. Salehi P, Najafi HZ, Roeinpeikaret SM. A túlélési idő összehasonlítása kétféle ortodontikus rögzített fogszabályozó között: prospektív randomizált klinikai vizsgálat. Progress in Orthodontics. 2013;14:25.
23. Sfondrini MF, Fraticelli D, Castellazzi L, Scribante A, Gandini P. A kötési hibák és a túlélési idő klinikai értékelése a rugalmas spirálhuzalból és szálerősítésű kompozitból készült mandibuláris fogszabályozók között. J Clin Exp Dent. 2014;6:e145-e149.
24. Annousaki O, Zinelis S, Eliades G, Eliades T. Lingualis rögzített retencióhoz használt szálas és rozsdamentes acél többszálú drótok mechanikai tulajdonságainak összehasonlító elemzése. Dent Mater. 2017;33:2e205-e211.
25. Zachrisson P. Egy új típusú fix retainer. Elérhető a következő címen: https://www.orthopracticeus.com/clinical/a-new-type-of-fixed-retainer. Hozzáférés: 2019. szeptember 30.

A szerzőnek nincs nyilvánosságra hozandó kereskedelmi összeférhetetlensége.

From Decisions in Dentistry. November/December 2019;5(10):16,18,21—22.