Poszt-szepszis-szindróma: egy viszonylag új diagnózis áttekintése

Bevezetés

A szepszis olyan életveszélyes szervi diszfunkció, amelyet az emberi szervezet fertőzésre adott szabályozatlan válasza okoz (Singer et al, 2016). Lényegében a szervezet nem csak a fertőzést támadja meg a normális immunválasz szerint, hanem saját szerveit és szöveteit is támadni kezdi.

A szepszis, amelyet az Egészségügyi Világszervezet (WHO, 2017) globális egészségügyi prioritásnak minősített, tovább fejlődhet szeptikus sokkba. Ez egy alcsoportos állapot, amelyben a keringési és metabolikus válaszok növelik a halálozási arányt; tartós hipotenzió és emelkedett laktátszint jellemzi (Singer és mtsi., 2016). Az 1. keretes írás mind a szepszis, mind a szeptikus sokk definícióját tartalmazza.

Poszt-szepszis-szindróma a szepszis után az embereknél kialakuló, különböző súlyosságú, személyes és gazdasági következményekkel járó tünetek összessége. Ez a cikk a szepszis utáni szindróma terhét vizsgálja felnőtteknél és gyermekeknél, feltárja annak fizikai és pszichológiai hatásait, és kitér az ápolóknak a betegekkel és a családokkal szembeni felelősségére.

Burden

A posztszepszis-szindróma széles körben elterjedt; legalább minden hatodik szepszist túlélőnek súlyos és tartós károsodása van, amely magában foglal legalább egy új funkcionális korlátozást a mindennapi életvitelükben (Prescott és Angus, 2018). Egy szepszis-túlélőkkel végzett vizsgálat megállapította, hogy egészségi állapotuk fizikai és kognitív romlása még legalább nyolc évvel a kórházból való elbocsátás után is nyilvánvaló volt (Iwashyna et al, 2010).

A szepszis utáni szindróma fizikai hatásai általában gyakoribbak, mint a pszichológiai hatások (Hofhuis et al, 2008). Azok a területek, amelyekben a szepszist túlélők leginkább különböznek az általános népességtől, a fizikai egészség, a mentális egészség és a vitalitás (Hofhuis et al, 2008).

Tanulmányok kimutatták, hogy a szepszis után kórházból elbocsátott emberek akár 40%-a két éven belül meghal, és legalább 60%-uk egy éven belül újra felvételt nyer (Prescott és Angus, 2018; Thompson et al, 2018; Shankar-Hari és Rubenfeld, 2016). Ráadásul két évvel az elbocsátás után a szepszist túlélők egészségügyi költségei magasabbak voltak, mint más, kritikus betegséget átélt betegeké (Thompson et al, 2018). A szepszis kezelésének fekvőbeteg-költségei a szepszis teljes költségének csak mintegy 30%-át teszik ki, mivel a kórházon kívüli egészségügyi ellátás és a termelékenységkiesés sokkal többe kerül, mint azt általában elismerik (Tiru et al, 2015).

Fizikai hatások

A szepszis utáni szindróma fizikai hatásai pusztítóak lehetnek, és előfordulhat, hogy a betegek nem tudnak olyan gyorsan visszatérni a munkába, ahogyan azt várták; ez óriási következményekkel járhat a személyes és családi életre, valamint pénzügyi költségeket ró a társadalomra.

A hatások egyénenként eltérőek – néha egészen drámai mértékben. Egyesek rejtett fizikai hatásokat tapasztalnak, például fokozott fáradtságot vagy letargiát. Másoknál nyilvánvalóbb fizikai hatások alakulnak ki, mint például az izomerő csökkenése, ami izomsorvadáshoz és funkcionális fogyatékossághoz vezethet (Chao et al, 2014).

A rejtett fizikai hatásokat, mint például az akut veseelégtelenséget nehezebb lehet észrevenni, és ezért nehezebb nyomon követni. Az akut veseelégtelenség és a már meglévő betegségek progressziójának felgyorsulása a szepszis utáni szindróma gyakori fizikai hatásai; az elbocsátott betegeknek tisztában kell lenniük ezzel, hogy figyelemmel tudják kísérni a tüneteket, és tudják, hogy szükség esetén segítséget kell kérniük (Prescott és Angus, 2018; Elfeky et al, 2017).

A szepszist túlélőket a szövődmények, például a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásának kockázata is fenyegeti (Shankar-Hari és Rubenfeld, 2016).

A túlélőket nem célszerű ellátni részletes ismeretekkel minden olyan fizikai tünetről, amely a szepszis túlélése után kialakulhat vagy nem alakulhat ki náluk; a betegeket, hozzátartozókat és gondozókat azonban tájékoztatni kell arról, hogy kihez fordulhatnak, ha a túlélőnél olyan tünetek jelentkeznek, amelyek miatt aggódnak. A 2. keretes írás a szepszis utáni szindróma gyakori tüneteit sorolja fel.

Pszichológiai hatások

A szepszis utáni szindróma pszichológiai hatásai gyakran észrevétlenek maradnak, pedig hihetetlenül legyengítőek lehetnek. A szepszist túlélőkről megállapították, hogy fokozott kockázatot jelentenek:

• A szorongás és depresszió kialakulása;
• fáradtság és alvászavarok (Huang et al, 2018).

Egy vizsgálatban a szepszist túlélők 32%-ánál szorongás, 29%-ánál pedig depresszió volt jelen; azok, akiknél mentális szövődmények alakultak ki, gyakran tapasztalták, hogy ezek a mindennapi életben egy évvel a hazabocsátás után is tartós problémát jelentenek. A tanulmány továbbá megállapította, hogy a szepszist túlélők 44%-ánál valószínűleg poszttraumás stressz zavar alakul ki (Prescott és Angus, 2018).

A kórházi fekvőbetegek közül a nők körében nagyobb valószínűséggel fordult elő haláleset szepszis következtében, mint férfi társaiknál (Elfeky et al, 2017); ez arra utal, hogy a szepszist túlélők között nagyobb arányban lehetnek férfiak, mint nők. Általánosan elismert tény, hogy a férfiak a nőknél kisebb valószínűséggel keresnek támogatást mentális egészségügyi problémák miatt, ezért még fontosabb lehet annak biztosítása, hogy a szepszist túlélő férfiak tájékoztatást kapjanak a mentális egészségügyi problémákról, amelyek az elbocsátást követő hónapokban és években kialakulhatnak.

Poszt-szepszis-szindróma gyermekeknél

A szepszis világszerte a gyermekek és serdülők 10 leggyakoribb halálokának egyike. Az egyévesnél fiatalabb és az olyan betegségekben, mint például a rák, szenvedő gyermekek hajlamosabbak a szepszis kialakulására, mint társaik (WHO, 2018). Azoknál, akik túlélik, poszt-szepszis szindróma is kialakulhat.

A csecsemőknél a poszt-szepszis szindróma tünetei nem feltétlenül tűnnek fel, amíg el nem érik az iskoláskort és nem tapasztalják, hogy tanulmányi szempontból elmaradnak társaiktól, vagy amíg nem látszik, hogy nem fejlődnek normálisan (Als et al, 2013). Als és munkatársai (2013) azt is megállapították, hogy a posztszepszis-szindrómás gyermekek nagyobb valószínűséggel rendelkeznek rövidebb figyelemfelkeltéssel, rosszabb memóriával és következésképpen alacsonyabb IQ-val.

Egy kis tanulmány, amely a szepszis után akár négy évig is követte a gyermekeket, azt találta, hogy:

• Kognitív funkcióik az átlagosnál alacsonyabbak voltak;
• Kicsit nagyobb valószínűséggel jártak speciális iskolába ahelyett, hogy a normál oktatásba kerültek volna (Bronner és munkatársai, 2009).

Implikációk a gyakorlatra

A kutatások jelentős hiányosságokat találtak a szepszissel kapcsolatos ismeretekben a mentősök, ápolók és orvosok körében; ez a különbség azonban csökkenőben van (Matthaeus-Kraemer et al, 2016; Yealy et al, 2015). A kutatások azt is kimutatták, hogy a lakosság nagy része tisztában van a szepszissel, de nem ismeri annak lehetséges utóhatásait (Huang et al, 2018).

Egy 10 éves tajvani tanulmány jobb túlélési arányt talált azoknál az embereknél, akik rehabilitációs terápiában részesültek a szepszis miatt az intenzív osztályon (ICU) való tartózkodás után, mint azoknál, akik nem részesültek ilyen terápiában (Chao et al, 2014). Ez egyértelműen bizonyítja, hogy a betegek nem feltétlenül “gyógyultak meg” csak azért, mert orvosilag alkalmasnak ítélték őket a hazabocsátásra.

Nem nyilvánvaló, hogy mely betegeknél alakul ki a szepszis utáni szindróma; ezért a hazabocsátáskor az ápolóknak fontolóra kell venniük, hogy a szepszist túlélőket rehabilitációs terápiákra, például fizioterápiára és foglalkozásterápiára irányítsák a megfelelő nyomon követés céljából. Az intenzív osztályról kikerülő betegek kimenetelét végül is ugyanúgy meghatározza az utógondozás, mint az intenzív osztályon nyújtott ellátás (Bion, 2012).

A szepszis az intenzív osztályra való felvétel leggyakoribb nem kardiológiai oka (Holland és Moss, 2017), ezért különösen az intenzív osztályon dolgozó ápolók felelőssége, hogy a betegek és családtagjaik számára elbocsátáskor releváns és hozzáférhető információkat, valamint tanácsokat biztosítsanak. A betegeket tájékoztatni kell:

• Realisztikus elvárásokról, hogy számíthatnak-e arra, hogy visszatérhetnek-e korábbi működési szintjükre, és milyen gyorsan;
• információkat a támogató szolgáltatásokról és a releváns terápiákról.

Mivel néhány beteget nem intenzív osztályról bocsátanak el, minden területen megfelelő elbocsátási tanácsadásnak kell rendelkezésre állnia (Johns et al, 2010).

Ha a beteg gyermek, az ápolóknak oda kell figyelniük a szülők támogatási igényeire, mivel őket – különösen az anyákat – érzelmileg megterhelheti, hogy gyermekük szepszisben szenved és/vagy intenzív osztályon feküdt (Buysse et al, 2008).

A elbocsátás után multidiszciplináris megközelítésre van szükség azon betegek támogatásához, akiknél a szepszis utáni szindróma tünetei jelentkezhetnek. A közösségi és alapellátásban dolgozó ápolók szerepe lehet annak biztosítása, hogy a betegek hozzáférjenek az igényeiknek megfelelő szolgáltatásokhoz. Ez magában foglalhatja a háziorvos, a szövetséges egészségügyi szakemberek vagy a mentális egészségügyi szolgálatok bevonását.

Következtetés

A post-sepsis-szindrómáról, annak gyakoriságáról, jeleiről és tüneteiről, kezeléséről és gondozásáról korlátozott számú kutatás áll rendelkezésre. További kutatásokra van szükség ahhoz, hogy több statisztikai információt nyerjünk a szindróma prevalenciájáról a különböző betegdemográfiákban, pontosabb listát készítsünk a szepszist túlélők által tapasztalt tünetekről, és meghatározzuk, hogyan lehet a legjobban oktatni az egészségügyi szakembereket a szepszis utáni szindróma információnyújtásáról és kezeléséről. Továbbá további kutatásokra van szükség a kockázati tényezők vizsgálatára, amelyek jelezhetik, hogy mely betegeknél valószínűbb és milyen súlyosságú a poszt-szepszis-szindróma kialakulása.

Addig is továbbra is minden egészségügyi szakember, különösen az ápolók és az alapellátásban dolgozók felelőssége, hogy bővítsék ismereteiket a poszt-szepszis-szindrómáról, hogy jobban tudják támogatni a szepszist túlélőket és családjaikat. Az ápolóképzőknek és a szepszis oktatását és képzését végzőknek törekedniük kell arra, hogy a szepszis utáni szindrómáról szóló információkat beépítsék képzési programjaikba, hogy növeljék az állapot ismertségét. A túlélőknek nyújtott támogatás és tájékoztató füzetek olyan szervezeteken keresztül állnak rendelkezésre, mint például az UK Sepsis Trust, amelyeket az egészségügyi szervezetek felhasználhatnak, amíg további munkát végeznek ezzel a viszonylag új diagnózissal kapcsolatban.