DISZCUSSION
A lumbális extenziós trakcióval történő kezelés a CBP rehabilitációs program részeként a szagittális lumbális lordózis jelentős növekedését, az anterior szagittális egyensúly csökkenését és a fájdalomszint minimalizálását eredményezte két FBS diagnózisú, krónikus LBP-ben szenvedő betegnél.
A Booth és munkatársai szerint 1) szerint a lapos hátgerinc műtéti korrekcióját illetően a lordózis, a medence dőlésszögének növelése és a sagittalis egyensúly javítása semleges vagy hátsó irányba fontos tényezők a jövőbeli rokkantság és fájdalom megelőzésében az e szindrómában szenvedő betegeknél. Az iatrogén lapos gerinc műtéti eljárásai az ágyéki lordózis 20-29° közötti javulását és a sagittalis egyensúly 26-66 mm közötti változását mutatták ki1). Az itt bemutatott két esetben elért javulás közel áll ehhez a tartományhoz, az 1. esetben az ágyéki lordózis összesen 50°-os növekedése és az elülső sagittalis egyensúly 22 mm-es csökkenése, a 2. esetben pedig a lordózis 16°-os növekedése és az elülső sagittalis egyensúly 42 mm-es csökkenése (1. táblázat).
A lumbális extenziós trakciós módszerekkel kapcsolatban három klinikai vizsgálatról számoltak be. Egy prospektív, nem randomizált klinikai kontrollvizsgálatban Harrison és munkatársai (11) átlagosan 36 extenziós trakcióval végzett kezelés után átlagosan 11,3°-os növekedést találtak (L1-5 ARA) az ágyéki lordózisban 48 krónikus derékfájásban és csökkent ágyéki lordózisban szenvedő résztvevőnél. Moustafa és munkatársai (25) a lumbalis lordózis átlagosan 8,7°-os (L1-L5 ARA) növekedéséről számoltak be 30 kezelés során, amikor 32, lumbalis radiculopathiában szenvedő betegnél egy rehabilitációs program részeként 10 héten keresztül lumbalis extenziós trakciót alkalmaztak. Diab ésMoustafa26, 27) 40, krónikus mechanikus LBP-ben szenvedő beteg 3 és 6 hónapos nyomon követéséről számolt be, akiket 30 alkalommal lumbális extenziós trakcióval kezeltek egy rehabilitációs program részeként, és az ágyéki lordózis 7°-os (L1-S1 ARA) növekedését tapasztalták.
A lordózisnövekedés a jelenlegi két esetben sokkal nagyobb, mint a korábban közölt klinikai vizsgálatokban11, 25,26,27) kapott értékek, és valószínűleg két tényező eredménye:1) a nagyobb sagittalis síkbeli deformitás a két lapos hát szindrómás résztvevőnknél; 2)a jelenlegi vizsgálatban a betegek nagyobb számú kezelése. Ami az első pontot illeti, az említett vizsgálatokban hypolordosisban szenvedő betegeket kezeltek, és nem az ideális/normális deformitástól olyan nagymértékben eltérő deformitásokat, mint a jelenlegi két betegnél; így minél nagyobb a deformitás, annál nagyobb a korrekció lehetősége. Ami a második pontot illeti, az említett vizsgálatokban csak 30-36 kezeléssel kezelték a betegeket, míg a mi két esetünk 70 és 100 kezelésben részesült. Amint azt Oakley és munkatársai is kifejtették17), az ágyéki extenziós húzással történő kezelést addig kell folytatni, amíg a kívánt ágyéki igazodás (azaz L1-L5 ARA=-40°10, 14, 15) el nem érhető; és az első pontnak megfelelően, minél nagyobb a deformitás, annál több kezelésre van szükség a normális szagittális ágyéki igazodás helyreállításához. Ez egy példa a bizonyítékok alkalmazására a bizonyítékokon alapuló orvoslás gyakorlatában.
Meg kell jegyezni, hogy a Harrison és munkatársai vizsgálatában11) az illesztett kontrollcsoportban a 8-9 hónap különbséggel készült röntgenfelvételeken nem észleltek változást a lordózisban. A Moustafa et al.25) és a Diab et al.26,27) vizsgálatokban is voltak olyan összehasonlító csoportok, amelyek “hagyományos” rehabilitációban részesültek, de nem kaptak lumbális extenziós trakciós módszereket, és ezekben a csoportokban nem volt változás a lordózis mérésében. A lumbális lordózis időbeli stabilitását dokumentálták28,29), és ez a bizonyíték arra utal, hogy a lumbális extenziós trakció kezelési hatása növeli a lordózist, és nem csupán a röntgenvizsgálat során elkövetett pozíciós hibákról van szó.
Hogyan növeli a lumbális extenziós trakció a lordózist? Azt feltételezzük, hogy a lumbális extenziós húzás deformációt hoz létre a lumbális gerinc lágyszöveteiben (izmok, szalagok és porckorongok). Az inak, a szalagok és a porckorongok mind viszkoelasztikus tulajdonságokkal rendelkeznek30). Amikor a gerinc lágyszövetei egy adott ideig tartós terhelésnek vannak kitéve, ezek a szövetek két fő folyamaton mennek keresztül, a kúszáson és a feszültség relaxáción. A kúszás a szövetekben bekövetkező deformáció mértéke, a feszültségrelaxáció pedig a szövetekben idővel tapasztalható belső feszültség mértékének csökkenése30,31,32,33,34).
A holttestből készült ágyéki minták nyújtási kúszóterhelésénél az első 5 percben a kezdeti deformáció nagy része visszanyerhető alakváltozási energia (rugalmas). A visszaállítható alakváltozási energia (maradandó alakváltozás) nagy része 5 és 20 perc között zajlik; 20 percnél platóhatás következik be. A nem visszanyerhető alakváltozási energia az, ami a gerincszövetek állandó deformációját vagy nyugalmi hosszváltozását eredményezi33, 34). A tanulmányban szereplő két betegnél 20 percig végeztek extenziós húzást, hogy kihasználják a gerincszövetek viszkoelasztikus deformációját.
Amikor megpróbáljuk kritikusan elemezni bármely új kezelési formát, fontos megvizsgálni ezen eljárások költségeit az azonos eredményt célzó más eljárásokhoz viszonyítva. Az ágyéki fúzió átlagos költségét 62 300 dollár körülire becsülték35, 36). A rugalmas lapos hát szindróma nem műtéti kezelésére, ahogyan azt ez a tanulmány bemutatja, többféle költséget is kiszámítottak. Ebben a vizsgálatban a legkevesebb kezelés 70, a legtöbb pedig 100 látogatás volt. Egy kezelés átlagos költsége a rendelőben, ahol ezeket a betegeket kezelték, 25 és 50 dollár között mozgott, a vizsgálatok költsége pedig 45 dollár volt (4 az 1. esetnél; 3 a 2. esetnél), plusz az ágyéki gerincröntgen 50 dollár (4 az 1. esetnél; 3 a 2. esetnél). Ezen adatok felhasználásával 725 és 5000 dollár közötti költségtartományt kaphatunk. Az ebben a jelentésben a lapos hátgerinc nem műtéti kezelésének költségei a műtéti alternatíva költségeinek körülbelül 1,1-8,0%-át teszik ki. Ez a költség aNelson és munkatársai36) által a betegek egy részcsoportjánál a gerincműtét megelőzésére irányuló rehabilitációs programra vonatkozóan készített jelentésben szereplő költségtartományon belül van. Így az első 70 vagy 100 kezelést “túlkezelésként” lehet kritizálni, azonban a teljes költséghatékonyságot és a betegek pozitív kimenetelét figyelembe véve ez biztosan nem az; valójában mindkét betegnek több kezelésben kellett volna részesülnie, mivel mindkettő nem érte el a normál L1-L5 ARA -40°-os végleges lumbalis lordózist.
Meg kell említeni, hogy ez a fajta kezelés (extenziós trakció) radiográfiai képalkotást tesz szükségessé, hasonlóan a gerincdeformitás korrekciójának sebészeti megközelítéséhez.Hagyományosan a sugárterhelést, beleértve a diagnosztikai röntgensugarakat is, a főbb szervezetek (pl. NAS, ICRP, BEIR stb.)37) kockázatértékelése alapján veszélyesnek tekintik. Mindezek a szervezetek azonban a lineáris küszöbérték nélküli (LNT) modellt vagy hipotézist alkalmazták, hogy a nagy dózisú atombombaadatokat lineárisan extrapolálják a nulla dózisra; így adatok hiányában a röntgensugarakat károsnak feltételezik. Az LNT-modellről megállapították, hogy hamis38,39,40,41), mivel az azt alátámasztó fő adatokról nemrégiben bebizonyosodott, hogy jobban illeszkednek a lineáris-négyzetes (nem lineáris)42) összefüggéshez, és ezért az LNT-nek már nincs bizonyíték a használatára.Az orvosi sugárbiztonságban használt ALARA-koncepció (“As Low As Reasonably Achievable”) szintén nem érvényes többé43,44,45,46,47). Ezért a gerinc deformitásának felmérése és kezelése során alkalmazott bármilyen röntgensugárzás a nagyon alacsony dózisú sugárterhelés tartományába esik, és használatuk nem károsítja a betegeket.
Az esetsorozatnak számos korlátja van, amelyek megvitatásra szorulnak. Először is, csak két résztvevő volt, ezért ezen eredmények jövőbeli ellenőrzése szükséges és ajánlott. Másodszor, amikor e két beteg kezelésének költségeit összehasonlítjuk a műtéttel, azzal lehet érvelni, hogy ez a két eset nem tipikus műtéti jelölt, például e résztvevők életkora (27; 31) általában jóval alacsonyabb, mint a korábbi, a lapos hátat érintőiatrogén és degeneratív lapos hátú résztvevőkre vonatkozó jelentésekben1,2,3,4). Az ágyéki gerinc ságittális deformitásai azonban köztudottan hosszú távú degeneratív elváltozásokra hajlamosítják az érintetteket5, 6), és ezért több mint valószínű, hogy ez a két beteg műtéti jelölt lett volna; valójában az egyik betegnek felajánlották a műtétet, de elutasította azt.
Harmadszor, a két eset közül csak az egyik állt rendelkezésre a hosszú távú nyomon követéshez. Bár az 1. esetben a követés eredményei ideálisak voltak, nem tudni, hogy milyen lehet a prognózis hosszabb távon a jövőben, és nem tudni, hogy a 2. esetben milyen volt a stabilitás. Végül, lehetséges, hogy az ágyéki gerinc manipulatív terápiájával végzett 2-3 hetes kezelés felelős lehet a kezdeti fájdalom javulásáért és a sagittalis igazodás változásaiért, azonban általánosságban nincs bizonyíték arra, hogy a gerincmanipuláció képes lenne javítani az ágyéki gerinc sagittalis igazodását11). Arra is csak korlátozott bizonyíték van, hogy a gerincmanipuláció előnyös a krónikus derékfájásban szenvedő betegek számára7). Moustafa et al. és Diab et al.25,26,27) vizsgálatai alátámasztották, hogy a lordózisjavulás kizárólag a lumbális extenziós trakciós módszerek eredménye.