Az American Heart Association és az Európai Újraélesztési Tanács 2015-ben frissítette a kardiopulmonális újraélesztésre (CPR) és a sürgősségi kardiovaszkuláris ellátásra vonatkozó irányelveket a Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations (1-3) című nemzetközi konszenzusnak megfelelően. Az irányelvek a kórházon kívüli szívmegállás esetén a tartós kamrafibrilláció (Vf) és az újraélesztésre, defibrillációra és vazopresszorra refrakter kamrai tachycardia (VT) esetén amiodaron adását javasolják. A lidokain az amiodaron alternatívájaként ajánlott. Ezek az ajánlások azonban továbbra is gyengék, és a több mint 10 évvel ezelőtt végzett két korábbi randomizált, kontrollált vizsgálaton (RCT) alapulnak. Ezekben a vizsgálatokban a placebóval és a lidokainnal összehasonlítva az amiodaron javította a spontán keringés visszatérésének arányát (ROSC), de nem javította a kórházi elbocsátásig tartó túlélést és a neurológiai kimeneteleket (4). Ezek a vizsgálatok azonban nem voltak statisztikailag támogatottak a túlélés és a neurológiai kimenetel vizsgálatára, így az amiodaron-terápia tényleges hatékonysága továbbra is bizonytalan.
A kérdés megoldására a Resuscitation Outcomes Consortium elvégezte az “ALPS” nevű RCT-t, amelynek eredményeit a közelmúltban publikálták (5). A vizsgálatban amiodaron, lidokain vagy placebo adására került sor a mentősök által legalább egy sokk után tartós Vf/VT esetén a nem traumás, kórházon kívüli szívmegállásban szenvedő betegeknél. A protokoll szerinti populációként 3026 beteget értékeltek, akik közül 974-et az amiodaron csoportba, 993-at a lidokain csoportba, 1059-et pedig a placebo csoportba soroltak. A kórházi elbocsátásig tartó túlélés aránya, amely a vizsgálat elsődleges kimenetele volt, nem különbözött jelentősen a három csoport között (24,4%, 23,7% és 21,0% az amiodaron-, lidokain-, illetve placebocsoportban). Az elbocsátáskori neurológiai funkció, amely a másodlagos kimenetel volt, szintén nem különbözött szignifikánsan. A sürgősségi osztályra érkezéskori ROSC tekintetében csak a lidokain volt szignifikánsan jobb a placebónál.
Mit jelentenek ezek az eredmények? Tartózkodnunk kellene az amiodaron alkalmazásától a sokk-refrakter Vf/VT esetén szívmegállás esetén?
Ez a tanulmány más üzenetet közvetít, ha az összeomlástól az antiaritmiás gyógyszerek alkalmazásáig eltelt időre összpontosítunk. Amint a szerzők a vita részben említették, mind az amiodaron-, mind a lidokainterápia szignifikánsan jobb túlélési arányt eredményezett a kórházi elbocsátásig, mint a placebo a kívülálló szemtanúval történt megállás esetén (27,7%, 27,8%, illetve 22,7% amiodaron, lidokain és placebo esetén). Különösen a sürgősségi orvosi szolgálat által tanúsított szívmegállás esetén az amiodaron esetében kétszer magasabb volt a kórházi elbocsátásig tartó túlélés aránya, mint a placebónál (38,6% vs. 16,7%). Ez a vizsgálat az első olyan RCT, amely kimutatta az amiodaron és a lidokain terápiák hatékonyságát a kórházi elbocsátásig tartó túlélés szempontjából, bár az eredményt a szubanalízisből kaptuk. A szívmegállásra való azonnali reagálást és az önkéntes újraélesztést az antiaritmiás gyógyszerek hatékonyságának elérésének előfeltételének lehet tekinteni. Elmondható, hogy legalább tanúmegállás esetén amiodaront vagy lidokaint kellene alkalmaznunk, ahelyett, hogy lemondanánk mindkét gyógyszer alkalmazásáról.
Ez a vizsgálat a lidokain szempontjából is sokatmondó. A lidokain széles körben használatos, de egyetlen RCT sem mutatta ki hatékonyságát a ROSC szempontjából sokk-refrakter Vf/VT-ben. Bár ebben a vizsgálatban a ROSC aránya a sürgősségi osztályra érkezéskor volt a mechanisztikus végeredmény, a protokoll szerinti populációban a ROSC aránya szignifikánsan magasabb volt lidokainnal, mint placebóval. Másrészt az amiodaron nem mutatta ezt a hatékonyságot a per protokoll populációban (35,9%, 39,9% és 34,6% az amiodaron, lidokain és placebo esetében).
A lidokain csak az amiodaron alternatívája? Piccini és munkatársai arról számoltak be, hogy az amiodaron, de nem a lidokain adása fokozott mortalitással járt tartós Vf/VT-ben szenvedő betegeknél (6). Ez azonban a GUST IIB és III retrospektív vizsgálata volt, amely akut szívinfarktusban szenvedő betegeket vett fel, és nem azokat, akiknek kórházon kívüli szívmegállásuk volt. Az ALPS vizsgálatból nem tudjuk megállapítani, hogy az amiodaron és a lidokain közül melyik a hatásosabb gyógyszer a sokkra refrakter Vf/VT kezelésére szívmegállás esetén. Amint korábban említettük, az elbocsátásig tartó túlélés aránya nem különbözött szignifikánsan a két gyógyszer között sem a protokoll szerinti populációban, sem a tanúként leállított betegek körében. A nemkívánatos eseményeket tekintve az amiodaroncsoportban magasabb volt az ideiglenes szívritmus-szabályozásra szoruló betegek aránya. Ráadásul ebben a vizsgálatban olyan oldószert tartalmazó amiodaronkészítményt használtak, amely nem okoz hipotenziót. Azokban az országokban, ahol ez a készítmény nem áll rendelkezésre, nagyobb figyelmet lehetne fordítani a nemkívánatos eseményekre, különösen a hipotenzióra. Úgy tűnik, hogy ezek az eredmények inkább a lidokainra, mint az amiodaronra nézve előnyösebbek. A lidokainhoz rendelt betegek mintegy fele azonban a kórházba érkezést követő 24 órán belül amiodaront kapott. Ez azt mutatja, hogy az orvosok szükségét érezték az amiodaron alkalmazásának, és nem lehet egyszerűen előnyben részesíteni a lidokaint az amiodaronnal szemben.
A szívmegállásos betegek újraélesztésében az összeeséstől számított idő kulcsfontosságú tényező. Joshua és munkatársai arról számoltak be, hogy a jó neurológiai kimenetelű túlélés valószínűsége gyorsan csökken körülbelül 16 perc újraélesztés után (7). Az első hívástól az első gyógyszer beadásáig eltelt átlagos idő ebben a vizsgálatban a nem tanúként jelentkező szívmegállásos betegeknél körülbelül 19 perc volt. Ezen időn belül a betegek már a “metabolikus fázisba” kerültek a szívmegállás 3 fázisú modelljében (8). Ebben a fázisban még az újraélesztés és a defibrilláció is hatástalanná válik, így az antiaritmiás gyógyszerek szerepe jelentéktelen lehet. A metabolikus fázisban lévő betegek esetében az újszerű megközelítést, például az extrakorporális újraélesztést kell keresnünk, ahelyett, hogy a vazopresszorok vagy az antiarrhythmiás gyógyszerek hatását várnánk.
Összefoglalva, az ALPS kimutatta, hogy mind az amiodaron, mind a lidokain terápia hatékony lenne a shock-refrakter Vf és a pulzus nélküli VT esetében a kívülálló tanú által okozott megállásban, de haszontalan lehet a CPR későbbi fázisában. A szívmegállásra való azonnali reagálás és a jó minőségű újraélesztés a kulcs az antiaritmiás gyógyszerek hatékonyságának eléréséhez.