Discussion
A Double-J stenteket több mint két évtizede széles körben alkalmazzák különböző indikációkban. A húgyvezetéki sztentek széles körű alkalmazása a lehetséges szövődmények növekedésével járt együtt, beleértve a sztent migrációját, berakódását, kőképződését és fragmentációját. Az ureterstentek alkalmazásával kapcsolatos szövődmények elsősorban mechanikai jellegűek. A sztent elzáródása gyakori lehet, és egyszerű katétercserét igényel. Függetlenül a sztent behelyezésének eredeti indikációjától, a transzurethralis cisztoszkópos csere általában egyszerű és hatékony terápia az elzáródás esetén.1
A komplexebb sztentkomplikációk, mint például a berakódott sztentek, kihívást jelentenek az urológusok számára, és multimodális endourológiai megközelítést igényelnek. Az inkrusztáció oka multifaktoriális. A sztentek berakódásának gyakori kockázati tényezői a hosszú benttartási idő, a vizeletszepszis, a kórelőzményben szereplő kőbetegség, a kemoterápia, a terhesség, a krónikus veseelégtelenség, valamint a metabolikus vagy veleszületett rendellenességek. Nagyon kevés tanulmány mutatott be algoritmusokat a visszamaradt bentlakásos ureterális sztentek kezelésére,2,3 és a szakemberek még mindig vitatkoznak arról, hogy melyik módszer a legjobb az ilyen berostosodott sztentek kezelésére. Ecke és munkatársai megközelítése alapos preoperatív képalkotó értékelést tartalmazott a kezelési stratégia eldöntéséhez. A kőterhelés mérete és az inkrusztáció helye határozta meg a konkrét endourológiai kezelést.4 Ők először a kőterhelés disztális részének eltávolítását javasolták Lithoclasttal. Ezt követően PCNL-t alkalmaznának a kővel borított proximális végen. 1990-ben Flam és munkatársai beszámoltak az ESWL-ről a sztentbeágyazódások kezelésére.5 Valójában az ESWL csak lokalizált, kis volumenű beágyazódások esetén javallott olyan vesékben, amelyeknek viszonylag jó a funkciója, hogy lehetővé tegyék a töredékek spontán kiürülését.2 Úgy gondoljuk, hogy az ESWL-nek csak a PCNL-terápia után megmaradó kövek esetében van értelme, ahogyan azt korábbi tanulmányok is idézik.6,7
Noha az endourológia minden szükséges megoldást meg tud adni az elfelejtett beágyazott sztentek kezelésére, a legjobb kezelés a megelőzés marad. Az inkrusztáció elkerülése érdekében arról számoltak be, hogy a double-J stent eltávolításához vagy cseréjéhez 2 és 4 hónap közötti időtartamot tartanak optimálisnak.3,8
A migráció nem gyakori szövődmény. Előfordulhat proximálisan a vese felé vagy distalisan a hólyag felé. A distalis sztentvándorlással kapcsolatos tényezők közé tartozik az alak és a sztent anyaga. A teljes tekercsű sztentek kevésbé hajlamosak a migrációra, mint a J-alakúak, és a nagy memóriájú sztentanyagok, például a poliuretán, kevésbé hajlamosak a migrációra, mint a kisebb memóriájúak, például a szilikon.9 Ezzel szemben a proximális migráció akkor fordul elő, ha a sztent túl rövid a húgyvezetékhez; ezért ajánlott a sztent hosszának megfelelő megválasztása.10 A szilikon stentek egyszerű elmozdulása vagy migrációja a vesébe felfelé, az alsó húgyvezetéki akadály fölött, fluoroszkópos ellenőrzés és helyi érzéstelenítés mellett történő kihúzással kezelhető.1 A disztális elmozdulás a stent transzurethralis kihúzásával kezelhető.
A bentlakó dupla-J stent spontán törése ritka, de előfordulhat, ezért a gyártó 6 havonta javasolja a stent cseréjét.1 Az e szövődménnyel jelentkező betegnél a diagnózist a stenten lévő sima nyúlás mutatta ki. A töredezett ureterstent klinikai megjelenése változatos lehet, szeptikus, irritatív és vérzéses tünetekkel.11 A stent törésének magyarázatára különböző magyarázatokat javasoltak: a stent töredezését a vizelet ellenségességének tulajdonították. A vizelettel való kölcsönhatás és a kiterjedt gyulladásos reakció a helyszínen fontos szerepet játszhat a lebomlás elindításában és elősegítésében.12 Több vizsgálat is kimutatta, hogy a hosszú ideig bent lévő sztentek többnyire töredezett állapotban jelennek meg; Mardis és Kroeger13 azonban azt javasolta, hogy a töredezés egy olyan helyen következik be, amelyet korábban a sztent behelyezése során engedtek elgörbülni. Ezért el kell kerülni a sztent behelyezése közbeni elgörbülést. A Zisman és munkatársai által végzett vizsgálatban14 az összes törésvonal az oldalsó lyukakon keresztül haladt, ami arra utal, hogy ez a terület gyenge pont, amely kedvez a gyűrődésnek, és töredezéshez vezethet. A sztent töredezésével összefüggésbe hozható másik tényező a sztent összetétele. Nincs konszenzus arról, hogy mi az ideális anyag az ureterstentek számára. A szilikon sztentek előnyösebbek lehetnek, mint a poliuretán sztentek, mivel kisebb a meszesedés kockázata, és a szakítószilárdság akár 20 hónapig is megmaradhat.15 Ezek az elméletek azonban nem adnak magyarázatot arra, hogy a sztent behelyezését követően miért következik be néhány sztentfragmentáció. A Kumar és munkatársai által végzett vizsgálatban16 a sztentek több darabra töredeztek a mindössze 3,5 hónapos átlagos benttartási idő alatt.
A proximálisan töredezett dupla-J ureterstent visszaszerzése frusztráló és technikailag nagy kihívást jelenthet. Általában a hólyagstentek eltávolításához elegendő a transurethralis beavatkozás, azonban a vesemedencei töredezett stent eltávolítására különböző módszereket, például ureterorenoszkópiát és perkután eljárásokat írtak le.17-21