Discussion
A bicepsz tenodézis kedvező klinikai eredményeket hozott a bicepsz ín hosszú fejének sérüléseinek kezelésében, miután a konzervatív intézkedések kudarcot vallottak.9,12,25,27 Mazzocca és munkatársai17 arról számoltak be, hogy a tenodézis megtartotta a bicepsz izom természetes hossz-feszültség viszonyát. Slenker és munkatársai25 arról számoltak be, hogy a tenodézis esetén a tenotómiához képest szignifikánsan kisebb a kozmetikai deformitás előfordulása (8% vs. 43%). Más tanulmányok a bicepszgörcsök és -fájdalmak kisebb gyakoriságáról számoltak be tenodézis esetén.27 Provencher és munkatársai23 megállapították, hogy a subpectoralis bicepsz tenodézis hatékony és reprodukálható technika, amely minimális metszést igényel az izom ínegységek megsértése nélkül. Mivel a subpectoralis tenodesis során szövődmények léphetnek fel, indokolt ennek a megközelítésnek a további vizsgálata.
Nem találtunk beszámolót osteomyelitisről olyan betegeknél, akiknél nyílt subpectoralis tenodesist végeztek interferenciacsavaros rögzítéssel. A legnagyobb, 353 beteget felölelő klinikai sorozatban Nho és munkatársai21 összesen 7 szövődményről számoltak be a következő típusokból: mély posztoperatív sebfertőzés, amely öblítést és tisztítást igényelt 2 hét intravénás antibiotikummal, musculocutan neuropathia, tartós fájdalom, reflexes szimpatikus dystrophia és a rögzítés sikertelensége. Egyéb bejelentett szövődmények közé tartozott a musculocutan ideg beszorulása, az arteria brachialis sérülése, a csavarrögzítés sikertelensége és törések.7,14,16,25,26
Ez az esetünk azt mutatja, hogy interferenciacsavaros rögzítéssel végzett subpectoralis tenodesis után osteomyelitis is előfordulhat, és ez a szövődmény további vizsgálatot igényel. Több tényező is hozzájárulhat ehhez a szövődményhez. A subpectoralis elhelyezkedése aggodalomra adhat okot, tekintettel az axillához való közelségére, amely faggyúmirigyek és szőrtüszők nagy sűrűségének ad otthont, amelyek hajlamosítanak a baktériumflórára.6,10,24 Továbbá a biceps tenodesis mély elhelyezkedése a pectoralis major behelyezése alatt okozhat mögöttes hematómát vagy szerómát, amely fertőződhet.1 Az olyan organizmusok, mint a Proteus és a Propionibacterium acnes indolens természete a váll körül a tenodézis helyén okkult fertőzés lehetőségét teremti meg.15 Továbbá a műtéti technika is hajlamosíthat a fertőzésre.2,24 A vállfertőzés valószínűsége a nyitott technikáknál nagyobb, mint az artroszkópos technikáknál.2 Ezen összefüggés miatt a bakteriális fertőzés a műtéti idő és a metszés méretének növekedésével nőhet.24 Emellett az interferenciacsavaros rögzítés növeli a rögzítéshez szükséges varrat- és implantátumterhelést, ami független változó lehet, amely hozzájárulhat a mély fertőzés kialakulásához.11
Páciensünknél több olyan kockázati tényező volt, amely hozzájárult az osteomyelitis kialakulásához – axilla elhelyezkedése, indolens fertőzés, nyitott technika és a diagnózis késése. A korai kezelés megelőzhette volna ezt a szövődményt, és a késedelmes ellátása a P mirabilis fertőzés indolens jellegének, katonai bevetésének vagy a fertőzés tüneteinek, például láz vagy hidegrázás hiányának tulajdonítható. A bevetése a kezelőorvosok folyamatos váltogatásával járt, ami késedelmet okozhatott a vállfájdalom kivizsgálásában vagy kezelésében. A kezelőorvosok állandó változása hozzájárulhatott ahhoz, hogy nem látta át vagy nem értékelte az indolens fertőzés lehetséges következményeit. Emellett a beteg nem szedett hosszú távú fájdalomcsillapítót, és nem voltak fertőzésre hajlamosító kockázati tényezői, mint például cukorbetegség, immunhiányos betegségek vagy dohányzás.4,22
A külső orvos által végzett első műtétje során a beteg SLAP-javítását nyílt subpectoralis biceps tenodesisre alakították át interferenciacsavaros rögzítéssel. Ennek az átalakításnak az oka nem ismert, de a szakirodalom kedvező klinikai eredményeket mutat a biceps tenodesissel kezelt izolált 2-es típusú SLAP-elváltozások esetében.5,8 Az ilyen kezelésben részesült betegek képesek voltak visszatérni a műtét előtti aktivitási szintjükre és sportolni.5,8 Az ilyen kezelésben részesült betegek képesek voltak visszatérni a műtét előtti aktivitási szintjükre és sportolni.5 Továbbá, betegünknél az eredeti műtét során bioabszorbeálható csavart alkalmaztak; egy korábbi tanulmányban az elülső keresztszalag-rekonstrukción bioabszorbeálható csavarokkal átesett betegeknél helyi gyulladásos reakciót tapasztaltak, amely az implantátum elhúzódó lebomlása miatt okkult fertőzést utánzott.19 Ezek a betegek hasonló tünetekről számoltak be, egy indolens fertőzésről, homályos fájdalommal és esetleges vízelvezetéssel. A szakirodalmi keresés azonban nem mutatta ki ezt a jelenséget a vállban, és az esetleges fertőzést nagyobb valószínűséggel bakteriális fertőzés okozta. Ennek ellenére a klinikai gyanúnak magasnak kell lennie minden olyan helyzetben, amikor a vállműtét után tartós fájdalom jelentkezik.
A műtéti technikánkat tekintve a biceps tenodesist inkább nyíltan végezzük, a bicipitalis barázdában lévő horgonnyal. Szerencsére betegeinknél nem fordult elő olyan korai fertőzés, amely mély fertőzéshez vezetett volna. Mély fertőzés esetén azonban javasoljuk az implantátum eltávolítását, tekintettel az osteomyelitis vagy ínelégtelenség kockázatára. Bár a mély fertőzés elméletileg csontvelőgyulladáshoz vezethet, a vállműtétet követő ilyen szövődményről szóló jelentések viszonylag ritkák. A rotátorköpeny-műtétet követő osteomyelitisről 2 esetben számoltak be: egy Pseudomonas-fertőzésről3 és egy nem felszívódó varrat fertőzéséről Propionibacteriummal.28 Esettanulmányunk azonban az első, amely interferenciacsavaros rögzítéssel végzett subpectoralis biceps tenodesis után osteomyelitisről számolt be.
Bár a subpectoralis biceps tenodesis interferenciacsavaros rögzítéssel nagy népszerűségre tett szert, e technikához morbiditások is társulnak. Tudomásunk szerint a mi osteomyelitises esetünk az első, amelyről beszámoltak, és az irodalomban nem jelentek meg hivatalos vizsgálatok. Ez az esetismertetés felhívja a figyelmet erre a subpectoralis biceps tenodesishez társuló szövődményre.