Az eset bemutatása
Egy 61 éves kaukázusi férfi ősszel jelentkezett a sürgősségi osztályon egy hétig tartó légszomjjal, produktív köhögéssel, myalgiával és lázzal. Mellkasi fájdalmat vagy hemoptízist tagadott. Anamnézisében magas vérnyomás, diabetes mellitus, krónikus vesebetegség és non-Hodgkin-limfóma szerepelt, és 13 évvel korábban allogén őssejt-transzplantáción esett át. A graft versus host betegség miatti korábbi szövődmények miatt több éven keresztül napi 15 mg fenntartó dózisú prednizont kapott. Többszörösen dokumentált allergiája volt a penicillinre, szulfafa szerekre, makrolidokra és fluorokinolonokra, a jelentett reakciók között kiütés, csalánkiütés és anafilaxia is szerepelt. Körülbelül egy héttel a tünetek megjelenése előtt az Egyesült Államok középnyugati részén utazott partnerével, és különböző szállodákban szállt meg.
A kórházba érkezéskor megállapították, hogy a szívverése 130 ütés/perc, a vérnyomása 128/76 mmHg, a légzési frekvenciája 30 légzés/perc, 89%-os oxigénszaturációval, ami nyolc liter kiegészítő oxigént igényelt, és a szája hőmérséklete 39,8°C (103,6°F) volt. Akut légzési distresszben volt, és mindkét oldalon nyilvánvalóan csökkent légzési hangok és recsegés volt észlelhető. A szívhangok normálisak voltak, zörej, dörrenés vagy galopp nélkül. A vizsgálat során nem volt kiütés.
A laboratóriumi vizsgálatok normális, 10,4 x 109 sejt/l (10,4 x 103 sejt/µl) perifériás leukocitaszámot, 110 g/l (11,0 g/dl) csökkent hemoglobint, 96 x 109 sejt/l (96 x 103 sejt/µl) csökkent trombocitaszámot és 676 µmol/l (7,65 mg/dl) emelkedett kreatinint mutattak ki. Májenzimjei normálisak voltak. Kezdeti mellkasröntgenfelvétele diffúz, kétoldali légtérelmosódást mutatott a tüdő középső és alsó zónájában (1. ábra).
Két sorozat vértenyésztést végeztek, és köpetmintákat küldtek tenyésztésre, valamint foltok és polimeráz láncreakció (PCR) vizsgálatára a Pneumocystis jirovecii (P. jirovecii) kimutatására. Orrgaratmintát gyűjtöttek a légúti vírusok PCR-vizsgálata céljából influenza A és B, légúti szinciális vírus A és B, coronavírus, parainfluenza vírus, rhinovírus, enterovírus, adenovírus, bocavírus és metapneumovírus kimutatására. Ezenkívül szérum citomegalovírus (CMV) PCR-t és Legionella vizeletantigént küldtek. Empirikusan meropenemet, vancomycint, oseltamivirt és intravénás pentamidint kezdtek adni neki.
A széles spektrumú antimikrobás szerek beadása ellenére a beteg állapota tovább romlott, növekvő oxigénigény, tartós láz, hemodinamikai instabilitás és romló radiológiai infiltráció mellett (2. ábra).
A köpet- és vértenyésztés negatív volt bármilyen baktériumszaporulatra; a köpetfestés és a PCR negatív volt P. jirovecii-re. A szérum CMV PCR negatív volt. A légúti vírusvizsgálathoz vett orrgarati kenet negatív volt influenza A és B, légúti szinciális vírus A és B, coronavírus, parainfluenza vírus, rhinovírus, enterovírus, adenovírus, bocavírus és metapneumovírus tekintetében; a Legionella vizelet antigénje azonban pozitív volt.
A gyógyszertári feljegyzések szerint korábban, körülbelül egy évvel a kórházi felvétel előtt kapott és tolerált egy ötnapos moxifloxacin kúrát. Tekintettel a Legionnaires-betegség diagnózisára, intravénás moxifloxacin-terápiát kezdtek. Röviddel az első moxifloxacinadag beadása után azonban allergiás reakció alakult ki nála, amely generalizált, erythemás, makulopapulózus kiütéssel és angioödémával járt, és epinefrin beadását tette szükségessé.
A fluorokinolonokkal és makrolidokkal szembeni dokumentált allergiája, a hemodinamikai instabilitás és az orális antimikrobás szerek rossz gasztrointesztinális felszívódása miatti aggodalom miatt ezt követően intravénás tigecyclinnel kezelték, 100 mg kezdeti, betöltő dózissal, majd naponta kétszer 50 mg-mal, összesen 14 napos terápia során. Intravénás doxiciklin nem áll könnyen rendelkezésre intézményünkben. Oxigénigénye csökkent és a láza a tigecyclin kezelés 48 óráját követően megszűnt. Minden más antimikrobás szert abbahagytak, amint a Legionnaires-betegség diagnózisát felállították. Három hónapos követés után a fertőzés nem újult ki; az ismételt mellkasi röntgenfelvételen a kétoldali légtérhomályok megszűntek.
Később az észak-dakotai Egészségügyi Minisztériummal és a Betegségellenőrzési és -megelőzési Központokkal folytatott megbeszélések során megállapították, hogy a Legionárius-betegség egy folyamatban lévő járványkitörés volt, amelyhez öt eset kapcsolódott 13 hónapos időszak alatt; valamennyi eset, beleértve a mi betegünket is, ugyanabban a szállodában tartózkodott. A szálloda utólagos környezeti vizsgálata negatív volt, de ezt befolyásolhatta a szálloda szellőzőrendszerének közelmúltbeli mélytisztítása.