KÉPEK KIértékelése
A kép kiértékeléséhez elengedhetetlen annak megerősítése, hogy a képet megfelelően készítették-e, és hogy a beteg megfelelő helyzetben volt. Különösen a medence dőlését és rotációját kell pontosan ismerni az anteroposzterior csípőröntgenfelvétel kiértékelése során. Egy standard anteroposterior csípőröntgenfelvételen a coccyxnak és a symphysis pubisnak egyenes vonalban kell lennie, és a kép középvonalában kell elhelyezkednie, a csípőszárnyak és a foramina obturatorium mindkét oldalának szimmetrikusnak kell lennie, míg a szeméremcsont symphysis superior határa és a coccyx csúcsa közötti távolságnak 1-3 cm2 között kell lennie (6. ábra). Ezenkívül a nagy és a kis trochanternek világosan megkülönböztethetőnek kell lennie, míg a nagy trochanter nem fedheti jelentősen a combnyakat; a calcar femorisnak világosan láthatónak kell lennie, és a fej-nyak találkozásának elülső és hátsó pereme között nagyon kevés elliptikus átfedésnek kell lennie. A femur anteverzió nem megfelelő korrekciójának valószínűsége a jelentések szerint kisebb, ha a kisebb trochanter vastagsága kevesebb, mint 5 mm3). Mint fentebb említettük, az anteroposzterior csípőröntgenfelvétel készítésekor a leggyakoribb hiba az, hogy a csípőt a felvétel készítése közben külsőleg elforgatják; ebben az esetben a nagyobb trochanter átfed a combcsont fejével, és a hátsó fej-nyak találkozás az elülső fej-nyak találkozás fölé vetül, ezáltal torzítva a képet. Ezek a hibák negatívan befolyásolhatják a törésdiagnózist. Például megnehezíthetik a combnyak valgus-becsapódásos törésének diagnosztizálását, és egy osteophyta téves diagnosztizálásához vezethetnek stressztörésként. Végül pedig előfordulhat, hogy nem sikerül pontos preoperatív templátot készíteni, és mérési hibák keletkezhetnek a röntgenvizsgálatokkal foglalkozó vizsgálatok elvégzésekor1).
A különböző oldalsó csípőröntgenfelvételeknek sajátos előnyei és korlátai vannak. Például a békaláb oldalsó felvételét többször is el lehet készíteni hasonló helyzetben, és így könnyen értékelhető a combfej gömbölyűsége, az ízületi kongruencia, valamint a fej-nyak találkozás alakja és eltolódása (7. ábra). Hasonlóképpen, a Löwenstein-nézetben könnyen készíthetők röntgenfelvételek mindkét oldalról (8. ábra). Meg kell azonban jegyezni, hogy mindkét nézetnek lehetnek hátrányai, mivel a fej-nyak találkozás gyakran nem látható jól, mert a trochanter major eltakarja; ezért ezt a két nézetet ritkán használják a törések diagnosztizálására. A keresztirányú oldalnézetben a trochanter major hátrafelé helyezkedik el, így a combfej-nyak találkozás jól látható, de elhízott betegeknél előfordulhat, hogy a csontos tájékozódási pontok nem egyértelműek (9. ábra). A hamis profil nézetben a combfej elülső fedése értékelhető (10. ábra).
Minden röntgenfelvétel fontos információkat szolgáltat, amelyek kritikusak a csípőbetegségek pontos diagnózisához4). Általában az anteroposterior és a hamis profilfelvételek az acetabulum alakjáról nyújtanak információt, míg a többi oldalsó felvétel a combcsont proximális részeiről, beleértve a combcsontfejet is. Az anteroposzterior csípőröntgenfelvételekből a következő specifikus információk nyerhetők: 1) lábhossz, 2) nyak-tengely szög, 3) az acetabulum fedése: az oldalsó közép-perem (CE) szög és a combcsontfej extrúziós indexe, 4) az acetabulum mélysége, 5) az acetabulum dőlése, 6) az acetabulum változata, 7) a fej gömbölyűsége és 8) az ízületi rés szélessége.
1) Lábhossz: A lábhossz-különbségeket a csípőcsonti gerincek magasságával való összehasonlítással lehet értékelni mindkét oldalon. A trochanter lesser legmarkánsabb része és a könnycseppet vagy az ülőcsontgumót összekötő párhuzamos vonal közötti távolságkülönbség mérésével is értékelhető (11. ábra).
2) Nyak-tengely szög: Ez az a szög, amelyet a combnyak hossztengelye és a combnyak tengelye mentén húzott, a combfej középpontján áthaladó vonal alkot. A nyak-tengely szög normál tartománya 125° és 140° között van. Ha a szög ennél a tartománynál nagyobb vagy kisebb, akkor coxa valga vagy coxa vara néven definiálják (12. ábra).
3) Acetabularis fedettség: Az acetabularis fedettség mértékének mérésére két módszer létezik, a laterális CE-szög és a femurfej extrúziós index5) (13. ábra). A laterális CE-szöget a combcsontfej középpontjából kiinduló függőleges vonal és az acetabulum laterális peremét összekötő vonal közötti szögként határozzák meg; e szög normális tartománya 25° és 40° között van, és acetabularis dysplasia diagnosztizálható, ha 20°-nál kisebb. Ha 40°-nál nagyobb, akkor a csípőcsontfedés túlzottnak tekinthető. A combcsontfej extrúziós indexe a combcsontfejnek az acetabulum által nem fedett százalékos arányát mutatja, és normálisnak tekinthető, ha kevesebb, mint 25%.
4) Acetabulum mélysége: Az acetabularis fossa és a combcsontfej helyzetét az ilioischialis vonal alapján ítéljük meg. Ha az acetabularis fossa találkozik az ilioischialis vonallal, coxa profunda diagnózist kapunk, míg protrusio acetabuli diagnózist akkor, ha a combcsontfej medialisan elmozdult és átfedi az ilioischialis vonalat (14. ábra).
5) Acetabuláris ferdeség: Bár Tönnis-féle acetabularis tetőszögnek kellene nevezni, gyakran Tönnis-szögként rövidítik5). Az első vonalat a szklerotikus acetabularis sourcil inferior aspektusán keresztül húzzák, párhuzamosan az inter-teardrop vonallal. A második vonal a szklerotikus acetabularis sourcil inferior és laterális aspektusát köti össze. A két vonal metszéspontja által bezárt szög a Tönnis-szög (15. ábra). A 0° és 10° közötti Tönnis-szöget normálisnak tekintjük. Ha meghaladja a 10°-ot, akkor a csípő instabilitásának valószínűsége megnőhet, míg ha 0°-nál kisebb, akkor könnyen előfordulhat pincer típusú femoroacetabularis impingement.
6) Acetabularis változat: A kereszteződés vagy a nyolcas jel jelenlététől függően minden acetabula antevertáltnak vagy retrovertáltnak minősül6). Anteverziónak nevezzük az acetabulum elülső peremét és a hátsó peremét összekötő vonal közötti metszéspont hiányát, míg retroverziónak az ilyen metszéspont jelenlétét. Az acetabulum retroverziójának további jelei a hiányos hátsó fal (a combcsontfej középpontja az acetabulum hátsó pereméhez képest laterálisan helyezkedik el) és az ülőcsonti gerinc kiemelkedő nyúlványa a medenceüregbe7). (16. ábra). Különösen óvatosnak kell lenni az acetabulumverzió értékelésénél, mivel az a dőlés és a rotáció tekintetében jelentősen változhat. A medence fokozott dőlése vagy az ipsilaterális csípő felé történő rotációja kifejezettebb retroverziós jelhez vezet, és fordítva2).
7) A fej gömbölyűsége: A fej alakja besorolható gömb vagy aszférikus; ha a combfej epifízise 2 mm-nél nagyobb mértékben tér el a referenciakörtől, akkor aszférikusnak minősül (17. ábra).
8) Ízületi térszélesség: Az ízületi térszélességet álló anteroposzterior csípőröntgenfelvételek segítségével mérik; a combfej legmagasabb pereme és az acetabulum legalsó pereme közötti minimális csontközi távolságként határozzák meg. Az ízületi térszélességet gyakran használják az ostarthritis Tönnis-féle osztályozásához (18. ábra).
A hamisprofilos nézetben az acetabulum elülső CE-szögét lehet értékelni8). Ennek méréséhez a combfej középpontjából kiinduló függőleges vonal és az acetabulum hátsó pereme közötti szöget mérjük; ha ez a szög 20°-nál kisebb, az acetabulum anterior fedése elégtelennek tekinthető (19. ábra).
A csípő oldalsó röntgenfelvételeken a combfej-nyak találkozás alakját és eltolódását, valamint az eltolt alfa-szöget értékelik9). Az elülső combfej-nyak találkozás a görbületi sugár durva megjelenése alapján három típusba sorolható a hátsó fej-nyak találkozáshoz képest. Normálisnak tekinthető, ha az elülső és a hátsó homorúság durván szimmetrikus. Ha az elülső kevésbé homorú, mint a hátsó, akkor csökkent fej-nyak eltolódásnak tekintjük, ha pedig az elülső alak domború, akkor bütyökdeformitásként diagnosztizáljuk10). A combcsont fej-nyak találkozás morfológiájának mérésére használt kvantitatív módszerek közé tartozik a fej-nyak offset arány és az alfa-szög4). A fej-nyak eltolás arány három vonal segítségével értékelhető: (1) a combnyak hosszú tengelyének középpontja és a combfej középpontja közötti vízszintes vonal; (2) az 1. vonallal párhuzamos vonal a combnyak legelülső részén keresztül; és (3) az 1. vonallal párhuzamos vonal a combfej legelülső részén keresztül. A fej-nyak eltolás arányát úgy kell kiszámítani, hogy a 2. és 3. vonal közötti távolságot elosztjuk a combcsontfej átmérőjével (20. ábra). Ha az arány kisebb, mint 0,15, akkor valószínűleg bütyökdeformitás áll fenn. Bár az alfa-szög pontosabban mérhető axiális komputertomográfiával vagy mágneses rezonanciás képalkotó eljárással, oldalirányú röntgenfelvételek segítségével is meg lehet ítélni a combnyak hosszú tengelyének középpontját és a combfej középpontját összekötő vonal és a combfej középpontjától a fej-nyak anterolaterális találkozási pontjáig húzott vonal közötti szög mérésével, ahol a combfej sugara elkezd növekedni az acetabulumban centrálisabban található sugaron túl, ahol a fej gömbölyűbb (ábra. 21). A cam-deformitás akkor diagnosztizálható, ha az alfa-szög meghaladja az 50°-55°
