PMC

Diszkusszió

Az alacsony D-vitamin-státusz világszerte rendkívül gyakori, ha a <30-32 ng/mL határértéket alkalmazzuk. Az USA-ban a D-vitaminszint az elmúlt évtizedekben csökkent, ami a kevesebb munkával és szabadidővel kapcsolatos szabadtéri tevékenységnek, többek között a lakások és irodák légkondicionálásának, a tévénézésnek, a számítógép-használatnak és a napfény szándékos kerülésének (azaz a naptej használatának) köszönhető.20 A tej dúsítása és az étrend-kiegészítés nem zárta be a lemaradást. Az 1988 és 1994 között végzett Nemzeti Egészség- és Táplálkozásvizsgálati Felmérések a 2001 és 2006 között végzettekkel összehasonlítva azt mutatták, hogy az életkor-specifikus 25-OH D-szintek átlagosan 5-10 ng/ml-rel csökkentek a kaukázusi férfiak és 2-6 ng/ml-rel a kaukázusi nők esetében. Más faji csoportok jellemzően alacsonyabb D-vitamin-szintet mutattak még a referenciaévtizedekben is. Az életmódbeli betegségek vagy az öregedő népesség miatt növekvőben lévő társbetegségek, beleértve a diabéteszes nefropátiát és a csont- és ásványianyagcsere-hibákat, szintén összefüggésbe hozhatók a D-vitamin elégtelenségével vagy hiányával21,22. Számos ügynökség és útmutató ma már a <10,0 ng/ml szérum 25-OH D-szintet nagyon hiányosnak minősíti, ami károsodott csontmineralizációval (ricketts/osteomalacia), <20 ng/ml-t hiánynak, 20-29 ng/ml-t elégtelenségnek, 30 ng/ml feletti D-vitaminszintet pedig normális szérumszintnek. Az Institute of Medicine nemrégiben felülvizsgálta a D-vitamin ajánlott étrendi adagját annak érdekében, hogy a szérum 25-OH D szintjét 50 nM (20 ng/ml) vagy annál magasabb szinten tartsák a csontsűrűség és a kalciumfelszívódás fenntartása, valamint a csontritkulás és a tályogbetegség kockázatának minimalizálása érdekében.23 Mivel azonban a D-vitamin elégtelensége számos káros egészségügyi hatással jár, a tudósok és az egészségügyi szakemberek a D-vitamin státusz 75 nM (30 ng/ml) 25-OH D szint fölé emelését javasolják.24 Továbbá egy nagy kohorszvizsgálatban a szérum 25-OH D-szint és a teljes halálozás összefüggése nemlineáris inverz összefüggésnek bizonyult, a kockázat enyhén emelkedett a 25-OH D-koncentráció <75 nM (30 ng/ml) esetén, és a D-vitamin-hiányban szenvedő személyeknél volt a legerősebben megnövekedve.25 Ebben a sorozatban az átlagos 25-OH D-szint sokkal több PSC-betegnél volt ezen érték alatt (1. ábra).

A D-vitamin a szisztémás kalcium, valamint a szérum és a vizenyő kalciumszintjének fő szabályozója. A D-vitamin szérumszintje negatív (P<0,01) korrelációban áll a mellékpajzsmirigy (PTH) szintjével. A szérum PTH-szintek stabil platóját tapasztaljuk mindaddig, amíg a szérum 25-OH D-szint 31 ng/ml felett marad, de emelkedik, amikor a 25-OH D-szint 31 ng/ml alá csökken.26 Történeti megfigyelések arra is utalnak, hogy a PSC PTH-zavarokkal is társulhat.27,28 Kísérletileg kimutatták, hogy a lencsében a kalcium-homeosztázis zavara több mechanizmuson keresztül okoz lencsetompulációt, beleértve a lencsefehérje-aggregációt, a lencse epitélsejtjeinek (LEC) fokozott migrációját a hátsó kapszulára, a LEC-ek abnormális differenciálódását fibrocitákká, a lencseszálak réskapcsolatának szétkapcsolódását és a kalciumcsatornák aktivitásának csökkenését.29,30. Paradox módon mind a hipokalcémiát, mind a hiperkalcémiát megfigyelték kísérleti szürkehályogmodellekkel és a humán szürkehályog más formáival kapcsolatban.31 Lehetséges, hogy a PSC szürkehályog okozói a D-vitaminszintek bimodális eloszlási mintázatába esnek, ahol a PSC szürkehályogok egyik osztálya a 28-32 ng/ml feletti 25-OH D-szinttel rendelkező személyeknél, a másik pedig az alacsonyabb szintekkel rendelkező személyeknél alakul ki. A 28-32 ng/ml alatti szintekkel rendelkező csoportban a szisztémás hipokalcémián/alacsony vízkőszintű kalciumon kívül nincs más ismert kockázati tényezője a PCS-nek. A ∼30 ng/ml feletti csoportnak ismert kockázati tényezői lehetnek, mint például szisztémás szteroid-expozíció, kalcium-kiegészítők használata vagy csontritkulás elleni gyógyszerek szükségessége.

Az itt közölt sorozatban szereplő, szisztémás szteroidokat (de nem lokális szteroidokat) használó vagy használó PSC-s betegeknél a 25-OH D átlagos szintje 30 ng/ml volt, ami jelentősen magasabb, mint a szisztémás szteroid-expozíció nélküli PSC-seknél, akiknél az átlagos szint 22 ng/ml volt (2. táblázat és 1. ábra). Több tanulmány is megállapította az inhalációs vagy orális kortikoszteroidok használata és a hosszú távú szürkehályog-kockázat közötti összefüggést.32 A szteroidok esetében több kataraktogén hatásmechanizmust is feltételeztek, beleértve a LEC-migráció33 modulációját és a LEC fibroblaszt növekedési faktor receptor és β-kristallin fehérje downregulációját.32 A LEC-ek egy szteroidkötő membránfehérjét mutatnak, amelynek aktivitását részben a kalcium közvetíti34. Egy kalciumtartalmú vegyület adása visszafordíthatja a szteroidok szürkehályog-indukáló hatását egy állatmodellben.35 Az, hogy nem találtak összefüggést a D-vitamin-szintek között a PSC-ben szenvedő egyéneknél és az olyan társbetegségek között, mint az asztma és a krónikus obstruktív tüdőbetegség, ahol a szteroidhasználat várható lenne, annak lehet az eredménye, hogy más kezelési gyógyszereket használnak, a szteroidhasználat időtartama nem elegendő, vagy csak a minta mérete korlátozott. A kalcium-jelátvitel részvétele a PSC kialakulásában összetettnek tűnik, mivel a kalcium-kiegészítőket és csontritkulás elleni gyógyszereket szedő egyéneknél a PSC kialakulása ellenére magasabb 25-OH D-szintet mutattak ki. Azon betegek esetében, akik Ca2+-kiegészítőket szednek, általában kezdődő oszteopénia vagy csontritkulás diagnózisa miatt, ezek a kiegészítők gyakran tartalmaznak D-vitamint, ami hozzájárul az emelkedett 25-OH D-szinthez. Kimutatták, hogy amíg a D-vitamin szintje megfelelő, a kalciumbevitelnek nem kell 800 mg/napnál magasabbnak lennie36 csontritkulás esetén. A kalciumcsatorna-blokkolókat szedők D-vitamin-szintje hasonló volt, mint azoké, akik nem szedtek ilyen gyógyszereket. Mivel a Ca2+-csatorna blokkolókat magas vérnyomás kezelésére írják fel, ami szintén nem korrelál erősen a D-vitaminhiánnyal, ez sem lehet váratlan.

Az ASC és a PSC korai szakaszában a D-vitaminhiány befolyásolja a LEC kalcium-anyagcseréjét, ami a sejtkötések szétválását és cisztás vakuolumok kialakulását okozza, amelyek vízhasadék cisztákként láthatóak. Idővel a lencseszövet a kalciumlerakódástól zavarossá és torzzá válik; mikroszkopikusan a tiszta LEC-ek zavaros fibrocitákká alakulnak, végül lebomlanak és Ca2+ -ot rakódnak le a kapszulára, fehér lencse retrodotokat képezve.37 Ebben a sorozatban öt olyan betegnél, akiknél korai axiális szubkapszuláris vízhasadékciszták bizonyítottak,38 a lencséjük váratlanul normalizálódott, miután 5000 NE D3-vitamint szedtek az alacsony D-vitaminszintjük kezelésére.

Noha a 25-OH D elérhető az emberi táplálkozásban, szintetizálható az emlősök bőrében jelen lévő prekurzor, a 7-dehidroxikoleszterin ultraibolya sugárzásából is. A bőrön történő előállítás vagy a táplálékforrásokból történő bélrendszeri felszívódás után a májban a citokróm P450 (CYP) 27A1 által 25-OH D3-á metabolizálódik. A vesében a CYP27B1 ezt követően ezt a vegyületet a fiziológiailag aktív hormonná, 1α,25-dihidroxi-vitamin D-vé (kalcitriol) alakítja át.39 A kalcitriol az intracelluláris D-vitamin-receptorhoz (VDR) kötődik, amely heterodimerizálódik a retino-X-receptorral és DNS-hez kötődik. Az így beindított fehérje-átírás szabályozza a kalcium-anyagcserét. A VDR génjének változatos polimorfizmusai az amerikai lakosság egy részében különböző betegségekben szenvednek.40 A VDR E420A mutáns formájával rendelkező betegekről ismert, hogy D-vitamin-rezisztens rachitisben szenvednek, és a megfelelő vérszint fenntartásához akár napi 100 000 NE dózisú D-vitamin-pótlásra van szükségük.41 Feltételezhető, hogy a VDR károsodásának kevésbé súlyos formái miatt egyes egyének számára nehezebb a megfelelő D3-vitaminszint fenntartása pótlás nélkül. Remélhetőleg az egyre elterjedtebb és olcsóbb génvizsgálati módszerekkel más haplotípusú VDR-változatok is jellemezhetők lesznek, amelyek segíthetnek azonosítani azokat a betegeket, akik számára előnyös lehet a kiegészítő D-vitamin-pótlás, és ezáltal csökkenthetik a PSC szürkehályog kialakulásának és más kapcsolódó rendellenességek kockázatát.