Pitvarfibrilláció: osztályozás, patofiziológia, mechanizmusok és gyógyszeres kezelés | Heart

FARMAKOLÓGIAI KEZELÉS

A rövid pitvarfibrillációs paroxizmusokban szenvedő betegeknél a terápiás stratégiáknak általában magának a ritmuszavarnak a kontrollálására kell koncentrálniuk. A tartós AF-ben szenvedő betegeknél azonban a klinikus gyakran szembesül azzal a dilemmával, hogy megpróbálja-e helyreállítani, majd fenntartani a sinusritmust (ritmuskontroll), vagy pedig elfogadja az aritmiát (mint a tartós AF esetében) és kontrollálja a kamrai frekvenciát (frekvenciakontroll). Az aritmiamintától vagy a választott terápiás stratégiától függetlenül és ellenjavallatok hiányában a betegeknél antikoagulációt kell fontolóra venni, ha egy vagy több tromboembólia rizikófaktorral rendelkeznek (2. ábra). Az alacsony vagy közepes kockázatú betegek, valamint a magasabb kockázatú betegek, akiknél a warfarin ellenjavallt, részesülhetnek trombocitaellenes kezelésben13.

Ráta kontra ritmuskontroll

Még mindig nincs konszenzus abban, hogy a perzisztáló AF-ben szenvedő betegeket olyan stratégiákkal célszerű-e kezelni, amelyek magát az aritmiát célozzák, vagy olyanokkal, amelyek elfogadják az aritmiát és kontrollálják a kamrai ritmust. A frekvenciakontroll-stratégiák esetében az aritmiát hagyják fennmaradni, és a tüneti javulás kizárólag a kamrai frekvencia jobb kontrollja miatt érhető el. Mivel a pitvarok továbbra is fibrillálnak, a tromboembólia kockázata fennáll, és a kamratöltés csak passzívan, a pitvari összehúzódás aktív hozzájárulása nélkül történik. A ritmusszabályozás célja ezzel szemben a szinuszritmus és ezáltal a szinkronizált pitvar-kamrai összehúzódás helyreállítása. Elméletileg ennek a stratégiának segítenie kellene a tartós AF-hez való progresszió lassításában vagy megelőzésében, és csökkentenie kellene a tromboembólia kockázatát, bár ez utóbbi feltételezés alátámasztására egyelőre nincs bizonyíték. Egy másik fontos szempont azonban az, hogy a ritmuskontrollra használt gyógyszerek hajlamosak súlyos proaritmiát okozni.

Egy randomizált, nyílt kísérleti vizsgálatban, amelyben a főként diltiazemmel végzett frekvenciakontrollt és a főként amiodaronnal végzett ritmuskontrollt hasonlították össze, egyenáramú (DC) kardioverzióval vagy anélkül, AF-ben szenvedő betegeknél, a két stratégia hasonló életminőség-javulást eredményezett. A ritmuskontroll csoportban a hatperces gyaloglópróbával mért terhelhetőség jelentős javulását mutatták ki, annak ellenére, hogy ebben a csoportban a betegeknek csak 56%-a érte el a szinuszritmust. A ritmuskontroll csoportban azonban magasabb volt a kórházi felvételek száma, főként DC-kardioverziók miatt.14

A közelmúltban számoltak be a jóval nagyobb AFFIRM (atrial fibrillation follow-up investigation of rhythm management) vizsgálat eredményeiről.15 A vizsgálatba több mint 4000, túlnyomórészt perzisztens AF-ben szenvedő beteget vontak be. A bevont betegek (átlagéletkoruk 70 év) az AF-et kísérő stroke vagy halálozás legalább egy kockázati tényezőjével rendelkeztek, és a kiinduláskor tünetileg tolerálhatták az aritmiát. A randomizált betegek körülbelül 50%-ánál magas vérnyomás, 25%-ánál pedig koszorúér-betegség vagy szívelégtelenség szerepelt a kórtörténetben. A ritmuskontrollra randomizált betegek digoxint, β-blokkolókat vagy kalciumantagonistákat kaptak, míg a ritmuskontrollra randomizáltak amiodaron, szotalol vagy propafenon, és szükség esetén DC-kardioverzióban részesültek. A követéskor a ritmuskontrollos csoportban csak a betegek 60%-ánál sikerült szinuszritmust elérni, míg a ritmuskontrollos csoportban a betegek 80%-ánál sikerült kielégítő ritmuskontrollt elérni. A vizsgálat elsődleges végpontja, a teljes halálozás nem különbözött szignifikánsan a két csoport között, bár tendencia mutatkozott a frekvenciakontroll javára. A másodlagos végpontkomponensek, köztük a stroke-ráta, az életminőség vagy a funkcionális állapot tekintetében sem volt különbség, és bár ismét tendencia mutatkozott a ritmuskontroll javára, a ritmuskontroll csoportban több betegnél szüntették meg az antikoagulációt, mint a ritmuskontroll csoportban. A stroke-ok többsége mindkét csoportban szubterápiás antikoagulációs szinttel rendelkező betegeknél vagy a warfarin abbahagyása után következett be. A 65 év alatti betegek előre meghatározott csoportjában, amely a vizsgálatba bevont betegek mintegy negyedét tette ki, a ritmuskontrollt előnyben részesítő tendencia volt megfigyelhető.

Az eredmények arra utalnak, hogy – legalábbis az AF-ben szenvedő, a stroke vagy a halálozás kockázati tényezőivel rendelkező idős betegpopulációban – a ritmuskontroll legalább olyan jó, mint a ritmuskontroll. Hangsúlyozni kell azonban, hogy ezek a következtetések nem feltétlenül alkalmazhatók más betegpopulációkra, beleértve a fiatalabb, szerkezetileg normális szívvel rendelkező betegeket, vagy azokat a betegeket, akik az ésszerű ritmuskontroll ellenére sem képesek tolerálni az aritmiát. Az AFFIRM eredményei ellentmondani látszanak a DIAMOND (Danish investigations of arrhythmia and mortality on dofetilide) alvizsgálat eredményeinek is, amelyben szívelégtelenségben vagy friss szívinfarktusban és AF-ben szenvedő betegeket (átlagéletkor 72 év) randomizáltak dofetilid- vagy placebo-kezelésre. Ebben a vizsgálatban a dofetilid mérsékelten hatásosnak bizonyult a szinuszritmus helyreállításában, de nem volt kimutatható hatása a halálozásra. Egy többváltozós modellben azonban a szinuszritmus helyreállítása, függetlenül attól, hogy ez farmakológiai, spontán vagy elektromos úton történt-e, a mortalitás jelentős csökkenésével járt együtt.16

A szinuszritmus helyreállítása

A szinuszritmus helyreállítása AF-ben szenvedő betegeknél javíthatja a tüneteket és a szív hemodinamikát, visszafordíthatja a fennálló ritmuszavarral járó pitvari remodellinget, és – legalábbis elméletben – csökkentheti a tromboembólia kockázatát. Kimutatták, hogy a szinuszritmus helyreállítása mind a strukturális szívbetegségben szenvedő, mind a normál szívű betegek esetében a terhelhetőség és a maximális oxigénfogyasztás javulásával jár.17

Mivel az AF időtartama és a sikeres kardioverzió vagy az aritmia kiújulásának valószínűsége között jelentős inverz kapcsolat áll fenn, fontos, hogy a szinuszritmus helyreállítására olyan hamar kísérletet tegyenek, amint ez lehetséges és biztonságos. Bár a legtöbb irányelv szerint az aritmia kialakulásától számított 48 órán belül végzett – akár farmakológiai, akár elektromos – kardioverzió még antikoaguláció nélkül is alacsony tromboembólia-kockázattal jár, a szerzők politikája szerint a 12-24 óránál hosszabb ideig antikoaguláció nélkül fennálló AF-ben szenvedő betegek elektív kardioverziója nem javasolt.

A hosszabb ideje AF-ben lévő betegeknél, vagy akiknél a ritmuszavar időtartama nem egyértelmű, a kardioverzió előtt legalább háromhetes antikoagulációs időszakot javasolnak1. Egy alternatív megközelítés, amely különösen akkor hasznos, ha klinikai szempontból sürgős a szinuszritmus helyreállítása, a transoesophagealis echokardiográfia elvégzése, amellyel megpróbálják kizárni a pitvari trombus jelenlétét a kardioverzió előtt. Azonban még ha a transoesophagealis echokardiográfia a kardioverzió előtt nem is mutat trombuszt, a betegeket a kardioverzió után legalább egy hónapig antikoagulálni kell, mivel a mechanikus pitvarfunkció a kardioverzió után lassan térhet vissza.

A gyógyszeres kardioverzió gyakran lehetséges a frissen kezdődött AF kezelésére, de a hatékonyság drámaian csökken a 48 óránál hosszabb ideig fennálló AF-es betegeknél. A frissen kezdődött AF-ben szenvedő betegeknél intravénásan alkalmazott flekainid a betegek 72-95%-ánál bizonyítottan helyreállítja a szinuszritmust, a legnagyobb sikerrel azoknál a betegeknél, akik az AF kezdetét követő 24 órán belül kezelést kapnak. A flekainid ebben a helyzetben is jobbnak tűnik mind a propafenonhoz, mind az amiodaronhoz képest.

A gyógyszeres kardioverzió sokkal kevésbé valószínű, hogy hatékony, ha az AF több mint 48 órán keresztül fennáll. A dofetilid adása a több mint két hétig tartó perzisztáló AF-ben szenvedő betegek 22-42%-ánál három napon belül helyreállítja a szinuszritmust. A proaritmia jelentős kockázata miatt azonban a kezelést folyamatos kórházi megfigyelés mellett kell megkezdeni. Az amiodaron tűnik a leghatékonyabb szernek a szinuszritmus helyreállítására a perzisztáló AF-ben szenvedő betegeknél, egy kis tanulmány szerint a betegek 44%-ánál két nap, illetve 68%-ánál pedig kilenc hónap alatt állt helyre a szinuszritmus18. Az elektromos kardioverziót, amelynek sikerességi aránya 65-90% között van, itt nem tárgyaljuk.

Sinuszritmus fenntartása

A flekainid és a propafenon hasonlóan hatásosnak bizonyult az AF tüneti paroxizmusainak elnyomására, és strukturális szívbetegség hiányában egyik gyógyszer sem okoz jelentős proaritmiát. Általában ezek az Ic osztályú szerek általában jobban tolerálhatók és hatékonyabbak, mint az Ia osztályú szerek, például a kinidin és a diszopiramid.

A digoxin adása nem változtatja meg a szinuszritmus helyreállításának vagy fenntartásának valószínűségét frissen kezdődött AF-ben szenvedő betegeknél. A tiszta β adrenoceptor-antagonistáknak csekély előnyös hatásuk van a szinuszritmus fenntartásában az AF-ből kardiovertált betegeknél. Úgy tűnik, hogy a tiszta β1-antagonisták és a szotalol között nincs különbség sem a paroxizmális AF-ben szenvedő betegek AF-terhelésének csökkentése, sem a cardioversiót követő AF-kiújulás valószínűsége tekintetében, de a szotalolt kapó betegeknél a proaritmiás események többletét észlelték. A szotalol jobb lehet a propafenonnál az AF-paroxizmusok megelőzésében.

Az amiodaron hatékonyságát mind a paroxizmális AF-ben szenvedő, mind a más gyógyszerekre refrakter perzisztáló AF-ben szenvedő betegeknél kimutatták, az aritmia szuppressziójának valószínűsége 1-3 év alatt 50-80%. Közvetlen összehasonlításban az amiodaron a közelmúltban a szinuszritmus fenntartásában jobbnak bizonyult mind a propafenonnál, mind a szotalolnál.19 Az amiodaron hosszú távú kezelésre történő felírásakor fontos szempont, hogy a ritka súlyos mellékhatások mellett a hosszú ideig (> 5 évig) amiodaront szedő betegeknél gyakran alakul ki pajzsmirigyzavar.

Végső soron a szinuszritmus fenntartására szolgáló farmakológiai szer kiválasztását egyénre szabottan kell elvégezni, és nemcsak a különböző szerek relatív hatékonyságán, hanem mellékhatásprofiljukon, ellenjavallataikon és a beteg kamrai funkcióján is alapulnia kell. A β adrenoceptor-antagonisták előnyben részesíthetők a viszonylag normális szívvel rendelkező betegeknél, alternatívaként az Ic. osztályba tartozó szerek, az amiodaron pedig a más gyógyszerekre nem reagáló vagy a gyenge kamrafunkciójú betegek számára tartható fenn.

Ventrikuláris frekvenciakontroll

A digoxint széles körben alkalmazzák kamrai frekvenciakontrollra AF alatt. Bár általában még gyenge kamrafunkciójú betegeknél is biztonságosan alkalmazható, úgy tűnik, hogy kevésbé hatékony, mint más szerek a kamrai frekvencia szabályozásában, különösen akut vagy paroxizmális AF, terhelés vagy kritikus betegségek során. A digoxin hatékonysága a kamrai frekvencia szabályozásában AF-ben szintén korlátozott az AF akut paroxizmusai során, és a gyógyszer alkalmazása meghosszabbíthatja a paroxizmusok időtartamát.20 A diltiazem hatékony a kamrai frekvencia szabályozásában AF-ben szenvedő és gyors kamrai frekvenciájú betegeknél. Mind a diltiazem, mind a verapamil jobb a digoxinnál a kamrai frekvencia szabályozásában terhelés közben, és lehetővé teszi a terhelhetőség szerény javulását anélkül, hogy nyugalmi bradycardiát vagy szüneteket okozna. A kalciumcsatorna-blokkolók, valamint a β-blokkolók előnyei a digoxinnal szemben különösen hangsúlyosnak tűnnek a károsodott diasztolés töltéssel rendelkező, például mitrális szűkületben szenvedő betegeknél. A digoxin kalciumcsatorna-blokkolókkal vagy β-blokkolókkal való kombinációja nemcsak a kamrai frekvenciakontrollt javíthatja, mind nyugalomban, mind terhelés közben, hanem a terhelhetőséget is javíthatja, még olyan betegek esetében is, akiknél alapvetően kamrai diszfunkció áll fenn.

Károsodott kamrai funkciójú betegeknél az amiodaron krónikus adása, amellett, hogy csökkenti az AF-terhelést, jelentősen csökkenti a kamrai frekvenciát. Az intravénás amiodaron mérsékelten hatékony lehet a kamrai frekvencia szabályozásában kritikus állapotú, AF-ben szenvedő betegeknél is.

Gyakori hibák

Az antikoaguláció

A klinikai gyakorlatban az orvosok gyakran kevésbé szívesen írnak fel antikoagulációt a paroxizmális AF-ben szenvedő betegeknek, mint a perzisztáló AF-ben szenvedőknek. Bár a tromboembólia kockázata valóban nagyobb lehet a perzisztáló AF-es betegeknél, a tromboembóliás kockázat még a paroxizmális AF-es betegeknél is jelentős lehet. Ezért az antikoagulációval kapcsolatos döntéseknek elsősorban a tromboembólia jól ismert kockázati tényezőinek jelenlétén vagy hiányán kell alapulniuk, beleértve a korábbi stroke-ot vagy tranziens ischaemiás attakot, billentyű- vagy egyéb strukturális szívbetegséget, magas vérnyomást, cukorbetegséget, 65 év feletti életkort és olyan echokardiográfiás paramétereket, mint a bal kamra funkció és a bal pitvar mérete, nem pedig a betegség időbeli mintázatán.

Rátuskontroll

Az orvosok gyakran csak digoxint írnak fel, amikor az AF-re adott kamrai választ próbálják kontrollálni. β-blokkolók vagy kalciumantagonisták hatékonyabbak.

Rhythmuskontroll

Az orvosok szintén gyakran írnak fel digoxint a kardiovert betegek számára. A digoxin nincs hatással a kardioverzió valószínűségére, míg az I. osztályú antiaritmiás gyógyszerek vagy az amiodaron gyakran hatásosak.