Abstract
A HIV-betegséggel kapcsolatos morbiditás jelentős részét az opportunista gombás fertőzések teszik ki. A candidiasis a leggyakoribb orális opportunista fertőzés, amely a HIV-fertőzött vagy AIDS-es embereket érinti. Az immunszuppresszió fontos markerének tekinthető, és a HIV-fertőzött felnőttek mintegy 10%-ánál a betegség kezdeti manifesztációja lehet. Egy látszólag egészséges 45 éves férfi esetéről számolunk be, akinél a szájüregi candidiasis a HIV-fertőzés első jelének bizonyult.
1. Bevezetés
A szerzett immunhiányos szindróma (AIDS), a humán immunhiányos vírus (HIV) által okozott emberi immunrendszeri betegség, 1981 nyarán, az Egyesült Államokban történt felfedezése óta globális krízisként jelentkezett. Az AIDS-hez társuló sejtes immunitás hibája a fertőzött személyt számos opportunista fertőzés kockázatának teheti ki. Az orális candidiasis az egyik leggyakoribb, kezelhető szájnyálkahártya-fertőzés, amelyet HIV-fertőzött vagy AIDS-betegeknél látunk.
A fertőzést a Candida albicans okozza, egy dimorf gombafajta, amely az egészséges egyének mintegy felénél jellemzően nem patogén állapotban van jelen a szájüregben, de kedvező körülmények között képes átalakulni patogén (betegséget okozó) hifaformává. Az ilyen átalakulást elősegítő körülmények közé tartozik a széles spektrumú antibiotikum-terápia, a kortikoszteroidok, a xerostómia, az immunrendszer működési zavarai, a cukorbetegség, a táplálkozási hiányosságok vagy a kivehető protézisek jelenléte . Itt egy 45 éves férfi esetét mutatjuk be, aki szájüregi candidiasisszal jelentkezett, ami a HIV-fertőzés diagnózisához vezetett.
2. Esetleírás
Egy 45 éves férfi jelentkezett a Szájsebészeti és Radiológiai Osztályon azzal a fő panasszal, hogy az elmúlt 3 hónap óta égő érzés van a nyelvén és az arcán. Jelentős orvosi és gyógyszeres anamnézise nem volt. A beteg anamnézisében 15 éve napi 5 szál cigarettát szívott, de 6 hónappal ezelőtt leszokott erről a szokásáról.
A szájüregi vizsgálat a jobb és bal retrocommissurális területen (1. ábra) 2 cm-re hátrafelé a bukkális nyálkahártyába, valamint 2 cm-re feljebb és lejjebb terjedő erythemás foltokat tárt fel. Az erythematózus területet csomós fehér nyúlványok fedték, amelyek nem voltak lekaparhatóak. Hasonló folt volt jelen a szájpadláson is (2. ábra). A nyelv hátoldalán szintén egy 1×1 cm-es, nem lekaparható hiperkeratózisos folt volt jelen, és kétoldalt angularis cheilitis volt jelen az ajakbimbókon (3. ábra). Több fog is hiányzott. A megmaradt fogak parodontális állapota rossz volt.
A bal retrocommissuralis területet és a bukkális nyálkahártyát mutató intraorális kép.
Intraorális kép a szájpadlásról.
Anguláris cheilitis a jobb és a bal commissurán.
A fenti klinikai jellemzők és az anamnézis alapján az erythemás candidiasis ideiglenes diagnózisát állítottuk fel. Ezután hámkenetet készítettek periódusos savas schiff-festés alkalmazásával, amely sok hámsejtet mutatott ki candida-szerű hifákkal és spórákkal, megerősítve a candidiasis diagnózisát (4. ábra). Ezt követően a betegnek helyi gombaölőszert (klotrimazol) és helyi érzéstelenítőt (benzidamin-hidroklorid) írtak fel. A jobb és bal szájnyálkahártya elváltozásai 14 napon belül javulást mutattak; a szájpadláson és a nyelven azonban nem volt javulás. Amikor a beteg nem reagált a kezelésre, immunhiányra gyanakodtak. Amikor az életmódjáról kérdezték, a beteg vonakodva elismerte, hogy több partnerrel védekezés nélküli szexuális kapcsolatot folytatott. Ennek hatására HIV ELISA-tesztet végeztek, amely pozitív lett. A HIV-re végzett megerősítő tesztek pozitívak voltak, a CD4-szám 272 sejt/mm3 volt. Így az orális candidiasis feltárta az alapjául szolgáló HIV-fertőzést, amelyet követően a beteget megfelelő szisztémás gombaellenes szerekkel (ketokonazol), valamint helyi gombaellenes szerekkel (klotrimazol) és megfelelő antiretrovirális terápiával kezelték.
Fotómikroszkópos felvétel a hámkenetről (40x), amelyen candidás hifák láthatóak.
3. Megbeszélés
A HIV-fertőzést az alacsony abszolút CD4-szám és a megzavart citokinhálózat miatt progresszív immunszuppresszió jellemzi, amely klinikai szinten pusztítást mutat. A HIV-fertőzés klinikai következményei a primer fertőzéssel járó akut szindrómától az elhúzódó tünetmentes állapoton át az előrehaladott betegségig terjedő spektrumot ölelik fel (1. táblázat). A HIV-fertőzött beteg szájüregi egészségi állapota a megjelenéskor rendkívül fontos paraméter, mivel fontos információkat tárhat fel az egyén immunstátuszáról. A szájüregi rendellenességek a HIV/AIDS esetek 64-80%-ában fordulnak elő Indiában, és a legkülönbözőbb elváltozások formájában jelentkezhetnek, nevezetesen gombás, vírusos és bakteriális fertőzések és rosszindulatú daganatok, mint például a Kaposi-szarkóma, valamint nem specifikus megjelenési formák, mint például aftás fekélyek és nyálmirigybetegségek, amint az a T-limfocita-mediált immunitás súlyos hibája esetén várható. A szájüregi elváltozások kifejeződésére hajlamosító tényezők közé tartozik a 200 sejt/mm3 alatti CD4-szám, a 3000 kópia/ml-nél nagyobb vírusterhelés, a xerostomia, a rossz szájhigiénia és a dohányzás .
|
|||||||||||||||||||||||||||||||
A leggyakoribb HIV-vel kapcsolatos szájüregi megbetegedés a szájüregi candidiasis, amely a HIV-fertőzöttek 17-43%-ában és az AIDS-esek több mint 90%-ában fordul elő . Az orropharyngealis candidiasis a HIV által kiváltott immunhiány kezdeti manifesztációi közé tartozik, és jellemzően az előrehaladott, kezeletlen HIV-fertőzésben szenvedők többségét érinti. Hónapokkal vagy évekkel a súlyosabb opportunista fertőzések előtt jelentkezik, és a HIV-betegség jelenlétét vagy progresszióját jelző sentinel esemény lehet.
A Candida albicans-fertőzésnek főként négy formája van: pseudomembranosus candidiasis, hyperplasticus candidiasis, erythemás candidiasis és angularis cheilitis. A betegeknél e megjelenési formák közül bármelyik vagy azok kombinációja előfordulhat. A teljesen kifejlett AIDS-ben szenvedő betegeknél a candidiasis pseudomembranosus formája a leggyakoribb, míg a HIV-fertőzött betegeknél az erythemás típus dominál, ahogy a jelen esetben is látható volt. Az erythemás candidiasis vörös, makuláris elváltozások formájában jelentkezik, jellemzően a szájpadláson és a nyelv hátoldalán. A pszeudomembranózus candidiasis krémfehér, túrószerű plakkok formájában jelenik meg a szájnyálkahártyán, a nyelven és más szájnyálkahártya-felületeken, amelyek letörölhetők, és vörös vagy vérző alapfelületet hagynak maguk után, míg a szájüregi candidiasis hyperplasticus típusát fehér plakkok jellemzik, amelyek nem távolíthatók el kaparással, és gyakoriak a szájnyálkahártyán. A szögletes cheilitis a szájszögleteket érintő repedések, hámlás vagy fekélyek formájában jelentkezik, és gyakran a candidiasis más formáival együtt fordul elő.
A HIV-fertőzés szájüregi manifesztációk sokaságával jelentkezik, amelyek minden betegnél megjelennek a betegségük egy bizonyos pontján. A HIV-vel és az AIDS-szel kapcsolatos különböző tanulmányok kimutatták, hogy az orális candidiasis a leggyakoribb opportunista fertőzés . Ezek az orális manifesztációk az alapjául szolgáló HIV-fertőzés kezdeti jelzői is lehetnek. Esetünkben a beteg látszólag egészségesnek tűnt, és egyáltalán nem volt tudatában immunológiai státuszának. A nyelvén és az arcán jelentkező égő érzés volt az, ami miatt fogorvosi véleményt kért. A beteg az erythemás candidiasis tipikus jellemzőit mutatta, beleértve az égő érzést és a szögletes cheilitist, és ezek a leletek kiváltották a HIV-fertőzés kivizsgálását. Ez a felfedezés hasonló volt a korábban megfigyelt esetekhez, amikor a candidiasis volt a HIV-fertőzés egyetlen kezdeti megnyilvánulása, ami a diagnózishoz vezetett. Voltak olyan jelentések is, amelyekben a ritkább szájüregi hisztoplazmózis fertőzés segített az egyén HIV-státuszának azonosításában . A tuberkulózist találták a leggyakrabban előforduló szisztémás társfertőzésnek AIDS-ben .
A gombák pszeudohifáinak azonosítása az exfoliatív citológiai preparátumokban, gyakran periodikus savas schiff és/vagy Papanicolaou-festett preparátumok felhasználásával, az optimális standard minden candidiasis diagnózisához, bár a pozitív citológiai kenetek legnagyobb hozama a pszeudomembranosus candidiasis esetében van . Általánosságban elmondható, hogy a candida fajok izolálásának gyakorisága a HIV-betegség súlyosságának növekedésével és a CD4 : CD8 arány csökkenésével nő . Az orális manifesztációk, különösen a candidiasis, szignifikánsan korrelálnak a 200 sejt/mm3 alatti csökkent CD4-sejtszámmal . A kezelés a fertőzés mértékétől függ, az enyhe és közepesen súlyos esetekben klotrimazol-trócsákból, nystatin orális szuszpenzióból és nystatin-pasztillákból álló helyi terápiát alkalmaznak. A szisztémás szereket a közepes és súlyos betegségre tartogatják, és ezek közé tartozik a fluconazol, a legszélesebb körben alkalmazott gyógyszer, az itrakonazol és a vorikonazol; ez utóbbit a fluconazol-rezisztens esetekre kell fenntartani. A HIV-fertőzött betegeknél általában az orális candidiasis mellett nyelőcső candidiasis is társul, ezért hosszabb és magasabb dózisú gombaellenes szereket igényelnek . Tagadhatatlan, hogy az erythemás candidiasis, az angularis cheilitis és a parodontitis jelenléte, valamint a beteg helyi gombaellenes szerekre való nem reagálása késztetett bennünket arra, hogy kiderítsük életmódbeli szokásait és elvégezzük a HIV-fertőzés diagnózisához vezető vizsgálatokat.
4. Következtetés
A szájüregi elváltozások a HIV-fertőzés korai markereként szolgálnak, és az általános egészségi állapot romlását és rossz prognózist jelezhetnek. A fogorvosnak jól kell ismernie a HIV-fertőzés manifesztációinak jellemzőit és megjelenési formáit, így lehetővé téve a HIV korai felismerését, biztosítva a terápia időben történő megkezdését. A candidafertőzés gyakran a HIV-fertőzés első klinikai jele lehet. A szájüregi candidiasis jelenléte helyi ok nélkül, mint például xerostomia vagy antimikrobiális szerekkel, kortikoszteroidokkal vagy más immunszuppresszív gyógyszerekkel történő kezelés egy egyébként egészségesnek tűnő személynél, a HIV-fertőzés kockázatával kapcsolatos életmód és egyéb tényezők kivizsgálására kell, hogy késztessen. Az orális manifesztációk így az immunstátusz markereként használhatók a fejlődő országokban, például Indiában, ahol a CD4-szám és a vírus-RNS-terhelés becslése a magas költségek miatt nem végezhető rutinszerűen nagy populációkban. A HIV-vel kapcsolatos orális elváltozásokat ezért a HIV/AIDS “őrszemeinek és jelzőtábláinak” tekintik, és korai felismerésük és azonnali kezelésük kiemelkedő fontosságú az AIDS-es betegek egészségének megőrzése és életük meghosszabbítása szempontjából.