Bevezetés
A nyelvszakadások, általában esés vagy sportsérülés következtében, gyakoriak gyermekeknél, és leginkább a nyelv elülső dorsumát érintik, majd a középső dorsumot és az elülső ventrumot . A nyelvrepedések vérzéshez, nyelvműködési zavarokhoz, torzuláshoz és esetleges légúti elzáródáshoz vezethetnek.
A nyelvrepedések optimális kezelésének kiválasztása továbbra is kihívást jelent az ellentmondásos ajánlások és a jelenlegi irányelvek hiánya miatt. Több mint 40 évvel ezelőtt English és munkatársai azt javasolták, hogy a kis sérüléseket nem kell összevarrni, ha a szélek jó közelítésben vannak . Az 1990-es években több más javaslat is született: mind a háti, mind az oldalsó peremsérülések összevarrása , a nyelvi sebek laza összevarrása és a mély sebek réteges elhelyezése , valamint csak a 2 cm-nél nagyobb sebek összevarrása, vagy ha a vérzés aggodalomra ad okot . A varrás azonban hajlamosíthat a nyelv invazív zárt térbeli fertőzésre . Ezek az egymásnak ellentmondó iránymutatások a háziorvosok és a gyermekorvosok számára is zavaróak, akiknek gyakran el kell dönteniük, hogy mely gyermekeket kell kezelésre gyermek sürgősségi osztályra (ED) szállítani.
Az elsődleges sebzárás célja a sebszélek közelítése, hogy elősegítse a gyógyulási folyamatot a normális működés érdekében, minimális fertőzésveszéllyel és kielégítő kozmetikai eredménnyel. A legtöbb beteg kisgyermek, ezért a varratszedés többnyire általános érzéstelenítést igényel, ami esetleges szövődményekkel járhat. Alternatív kezelés a szakadás másodlagos gyógyulásának meghagyása. Ez azért lehetséges, mert a nyelvnek gazdag érellátása van, hatékony regenerációs képességgel, és így kifejezett öngyógyulási hajlammal rendelkezik.
A Zürichi Egyetemi Gyermekkórház sürgősségi osztályán (ED) évente körülbelül 30 gyermeket kezelnek nyelvszakadással. Az utóbbi években a választott kezelés a sebek általános összevarrásáról a másodlagos sebgyógyulás tanácsadására tért át, többnyire azzal a meggyőződéssel, hogy az eredmény megközelítőleg ugyanaz. Mindazonáltal még mindig meg kell határozni, hogy mely nyelvszakadások esetében előnyös a varrás.
E tanulmány célja a Zürichi Egyetemi Gyermekkórház sürgősségi osztályán kezelt nyelvszakadások elemzése annak érdekében, hogy iránymutatást dolgozzunk ki a gyermekkori nyelvszakadások optimális kezelésére.
Anyagok és módszerek
Alanyok
Ebbe a retrospektív, egyközpontú kohorszvizsgálatba olyan 0 és 16 év közötti betegeket vontak be, akiknél 2010. január 1. és 2015. augusztus 31. között nyelvszakadást diagnosztizáltak a Zürichi Egyetemi Gyermekkórház sürgősségi osztályán. Kizáró kritériumok voltak a tájékozott beleegyezés hiánya és az ismert véralvadási vagy sebgyógyulási rendellenességek. A helyi etikai bizottság jóváhagyta a vizsgálatot.
Az összes bevont beteg klinikai adatait áttekintették, és a következő adatokat gyűjtötték össze:
- Demográfiai adatok: életkor (a legközelebbi félévre kerekítve) és nem
- Sebjellemzők:
- A baleset és a sürgősségi betegellátásban való megjelenés között eltelt idő
- Sebkezelés
- Kimenetel
- A panaszok (hozzávetőleges) időtartama
- A sürgősségi betegellátásban való megjelenés és a telefonos interjú között eltelt idő: kevesebb mint 6 hónap, 6-12 hónap, több mint 1 év
Két eljárást követtek. Először is, azt, hogy a sebszélek tátonganak-e, nyugalmi helyzetben lévő nyelvvel és nem a nyelv előrenyúlásakor értékeltük, ami a mi ED-nkben szabványosított vizsgálati technika (1. ábra). Másodszor, az adatok kiegészítése érdekében minden családdal felvettük a kapcsolatot tájékozott beleegyezésért, a gyógyult nyelv fotódokumentációjáért és egy telefonos interjúért. Ha nem állt rendelkezésünkre fotódokumentáció, elfogadtuk a seb becslését vagy leírását.
fullscreenSebkezelés
Függetlenül a sebzárásra választott módszertől, minden beteget megvizsgáltak a kísérő sérülések szempontjából, és a sebeket gondosan megvizsgálták az esetleges idegen testek, különösen a fogtöredékek szempontjából. A nyelvrepedéseket mindig sürgősségi orvos varrta össze Vicryl® 3-0 vagy 4-0 (bevonatos poliglaktin 910, Ethicon), valamint egyszerű és süllyesztett gombvarratokkal. Antibiotikumot soha nem írtak fel; az egyetlen fájdalomcsillapító kezelés paracetamol vagy nem-szteroid antidepresszáns gyógyszer volt.
Statisztika
A kategorikus adatokat gyakoriságként, a folytonos változókat pedig átlagértékként írták le, adott esetben standard eltéréssel (SD) vagy mediánnal. A statisztikai elemzéseket az IBM® SPSS® Statistics 24-es verziójával végeztük.
Eredmények
Betegpopuláció
A vizsgálati időszakban összesen 133 nyelvszakadásos gyermeket kezeltek. Hatvan (45,1%) beteget ki kellett zárni, mert nem volt tájékozott beleegyezés (bár a családokat akár háromszor is megkeresték). Összességében 73 (54,9%) esetet lehetett elemezni, amelyek közül 55 (75,3%) fiúkat érintett. Az átlagéletkor 4 ± 2,6 év volt (tartomány: 6 hónap és 13,5 év között).
A baleset és a sürgősségi osztályon való megjelenés között eltelt idő 2,6 ± 6,1 óra volt.
Sebjellemzők és kezelés
Az 1. táblázat szemlélteti, hogy azok a nyelvszakadások, amelyeken elsődleges sebvarrást végeztek, nagyobbak voltak, mint a spontán gyógyuló csoportban, és gyakrabban mutattak tátongó sebszéleket és a nyelvszélek érintettségét. Nyelvi szakadásaink egyike sem volt összetett sérülés aktív vérzéssel vagy kettévágott sebbel.
Maradó heg 28 (38,4%) kezelt betegnél volt, közülük hétnél elsődlegesen tátongó seb miatt varrták össze, hatnál átmenő és átfutó szakadás volt, ötnél pedig a nyelvszélek voltak érintettek.
A panaszok medián időtartama 13 nap volt a varrott csoportban és 6,2 nap a spontán gyógyuló csoportban.
Az esetek 81%-ában az ED-látogatás és a standardizált telefonos interjú között tizenkét hónap vagy annál hosszabb idő telt el.
A nyelvszakadások példái a baleset időpontjában és a gyógyulás után a 2. ábrán láthatók.
fullscreenMegbeszélés
A nyelvszakadással jelentkező gyermek optimális kezelése kihívást jelent a kezelőorvosok számára, hiszen felmerül a kérdés, hogy varrjuk-e vagy sem. Vizsgálatunk eredményei azt mutatják, hogy a legtöbb nyelvszakadás valószínűleg nem igényel varratot a nyelv kifejezett regenerációs képessége miatt.
Vizsgálatunkban a legtöbb beteg kisgyermek volt, átlagéletkoruk 4 év, többségük fiú. Ez az eredmény összhangban van a korábbi kutatásokkal, amelyek kimutatták, hogy ebben a korcsoportban több a férfi beteg . Sok szülő a sérülést követő 3 órán belül közvetlenül az ED-be érkezett, más szülőket korábbi tapasztalataik alapján háziorvosok vagy gyermekorvosok utaltak az ED-be nyelvszakadás kezelésére.
A nyelvszakadások többnyire a nyelv elülső hátsó részén helyezkedtek el, és az átlagos méretük körülbelül 12 mm volt. Bár a nyelvszélek 51 esetben (69,9%) érintettek voltak, csak 11 esetben (21,6%) végeztek varratot. Így valószínűsíthető, hogy az elsődleges sebzárás elvégzésének meghatározó tényezői inkább a nyelvszakadás hossza és az, hogy a nyelv nyugalmi állapotában a sebszélek tátongtak-e, mint a nyelvhatár érintettsége. Javasoljuk továbbá, hogy a nyelvszakadást nyugalmi helyzetben lévő nyelvvel értékeljék, mivel ez a helyzet a leggyakoribb. Ha a sebszélek ebben a helyzetben nem tátonganak, akkor nagy az esélye a kielégítő másodlagos sebgyógyulásnak.
A nyelvrepedések konzervatív sebkezelésének, a varratszedés mellőzése úgy tűnik, kevesebb hátránnyal jár, kevésbé traumatizálja a gyermeket és a szülőket, valamint kevesebb idővel és kevesebb költséggel jár, mint a varratszedés. A szövetragasztóval történő alternatív kezelést Rudresh és munkatársai, valamint Flinzberg és munkatársai javasolták egyedi esetekben; az azonban továbbra sem világos, hogy a beavatkozás elmaradása ugyanilyen eredményt eredményezett volna.
A gyermek nyelvszakadásának összevarrására vonatkozó döntést gondosan meg kell vizsgálni. A sebészeti beavatkozást általában általános érzéstelenítésben kell elvégezni, ami potenciális kockázatokkal jár. Ráadásul a gyermekek esetenként röviddel a műtét után elveszítik a varratokat, mert megrágják a varratokat . Ezért javasoljuk az egyszeres és süllyesztett gombvarratokkal és megfelelő vastagságú felszívódó cérnával (pl. Vicryl® 3-0/4-0) végzett varrattechnikát. Ezenkívül a varrás általában nem javítja a funkcionális és kozmetikai eredményeket . A bonyolult nyelvszakadások, amelyek javítást igényelnek, a kettéosztott sebek, a nagy lebenyek és az aktív vérzéssel járó sebek .
Az általunk elemzett nyelvszakadások kívánatos kimenetelűek voltak, a gyógyulás után normális működéssel, és csak kevés komplikációval jártak (az esetek 6,8%-a). A nem felszívódó anyaggal történő sebvarrást követően például granuloma alakulhat ki idegentest-reakció következtében . A gyermekek 5,5%-ánál észlelték a sebgyógyulás granuloma kialakulása miatti károsodását. Ez az esetek 75%-ában (4 gyermekből 3) spontán rendeződött. Egy gyermeknél (1,4%) a seb összevarrása után zsibbadás lépett fel. Sebfertőzés nem fordult elő, ami azt jelzi, hogy a másodlagos sebzárás nem növeli a fertőzés kockázatát, és hogy nincs szükség antibiotikum-profilaxisra.
A betegek 38,4%-ánál észleltek heget. A konzervatív kezelési csoportban (varrat nélkül) ez az arány 34,4% volt (21/61 beteg), míg a sebészeti kezelési csoportban (varrat nélkül) 58,3% (7/12 beteg). Az elsődleges sebzárási csoportban a sérülések valószínűleg súlyosabbak voltak, mint a másodlagos sebzárási csoportban, ami magyarázhatja a hegesedés magasabb arányát. A panaszok időtartama is kétszer annyi ideig tartott az elsődleges sebzárási csoportban (2 hét), mint a másodlagos sebzárási csoportban (1 hét).
A zürichi nyelvséma (ZTS) egy, a vizsgálatunk adatain alapuló módszer annak megállapítására, hogy a gyermekek nyelvi sérülései közül melyeket érdemes összevarrni (3. ábra). A nyelv funkcionális elvesztésével járó összetett nyelvszakadások (kettévágó sebek és nagy lebenyek) és a tartós aktív vérzés mellett a következő, nyugalmi helyzetben tátongó sebszélekkel járó nyelvsérülések látszanak előnyösnek az elsődleges sebzárás szempontjából: a nyelv hegyét érintő nyelvszakadások és a nyelv hátoldalán 2 cm-nél hosszabb nyelvszakadások. Ha ezeket a sérüléseket nem varrjuk össze, az vagy nem kielégítő kozmetikai eredményt eredményezhet a nyelv hegyén, vagy késleltetett sebgyógyulást eredményezhet. A ZTS útmutatóként is szolgál azon betegek helyes kiválasztásához, akiket varratszedés céljából sürgősségi osztályra kell szállítani. Így minden ápolónak és gyermekorvosnak segítséget kell nyújtania a varratszedésről vagy annak mellőzéséről szóló döntés meghozatalában. Mindazonáltal a sebkezelés választásától függetlenül a klinikusoknak gondosan fel kell mérniük a sebet, hogy ne hagyják figyelmen kívül az idegen testeket, és kizárják a fogsérülések érintettségét.
fullscreenKorlátozások
Ez egy retrospektív vizsgálat volt, ezért számos korlátozással jár. Először is, ezek az eredmények nem általánosíthatók, mivel monocentrikus volt. Másodszor, nem végeztek randomizálást, mivel minden egyes kezelő ED-orvos választotta ki a kezelési rendszert. Harmadszor, a seb méretére és a panaszok időtartamára vonatkozó dokumentáció néha pontatlan volt, mivel azt a szülők becsülték meg. Ezenkívül a nyelvszakadások hosszára vonatkozó standard eltérések, különösen a másodlagos sebgyógyulású csoportban, nagyok voltak, valószínűleg azért, mert a klinikusok nem vettek figyelembe irányelveket, és az évek során nagyobb sebeket fogadtak el spontán gyógyulásnak. Negyedszer, a retrospektív módszertan azt jelentette, hogy a sebek ellenőrzését nem értékelték standard módon. Ezért javasoljuk egy prospektív, randomizált vizsgálat elvégzését a ZTS értékelésére.
Következtetés
A nyelvszakadások jellemzően kisgyermekeknél fordulnak elő, ezért gondos értékelésre van szükség annak meghatározásához, hogy szükséges-e az általános érzéstelenítésben történő elsődleges sebzárás, a lehetséges kapcsolódó szövődményekkel együtt. A ZTS-t ajánljuk útmutatóként a gondozók/orvosok számára a döntés meghozatalakor; továbbá konzervatív sebkezelést javasolunk, még a tátongó sebszélekkel rendelkező szakadások esetén is, minden 2 cm-nél kisebb nyelvszakadás esetén, kivéve, ha a nyelv hegye érintett.