A vizsgálat indikációi
Gyermekek
A GHD laboratóriumi vizsgálata a következő gyermekbetegeknél indokolt:
- Rövid termet (azaz a termet ≥2 standard eltéréssel az átlag alatt van)
- Súlyos növekedési lassulás
- A hypothalamus vagy az agyalapi mirigy műtéti vagy besugárzási története
- Szerkezeti hypothalamus-hypophysis betegség radiológiai bizonyítéka
- Traumatikus agysérülés története
- A GHD neonatális jelei (pl., hipoglikémia)
A gyermekgyógyászatból a felnőttgyógyászatba átlépő betegek (átmeneti betegek)
A GHD laboratóriumi ismételt vizsgálata annak megállapítására is alkalmas, hogy a gyermekgyógyászatból a felnőttgyógyászatba átlépő betegeknél (azaz a késői pubertás és a felnőttkori magasság, csont- és izomösszetétel kialakulása közötti időszakban), akik legalább 1 hónapig nem kaptak GH-kezelést, a GHD fennáll-e :
- gyanús hipotalamusz GHD
- Idiopátiás izolált GHD (kis hipofízissel vagy ektopikus hátsó hipofízissel vagy anélkül)
- Organikus GHD a GH-n kívül két vagy kevesebb hipofízishormon hiányával
A GHD vizsgálata a sugárkezelés után átmenetileg kezelt betegeknél is indokolt.
Felnőttek
A GHD laboratóriumi vizsgálata felnőtt betegeknél indokolt :
- Hypothalamus-hypophysis betegség (beleértve a hypothalamus-hypophysis tumort is)
- GHD-re vagy hypophysis diszfunkcióra utaló tünetek (pl. alacsony sovány testtömeg, fokozott testzsír, dyslipidaemia, szívműködési zavar, alacsony izomerő, alacsony terhelhetőség, alacsony csont ásványi sűrűség, fokozott inzulinrezisztencia, csökkent fibrinolízis, korai ateroszklerózis)
- Traumatikus agysérülés, subarachnoidalis vérzés, ischaemiás stroke vagy központi idegrendszeri fertőzés története
Laborvizsgálat
Tesztmódszerek
A GHD diagnózisában kétféle vizsgálatot, statikus és stimulációs vizsgálatot alkalmaznak.
Statikus tesztek
A statikus tesztek a GH tengely egy komponensének egyszeri mérésével járnak. A tesztek közötti harmonizáció hiánya miatt a teljes értékelés és diagnózis során ugyanazon teszt használata ajánlott. Laboratórium-specifikus és életkorhoz igazított referenciaintervallumok is ajánlottak. A statikus tesztek a monitorozásban is hasznosak (lásd a kezelés monitorozását).
| Teszt | Alkalmazások | Korlátozások |
|---|---|---|
| IGF-1 |
Preferált kezdeti teszt GHD esetén Koncentráció kevésbé változó, mint a GH-koncentráció alacsony koncentráció katabolikus állapot hiányában (Pl, cukorbetegség) nélkül) erős bizonyíték a GHD-re; stimulációs vizsgálat ajánlott |
Az alacsony koncentráció GHD-re utal, de nem elegendő a GHD diagnosztizálásához, és másodlagos lehet egy másik állapothoz (pl. nem kontrollált cukorbetegség, májbetegség, vagy orális ösztrogénterápia) Normális koncentráció nem zárja ki a GHD-t |
| GH |
Segít a GH többlet- vagy hiánybetegségek diagnózisában |
Egyetlen, random GH-eredmény nem diagnosztikus, mivel a GH pulzáló módon termelődik |
| IGFBP-3 | A GH-koncentráció és az IGF-1 vizsgálat mellett használható az anterior hypopituitarizmus gyanújának kivizsgálására; koncentrációja tükrözi az IGF-1 koncentrációját | Az alacsony koncentráció GHD-re utal, de nem elegendő a GHD diagnosztizálásához |
|
IGFBP-3, inzulinszerű növekedési faktor kötő fehérje 3 Források: |
||
Stimulációs vizsgálatok
A legtöbb esetben az önálló statikus vizsgálat nem elegendő a GHD diagnózisához, és stimulációs vizsgálatoknak kell követniük. A stimulációs tesztek (más néven provokatív tesztek) egy gyógyszer beadását foglalják magukban, majd a szervezet válaszának felmérése érdekében a GH idővel történő ismételt vizsgálatát. A stimulációs tesztek csak akkor javasoltak, ha fennáll a GHD alapos klinikai gyanúja, és a diagnózis megerősítése esetén rhGH-val kívánnak kezelni.
| Teszt | leírás | korlátozások | Peak GH Cutpoints |
|---|---|---|---|
| GST | Biztonságos és pontos teszt a GHD-ra, ha megfelelő BMI-rel.korrigált GH cutpointokat használnak |
Diagnosztikai pontosság glükóz intoleranciában szenvedő betegeknél ismeretlen Hosszú időtartam, többszöri vérvétel, intramuszkuláris beadást igényel Gasztrointesztinális mellékhatásokat okozhat |
Gyermekek: <5,0 ng/mLb Transzcendens betegek és felnőttek:
|
| ITT | “Gold standard” teszt felnőtteknél |
Biztonsági aggályok bizonyos betegcsoportokban Munkaigényes Súlyos hipoglikémiát okozhat Ellenejavallt >60 év alatti betegeknél, görcsrohamokban szenvedő betegek és szív- és érrendszeri betegségben szenvedő betegek |
Gyermekek: <5,0 ng/mlb Transzmissziós betegek és felnőttek: ≤5.0 ng/mL |
| Macimorelin teszt | Megfelelő alternatíva, ha az ITT ellenjavallt; Az FDA 2017-ben engedélyezte a felnőttek GHD kezelésére |
Intraindividuális variabilitás Megfelelő referenciaértékek nem kerültek meghatározásra számos populáció esetében (pl. BMI >40 kg/m2-es betegek) Costly |
Gyermekek: <5,0 ng/mlb Tranzitív betegek és felnőttek: ≤2,8 ng/ml |
|
aGHRH-arginin vizsgálata jelenleg nem áll rendelkezésre az Egyesült Államokban. bA gyermekek esetében egyes szakértők az 5-8 ng/ml-es értékeket kétértelműnek, és csak a >8 ng/ml-es csúcsértékeket tekintik valóban normálisnak. BMI, testtömegindex; FDA, U.S. Food and Drug Administration; GHRH, növekedési hormon-felszabadító hormon, GST, glükagon-stimulációs teszt; ITT, inzulin-tolerancia teszt Források: AACE, 2019 ; Molitch, 2011 |
|||
Gyermekkori növekedési hormonhiány
A gyermekkori betegeknél a COGHD diagnosztizálásán túl a laboratóriumi vizsgálatok fontosak a GHD ismételt vizsgálatakor a gyermekkori ellátásról a felnőttkori ellátásra áttérő betegeknél, különösen az idiopátiás GHD esetében. Az átmeneti betegeknél a tartós GHD megerősítésére irányuló vizsgálatot legalább 1 hónappal az rhGH-terápia abbahagyása után kell elvégezni. GHD megerősítése esetén ügyelni kell arra, hogy a beteg minél rövidebb ideig ne kapjon rhGH-terápiát.
Diagnózis
Statikus vizsgálat
Gyermekgyógyászati és átmeneti betegeknél a statikus vizsgálat elegendő a tartós GHD megerősítéséhez, ha a beteg legalább 1 hónapja nem kap GH-terápiát, és többszörös hormonhiányos strukturális elváltozásokkal vagy a GHD megállapított genetikai okával rendelkezik. A statikus vizsgálat szintén elegendő a diagnózis felállításához olyan gyermekeknél, akiknél az alábbiak közül mindhárom fennáll: auxológiai kritériumok, legalább egy hipotalamusz-hipofízis defektus (pl. veleszületett malformáció) és legalább egy további hipofízis-hormon hiánya. Végül, stimulációs vizsgálat nem szükséges a diagnózis felállításához olyan újszülötteknél, akiknél az alábbiak közül mindhárom fennáll: hipoglikémia, szérum GH ≤5 ng/ml, és vagy egy másik hipofízis-hormon hiánya, vagy ektopikus hátsó hipofízis és hipofízis hipoplázia rendellenes szárral.
Stimulációs vizsgálat
A stimulációs vizsgálat indokolt lehet gyermekgyógyászati vagy átmeneti betegeknél, ha a statikus vizsgálat nem eredményes. A stimulációs vizsgálat elvégzésére vonatkozó döntést a beteg egyéni jellemzői, például a növekedési elégtelenség mértéke alapján kell meghozni. A stimulációs tesztek BMI-vel korrigált referenciaintervallumait gyermekbetegek esetében nem határozták meg. Szexszteroid-alapozás ajánlott a stimulációs vizsgálat előtt 11 évesnél idősebb prepubertális fiúknál és 10 évesnél idősebb prepubertális lányoknál, akiknek a prognosztizált felnőttkori testmagassága a referenciaátlag 2 standard eltérésén belül van, a GHD és a növekedés és a pubertás konstitutív késése közötti különbségtétel érdekében.
Kezelés adagolása
Az IGF-1-alapú adagolási célértékeket még nem határozták meg gyermekbetegek esetében, ezért ebben a populációban a testfelület vagy a testsúly alapján történő adagolás ajánlott.
A szérum IGF-1-et kell használni az rhGH adagolásának irányítására a terápiát újrakezdő átmeneti betegeknél. A normál referenciaintervallum felső határát nem szabad túllépni.
Kezelés ellenőrzése
RhGH-val kezelt gyermekeknél a rutinszerű kardiológiai vizsgálat, a kettős röntgenabszorpciómérés és a lipidprofilok nem javasoltak. A szérum IGF-1 vizsgálata ajánlott a kezeléshez való ragaszkodás és a kezelésre adott válasz monitorozására. A mellékvese- és pajzsmirigyhormonhiány vizsgálata ajánlott azoknál a betegeknél, akiknél a GHD többszörös hipofízis-hormonhiányhoz társulhat. A glükózanyagcsere értékelése ajánlott a cukorbetegség fokozott kockázatának kitett betegeknél.
A rhGH-t abbahagyó átmeneti betegeknél a kiinduláskor és azt követően minden évben meg kell mérni az éhomi lipideket. A folyamatos monitorozás során az IGF-1-et kell használni, amelynek összhangban kell lennie a felnőtt betegekre vonatkozó monitorozási ajánlásokkal.
Felnőttkori növekedési hormonhiány
Diagnózis
A szérum GH- és IGF-1-szintek statikus értékei nem elegendőek az AOGHD diagnosztizálásához, kivéve, ha a betegnek organikus hipotalamusz-hipofízis-betegsége van legalább három hipofízis-hormontengely hiányával, ismert genetikai rendellenességekkel vagy strukturális hipotalamusz-hipofízis rendellenességekkel. A stimulációs vizsgálatot csak azt követően szabad elvégezni, hogy minden más hipofízis-hormonhiányt kezeltek, és az adagolás stabil.
Két pozitív stimulációs teszt javasolt az idiopátiás GHD diagnózisának felállításához felnőtteknél, akiknél nincsenek utaló klinikai körülmények, mivel az egyszeri stimulációs teszteknél magas a hamis pozitív arány. Az elhízott betegeknél gyakran úgy tűnik, hogy a stimulációs tesztekre adott válasz csökkent annak ellenére, hogy nincs valódi GHD-hiány; ezért az IGF-1-teszt hasznos lehet a diagnózis alátámasztására ebben a populációban.
Kezelés adagolása
Az IGF-1 az ajánlott teszt az rhGH adagjának meghatározására felnőtteknél, bár az IGF-1 szintek csak gyengén korrelálnak a klinikai végpontokkal. Bár nem áll rendelkezésre elegendő adat az ideális szérum IGF-1 célkoncentráció meghatározásához, a szérum IGF-1 célszintjének fenntartása az életkorhoz igazított, laboratórium-specifikus referenciatartományon belül ajánlott (a klinikai körülményektől és a beteg kezelés előtti IGF-1-szintjétől függően). A dózismódosításhoz 1-2 hónapos ismételt vizsgálati intervallum ajánlott, valamint ugyanannak a vizsgálatnak az alkalmazása, amelyet a GHD diagnosztizálásakor használtak.
Kezelés ellenőrzése
A rhGH-val kezelt felnőtteknél az IGF-1 vizsgálata 6-12 hónapos időközönként ajánlott, amint a megfelelő fenntartó dózist elérték. A klinikai körülményektől függően (pl. idős betegeknél vagy diabetes mellitusban szenvedő betegeknél) rövidebb időközök is megfelelőek lehetnek.
AGH kölcsönhatásba léphet más hipofízis hormonokkal, beleértve a pajzsmirigy és a glükokortikoid hormon tengelyt. A pajzsmirigy tengely monitorozásának ki kell terjednie a szabad T4-re is, mivel a GH-pótlás a szabad T4-szint csökkenésével jár. A mellékvesekéreg tengely és a mellékveseműködés monitorozása ajánlott. A klinikai körülményektől függően indokolt lehet a hemoglobin A1c és a kortizol vagy a kozinotropin stimulációs tesztek elvégzése. Az éhgyomri lipidek mérése 6-12 hónapos időközönként ajánlott a GHD-ben szenvedő felnőtt betegek fokozott kardiovaszkuláris morbiditási és mortalitási kockázata miatt.