Nézze meg a legújabb cikkeket

Abstract

A kolorektális beavatkozásokat követő olyan szövődmények, mint az anasztomózisszivárgás (AL), jelentős morbiditással járnak. A szubklinikai AL a klinikai viselkedés miatt félrevezető lehet, és ezért diagnosztikai dilemmát jelent. Néha a radiológiai vizsgálatok kiegészítő jellegűek, de a diagnosztikai előrehaladásban elkerülő utat jelenthetnek. Bemutatunk egy szubklinikai AL esetet, ahol a diagnózis mellőzése kedvezőtlen kimenetelhez vezetett. Érzékeny betegek esetében a diagnosztikai eredményeket a klinikai forgatókönyv hátterében óvatosan kell értelmezni. A sebészeknek és a radiológusoknak jól kell ismerniük az alsó gasztrointesztinális műtétek utáni posztoperatív szövődmények különböző megjelenési formáit és képalkotó eljárásokon való megjelenésüket.

Kulcsszavak

anastomoticus szivárgás, szubklinikai szivárgás, kontrasztanyagos beöntés

Bevezetés

A kolorektális beavatkozások jelentős részét képezik az általános sebészetnek. Minden fejlődés és precíz műtéti technika ellenére a szövődmények, köztük az anasztomózisszivárgás (AL), jelentős morbiditást és mortalitást okoznak . A helyi vagy korlátozott szivárgás riasztó tünetek nélkül jelentkezik, ezért szubklinikai anasztomotikus szivárgásnak nevezik. A hasi komputertomográfia (CT) a műtét utáni szövődmények értékelésének választott módszerévé vált. Míg az ilyen esetekben való fölénye nem bizonyított, nem ritkák az emberi hibák a jelentésben, amelyek nem megfelelő eredményekhez vezetnek. A képalkotásra mint diagnosztikai eszközre való hagyatkozás, amely a klinikai ítéletet helyettesíti (az orvosi-jogi hatások miatt), aggodalomra ad okot.

Az eset bemutatása

Egy 82 éves férfi szokatlan letargia miatt került az orvosi osztályra. Laparoszkópos asszisztált elülső rezekciót végeztek rajta hat héttel ezelőtt egy középső végbél adenokarcinóma miatt, fedő ileosztómiával. Az anasztomózist 30 mm-es körkörös tűzőgéppel végezték. A jelenlegi bemutatás során fokozott sztómakimenetre és szokatlan fáradtságra panaszkodott. A fizikális vizsgálat nem volt feltűnő. A rutin hematológiai vizsgálatok magas karbamid/kreatinin arányt és elektrolit eltéréseket mutattak. A térfogat- és elektrolit-rendellenességek kezelése megkezdődött.

Ezt követően a sztómából származó mennyiség fokozatosan csökkent, és a beteg hasi fájdalomra és hányásra panaszkodott. A sebészeti csapatot az ellátás ezen pontján bevonták. A hasi röntgenfelvételek tágult vékonybélhurkokat és többszörös légnedvszintet mutattak. A hasi CT tágult vékonybélhurkokat mutatott. A kolorektális anasztomózis épnek bizonyult, szivárgásra utaló jelek nélkül. A differenciáldiagnózis vagy tapadó bélelzáródás, vagy elektrolit-rendellenességek miatt kialakuló bélelzáródás volt. Megkezdődött a nazogasztrikus dekompresszió és a folyadékpótlás. Az összenövések és a korábbi műtét miatt késleltetett felépülésre számítva parenteralis táplálást kezdtek. Kezdetben az obstruktív tünetek 48 óra elteltével javultak, a sztómafunkció visszatérésével.

A tiszta orális folyadékok újbóli bevitelével azonban a betegnél visszatérő fájdalom és epés hányás jelentkezett. A diagnosztikai és terápiás eredmények elérése érdekében vízben oldódó kontrasztanyagot adtak orr-gyomorszondán (NGT) keresztül. A vizsgálat az ileosztómia helyéhez proximális vékonybélelzáródást jelzett, és a radiológus a megerősítés érdekében kontrasztanyag beadását javasolta az ileosztómián keresztül. Foley-katétert helyeztek be a sztómán keresztül, és a beteget a képalkotó osztályra küldték ismételt vizsgálatra. A jelentés váratlanul kontrasztanyag extravazációt jelzett a peritoneális üregben és a pneumoperitoneumban. Lehetséges okként az ileosztómia helyén történt perforációt javasoltak, talán a katéter miatt.

Az ileosztómia perforációra való tekintettel sürgősségi laparotomia mellett döntöttek. Mivel az elsődleges beavatkozás óta hatodik hét telt el, vízben oldódó kontrasztos beöntést végeztek az anasztomózis épségének ellenőrzése céljából, mielőtt szükség esetén az ileosztómia reszekcióját vagy visszafordítását elvégezték volna. A jelentés szerint a kolorektális anasztomózis ép volt, jó rektális tágulással. A szabad kontrasztanyag összegyűlését a kismedencében az ileosztómia korábbi perforációjából származó kiömlésnek feltételezték (1. ábra nyíl).

1. ábra: Kontrasztanyag extravasatio a kismedencében.

Újbóli középvonalbeli laparotómiát végeztek. Meglepő módon makroszkópos perforációt nem vizualizáltak. A leletek között mérsékelt mennyiségű haemoserosus folyadékot találtunk, kevés fibrinózus összenövéssel, obstruktív sávok nélkül. Normál kaliberű, tapadó vékonybélhurkokat észleltek lent a kismedencében. Ezeket a műtétet végző sebész nem zavarta meg (a képalkotáson nem volt anasztomotikus szivárgás). A maradék vékonybél adhesiolízisét elvégezték, és az ileosztómiát visszafordították.

A beteget a magas függőségi állapotú osztályra szállították, és szorosan megfigyelték. Stabil maradt az ötödik posztoperatív napig, amikor delíriumos lett és gyors pitvarfibrilláció alakult ki nála. A laparotomiás sebről megállapították, hogy dehiszcens. Tekintettel a bonyolult műtéti anamnézisre, megismételt CT-vizsgálat volt indokolt az útvonal feltérképezéséhez. Az kiterjedt pneumoperitoneumot és kb. 200 ml peremfeltöltődést mutatott ki a bal paracolicus erekben. A beteget ismét a sürgősségi műtőbe szállították, ahol újbóli feltárást végeztek. A has felnyitásakor székletszerű hashártyagyulladás volt jelen, a colorectalis anastomosis nagy defektusával, amelyet a vékonybél összenövései takartak el. Az anasztomózist eltávolították, és a végbélcsonk lezárásával szigmastomát hoztak létre.

A beteg lassan lábadozott, és rehabilitációs intézménybe szállították. Végül 14 napos átmeneti ápolás után hazaengedték.

Diszkusszió

Az AL továbbra is a kolorektális sebészetben a morbiditás és mortalitás fő oka. Ha nem azonosítják azonnal és nem kezelik megfelelően, a halálozási arány akár 50% is lehet . A defunkciós sztóma nem garantálja az alsó gasztrointesztinális anasztomózis integritását .

Az irodalomban különböző anasztomotikus kifejezéseket és fokozatokat írtak le. A klinikai kezelés az anatómiai helytől, a szivárgás mértékétől és a tünetek súlyosságától függ . A korlátozott szivárgások szublinikai jellemzői gyakran vezetnek zavaros diagnózishoz. A gyors klinikai kezelés kulcsa a magas gyanú és a korai felismerés. Ennek elmulasztása klinikai romláshoz és az egészségügyi rendszer gazdaságosságának további megterheléséhez vezet.

A CT-vizsgálat a legkönnyebben elérhető vizsgálat a posztoperatív bélrendszeri szövődmények kimutatására. A szivárgás bizonyos radiológiai jellemzői, mint a peri anasztomotikus levegő, folyadék vagy a kettő kombinációja, ritkán jelen lehetnek. Diagnosztikai hatékonysága az alsó bél AL esetében azonban nem jól megalapozott. A képalkotás értelmezése zavaros lehet a posztoperatív változások és egyéb zavaró tényezők, mint a maradék pneumoperitoneum, hegesedés vagy a keresztcsont előtti lágyrészek gyulladásos kötődése miatt. A szivárgás mérete és kiterjedése egy másik fontos tényező, amelyet szem előtt kell tartani.

A kontrasztos beöntés nemcsak a szivárgás mértékét és kiterjedését mutatja, hanem segít az olyan jelenségek diagnózisában is, mint a pre sacralis gyűjtődések. Szerepe rutinvizsgálatként a sztóma megfordítása előtt még mindig kérdéses, különösen klinikailag gyanútlan betegeknél . Vizsgálatok azonban kimutatták a vízoldható kontrasztanyagos beöntés fölényét a disztális anasztomózisok szivárgásának kimutatásában, ahol mindkét modalitást alkalmazzák.

Változatos tanulmányok 35%-49%-os hamis-negatív arányról is beszámoltak az anasztomózisszivárgás gyanújának radiológiai képalkotásakor .

Kihívást jelentő helyzetekben inkább a klinikai megítélésre kell hagyatkozni, mintsem kizárólag a képalkotó vizsgálatra hagyatkozni, mivel a negatív vizsgálat nem jelent végleges választ, ha a klinikai gyanút nem kezelik megfelelően .

Ez a forgatókönyv a bélelzáródásról szólt (valószínűleg a szubklinikai szepszis miatt fennálló ileusz). Az első feltárás során az ileosztómiában nem találtak makroszkópos szivárgást. A reszekált minta szövettana nem mutatott nyálkahártya-károsodást. Azonban egy szeróza szakadás arra utalt, hogy a katéter a peritoneumba való bejutás előtt egy subserosalis traktuson keresztül haladt át. A felvételek retrospektív elemzését a radiológiai osztállyal közösen végezték el. Az egyik felvételen a katéter hegyét a bőr alatti síkban áthaladva találták (2. ábra). Ez magyarázza a peritoneális üregbe jutó szabad kontrasztanyagot, nem pedig a tényleges ileosztómiás lumen perforációját. A kontrasztanyag eredetére vonatkozó feltételezés hozzájárult a diagnózis rejtélyéhez.

2. ábra: Axiális kép, amelyen a katéter hegye a szubkután síkból a peritoneális üregbe hatol

Bár triviális, de a beöntésen az anasztomózis helye közelében szivárgó és összegyűlő kontrasztanyag jelentős lelet volt. Sajnos ezt a korábbi extravazációk egy részének tulajdonították a stoma perforációján keresztül.

A betegnek nemrégiben rosszindulatú daganat miatt volt műtétje, és a rossz táplálkozás és a folyamatos bélelzáródás miatt az anasztomózis gyógyulása már veszélybe került. Ez növeli a szivárgásra való hajlamot, ami ismét megerősíti a magas gyanúindex szükségességét ebben a klinikai helyzetben.

A korábbi alacsony elülső rezekció miatt a vékonybélhurkok a kismedencében tapadtak meg, korlátozva a kezdetben kisebb AL-t, így a klasszikus klinikai jellemzők hiányoztak. Amint az ileosztómia visszafordult, és a széklet elterelése már nem volt jelen az anasztomózis integritásának védelme érdekében, a szivárgás mérete előrehaladt, és peritonitissel és hasi dehiszcenciával járó állapotromláshoz vezetett.

A diagnosztikai hibák az orvostudomány bármely területén előfordulhatnak. Óvatosságra van szükség a vizsgálatok eredményeinek értelmezésében a klinikai éleslátás hátterében . Az ilyen esetek számát csökkenthetjük a felvételek rutinszerű ellenőrzésével a beavatkozások előtt, és a jövőbeni esetek bankja is kialakítható a műtéti leletektől eltérő képalkotás rendszeres konstruktív visszajelzésével.

A daganatos betegségben szenvedő betegek, akikhez egyéb társbetegségek és veszélyeztetett tápláltsági állapot társul, nagyon érzékenyek a bél anasztomózis gyógyulásának károsodására. Ezeket a betegeket a szubklinikai anasztomózis szempontjából veszélyeztetettnek kell tekinteni, különösen akkor, ha a szivárgás klasszikus jelei hiányoznak. A posztoperatív radiológiát ebben az esetben óvatosan kell értelmezni, és a sebészeti beavatkozás jobb diagnosztikai és így terápiás módot is jelenthet.

A sebészek számára a sebészeti radiológia elsajátítása kiemelkedő fontosságú, és a radiológusoknak adott rendszeres visszajelzés segíthet a vastagbélműtétek utáni posztoperatív szövődmények újszerű megjelenési formáinak felismerésében.

1. Trencheva K, Morrissey KP, Wells M, Mancuso CA, Lee SW, et al. (2013) Identifying important predictors for anastomotic leak after colon and rectal resection: prospective study on 616 patients. Ann Surg 257: 108-113.
2. Lim M, Akhtar S, Sasapu K, Harris K, Burke D, et al. (2006) Clinical and subclinical leaks after low colorectal anastomosis: a clinical and radiologic study. Dis Colon Rectum 49: 1611-1619.
3. Bruce J, Krukowski ZH, Al-Khairy G, Russell EM, Park KG (2001) Systematic review of the definition and measurement of anastomotic leak after gastrointestinal surgery. Br J surg 88: 1157-1168.
4. Guillem JG, Cohen AM (1999) Current issues in colorectal cancer surgery. Semin Oncol 26: 505-513.
5. Leester B, Asztalos I, Polnyib C (2002) Szeptikus szövődmények alacsony anterior rektális reszekció után–a divertáló sztóma még mindig indokolt? Acta Chir Iugosl 49: 67-71.
6. Power N, Atri M, Ryan S, Haddad R, Smith A (2007) CT assessment of anastomotic bowel leak. Clin Radiol 62: 37-42.
7. Nicksa GA, Dring RV, Johnson KH, Sardella WV, Vignati PV, et al. (2007) Anastomotic leaks: what is the best diagnostic imaging study? Dis Colon Rectum 50: 197-203.
8. Kalady MF, Mantyh CR, Petrofski J, Ludwig KA (2008) Routine contrast imaging of low pelvic anastomosis prior to closure of defunctioning ileostomy: is it necessary? J Gastrointest Surg 12: 1227-1231.
9. Khair G, Alhamarneh O, Avery J, Cast J, Gunn J, et al. (2007) Rutinszerű gasztrograffin beöntés alkalmazása a hurok ileosztómia visszafordítása előtt. Dig Surg 24: 338-341.
10. Akyol AM, McGregor JR, Galloway DJ, George WD (1992) Early postoperative contrast radiology in the assessment of colorectal anastomotic integrity. Int J Colorectal Dis 7: 141-143.
11. Goligher JC, Graham NG, De Dombal FT (1970) Anastomoticus dehiscence after anterior resection of rectum and sigmoid. Br J Surg 57: 109-118.
12. Haynes IG, Goldman M, Silverman SH, Alexander-Williams J, Keighley MR (1986) A vízben oldódó kontrasztanyagos beöntés vastagbél anasztomózis után. Br J Surg 69: 714-717.
13. Khoury W, Ben-Yehuda A, Ben-Haim M, Klausner JM, Szold O (2009) Abdominal computed tomography for diagnosing postoperative lower gastrointestinal tract leaks. J Gastrointest Surg 13: 1454-1458.
14. Doeksen A, Tanis PJ, Wüst AF, Vrouenraets BC, van Lanschot JJ, et al. (2008) Radiological evaluation of colorectal anastomoses. Int J Colorectal Dis 23: 863-868.