Gyötrelmes, elviselhetetlen, nyomorúságos, gyötrelmes, gyötrelmes, késsel szúrt, rosszabb, mint a szülés.
A veseköves betegek kezelésére szakosodott urológusként egy új lexikont tanultam, amely kizárólag a veseköveseknek szól a vesekólika rohamairól.
A fájdalom, a vesekőbetegség jellegzetes tünete, évente több mint egymillió ilyen beteg sürgősségi ellátását okozza az Egyesült Államokban.
Az elmúlt évtizedekben jelentős előrelépés történt a vesekólika fiziológiájának megismerésében és a kezelési módszerek optimalizálásában. A javuló tudományos magyarázatok ellenére azonban mi, klinikusok még mindig nem értjük tökéletesen, hogy miért fordul elő.
Kőbetegségből eredő fájdalom
A betegek több mint kétezer éve szenvednek a kőbetegségből eredő vesekólikától. Ami azt illeti, figyelemre méltó, hogy ez idő alatt milyen keveset változott a klinikai megjelenése. Kr. e. 400-ban Hippokratész a vesék első betegségeként említette. Ő volt az egyik első megfigyelő, aki megértette a vizeletelzáródás és a fájdalom közötti összefüggést, és ezt írta:
Az érintett oldal veséjében, az ágyékban, az oldalsó részen és a herében heves fájdalom jelentkezik; a beteg gyakran vizel; fokozatosan a vizelet elapad. A vizelettel együtt homok is távozik; ahogy a homok végighalad a húgycsövön, erős fájdalmat okoz, ami enyhül, amikor kiürül; aztán ugyanazok a szenvedések kezdődnek újra.”
Azóta sokkal mélyebb szinten megismertük ennek az összefüggésnek az összetett élettani alapjait.”
Hogyan kezdődik a fájdalom
A folyamat első lépése az akut elzáródás, leggyakrabban egy kő miatt. De a kőképződőknél a kristályok tömegei is okozhatnak elzáródást, akárcsak a vérrögök, ha a vérzés különösen élénk.”
A veséből származó vizelet nem tud továbbjutni a hólyagba, és ennek következtében felhalmozódik és megnyúlik a proximális – a veséhez legközelebbi – húgyvezeték és a vese gyűjtőrendszere. Ez a megnyúlás aktiválja a nociceptív idegrostokat – a sérülést érzékelő rostokat – egy egész neuronhálózaton belül, amely szubmucosalisan helyezkedik el a vesemedence, a velőcső, a tok, a kapszula és a húgyvezetékben.
1. ábra (balra) – Példa elzáródó proximális húgyvezetékkőre, az elzáródás szintje feletti gyűjtőrendszer tágulásával és nyújtásával.
Ezek a rostok ezután afferens jeleket továbbítanak a T11 – L1 gerincvelőbe, amelyeket a szervezet fájdalomként értelmez a neuronális aktiváció megfelelő szintjén. Ahogy a kő a veséből a húgyvezetéken lefelé és a húgyhólyag felé vándorol, a fájdalom általában szintén lefelé tolódik. Általában a felső oldalfalig érződik, amikor a kő a proximális húgyvezetékben van, és egészen a szeméremajkakig/herékig, amikor lent, a húgyvezeték-húgyhólyag találkozásának közelében, a hólyagba való belépésnél.
A kövek áthaladásakor a fájdalom mellett más tüneteket is tapasztalhatnak a betegek. Az elzáródás folyamatában részt vevő idegek közül sokan szorosan kapcsolódnak a szomszédos szervek, például a gyomor-bél traktus innervációjához. E kapcsolódó idegrostok keresztaktiválódását javasolták a vesekólika akut epizódjaiban oly gyakran előforduló hányinger és hányás magyarázataként.
Ritkán előfordulhat, hogy a betegeknél fájdalom nélkül is jelentkeznek alternatív tünetek. Egyes esetekben, különösen, ha a kő az uretero-vesicalis átmenetnél van, a vizeletürítési tünetek dominálnak, és az egyetlen észlelhető tünet a vizelési gyakoriság, a sürgetés és az ürítés közbeni kellemetlen érzés. Ezek a tünetek húgyúti fertőzést utánoznak, és gyakran vezetnek átmeneti téves antibiotikumos kezeléshez a helyes diagnózis felállításáig.
Mi történik később
A tartós elzáródás miatt növekvő vesemedencei nyomás prosztaglandin E2 felszabadulását okozza. A sérülési válasznak ez a kémiai közvetítője tökéletes vihart okoz.
Ez ureterális hiperperisztaltikát (az összehangolt ureterális összehúzódások hullámainak fokozott intenzitása, amelyek normális esetben a vizeletet a hólyag felé terelik) és végül akár ureterális görcsöt is okoz. Az afferens arteriolák – azok az apró ellenálló erek, amelyek a vérnek a vesekapillárisokba való áramlását szabályozzák – tágulásához is vezet.
Az arteriolák tágulása növeli a véráramlást a vesébe, és elősegíti az átmeneti diurézist, ahogyan az ureter simaizom hiperperisztaltikája és végül a görcs feszíti a húgyvezetéket a kő körül, és rontja az elzáródást. A görcs tejsavfelhalmozódáshoz vezet, mint bármely izom túlterhelésekor, és gyulladásos kaszkádot indít el, amely maga is súlyosbíthatja a fájdalmat.
Az idő múlásával az érintett vese véráramlása csökken, annak ellenére, hogy a vért a vesekapillárisokba engedő arteriolák kitágultak maradnak. Azért csökken, mert az efferens arteriolák, amelyek a vért kiengedik a kapillárisokból, ahol a szűrés történik, szűkülni kezdenek, és emelik a vese glomerulák általi szűrést. A megnövekedett szűrés fenntartja, sőt növelheti a nyomást.
2. ábra – A nefron véráramlásának ábrája. A vér az afferens arteriolán keresztül jut be, majd a glomerulusban szűrődik, és eközben vizelet keletkezik. A vér az efferens arteriolán keresztül távozik. Mind az afferens, mind az efferens arteriola képes tágulni és szűkülni a nyomás és végül a vizelettermelésen keresztül történő szűrés szabályozása érdekében.
Ez az összetett rendszer sok szempontból analóg azokkal a locsolótömlőkkel, amelyeket sokan használnak a gyep locsolására. Az afferens arteriolák a csap, amelyhez a tömlő csatlakozik, az efferens arteriolák pedig a tömlő végén lévő nyílás, amelyet el lehet zárni vagy nyitva lehet hagyni egy locsolóba.
A szűrés az a sok apró vízáramlás a tömlő mentén, amely fenntartja a fű növekedését.
A megfelelő működés esetén a csap és a vég is nyitva van, és a víz (vizelet) lassú, állandó sebességgel termelődik (4. ábra – balra). Elzáró kővel a csapot – úgymond – jobban megnyitják, a véget pedig jobban összeszorítják, így több folyadék – víz – szűrődik ki a tömlő hosszában, nagy nyomáson (4. ábra – jobbra). A vesében ez a szűrés a nefronokba történik, és emeli a nyomást. Amikor a szorítót meghúzzuk, a tömlőn átáramló összmennyiség csökkenhet, ahogy a tömlő mentén kiszűrt víz mennyisége is emelkedik.
4. ábra – Nedves tömlő analógia a vese véráramlásához és szűréséhez. A bal oldalon kis nyomás van a rendszerben, és a víz (vizelet) lassan szivárog ki a hossza mentén. A jobb oldalon a beáramlás sokkal nagyobb, mint a kiáramlás, és a víz (vizelet) rendkívül nagy nyomással lövell ki a tömlő mentén.
A fájdalom három fázisa részletesebben
A fiziológia
Nem lenne teljes a húgyvezetéki elzáródással kapcsolatos vita E. Darracott Vaughan munkája nélkül, aki az 1970-es években jellemezte a vizeletelzáródás fiziológiáját.
Két működőképes vesét feltételezve, az akut unilat
eralis ureterelzáródás fiziológiai hatásait három különböző fázisban jelölhetjük meg.
Az első fázisban a fent leírt gyulladásos kaszkád hatásai a vese véráramlásának és a vesemedence és az ureter nyomásának progresszív emelkedését okozzák. Ez a fázis körülbelül egy-másfél óráig tart. Ez az a szakasz, amikor az afferens arteriola – a csap – maximálisan megnyílik.
A második fázist az efferens arteriola vasoconstrictio jellemzi, amely az általános vese véráramlás csökkenését, de az ureterális nyomás emelkedését okozza akár öt órán keresztül. A csapot megnyitják és a végfogót meghúzzák.
A harmadik fázist az érintett vesébe irányuló vese véráramlás további csökkenése és végül az ureterális nyomás csökkenése jellemzi. A végszorítót fokozatosan meghúzzuk, így a vese véráramlása eléggé csökken ahhoz, hogy a szűrés és a vizelettermelés csökkenni kezdjen, és ezzel együtt a nyomás is.
A húgyvezetéki nyomás (piros) és a vese véráramlás (kék) mérése az akut egyoldali húgyvezetéki elzáródás kialakulása után. (Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Inc. jóvoltából)
A véráramlás csökkenése akut roham során nem káros, de idővel az lehet. Ez azt jelenti, hogy az elzáró kő enyhítése fontos kérdés. Gyakran a kövek maguktól elmúlnak. A kőroham azonban orvosi ellátást igényel, mert ha a kő továbbra is akadályoz, el kell távolítani.”
A tünetek
Egyszerű felvetni, hogy ez a három különböző fázis klinikailag hogyan korrelál a kólika akut epizódja során tapasztalt tünetekkel.
A fájdalom kezdete klasszikusan az első fázissal és a kiváltó elzáró eseménnyel korrelál. A beteg általában ekkor keresi fel a sürgősségi osztályt vagy az orvosi rendelőt.
A fájdalom klasszikusan több órán keresztül súlyos szinten fennáll (második fázis), de végül legalább részben enyhül (harmadik fázis).
A fájdalom sok esetben hullámokban jelentkezik, ami a fenti útvonalat minden alkalommal aktiváló időszakos elzáródás jele lehet, amikor a vizeletáramlás akadályozva van. Ez a kő mozgásának és a húgyvezeték feszültségeinek kombinációja révén történik az izomgörcs növekedésével vagy csökkenésével.
A KONUNDRUM – fájdalom elzáródás nélkül
Urológusok általános véleménye
Bár a fájdalom fiziológiai alapja elzáródás esetén egyértelmű, nem ad magyarázatot a kőbetegségben leggyakrabban előforduló egyik rejtélyre – a tüneteket okozó, elzáródást nem okozó kőre. Ezek lehetnek tényleges szabad kövek, amelyek nem mentek át, lepedékhez kapcsolódó kövek, vagy a vesetubulusokban lévő tényleges dugók, amelyek eléggé összezsúfolódtak ahhoz, hogy a CT-vizsgálaton “kőnek” tűnjenek, bár valójában szöveti meszesedések.
Ezekben az esetekben talán ugyanannyira eltérőek a klinikai vélemények, mint bármely más klinikai forgatókönyv a területen.
Ha megkérdeznénk egy csoport urológust, hogy szerintük a kis, nem elzáró kövek okozhatnak-e vesekólikát, a vélemények a teljes bizonyosságtól a fogalom teljes elutasításáig terjednének.
Mi történik a betegekkel
Az ilyen betegek optimális kezelését illetően nincs egységes ellátás. Minden esetben először feltétlenül ki kell zárni a fájdalom egyéb lehetséges forrásait; az ilyen vizsgálatok azonban gyakran ugyanazzal az eredménnyel végződnek – a betegnek zavaró oldalfájdalmai vannak, és a képalkotó vizsgálatok egy vagy több, nem elzáró kőre utalnak.
A tüneteik fiziológiai magyarázatának hiányában a fájdalommal és nem elzáró kővel rendelkező betegeket gyakran részletes kivizsgálásra, másodlagos és harmadlagos konzultációra és fájdalomspecialistákhoz, sőt pszichiáterekhez irányítják. Egy olyan korban azonban, amikor a rugalmas ureteroszkópia meglehetősen biztonságosan és ambulánsan elvégezhető, el kell gondolkodnunk azon, hogy vajon megfelelően kezelik-e az ilyen betegeket.
Egy konkrét példa
Egy példa: nemrégiben találkoztam egy beteggel, akit több órányi távolságból utaltak be, hogy negyedik véleményt kérjen krónikus oldalfájdalma miatt. Hónapok óta súlyos fájdalmat érzett a bal oldalában, ami korlátozta a munkaképességét és a normális életvitelét.
A fájdalmat egy 7 mm-es, alsó pólusú, nem akadályozó vesekőnek tulajdonította ezen az oldalon, amelyet a CT
vizsgálaton fedeztek fel, amikor először jelentkezett egy külső sürgősségi osztályon (3. ábra). Az orvosok közül azonban egyik orvos sem értett egyet a saját diagnózisával.
3. ábra – CT-felvétel a bal alsó pólus nem elzáró kövéről (piros nyíl). A vese körül nincs jele elzáródásnak vagy gyulladásnak.
A sürgősségin narkotikus fájdalomcsillapítót kapott, és hazaküldték, hogy urológushoz forduljon.
Az első urológus, akit felkeresett, azt mondta neki, hogy bár a kő látható, de a vesén belüli elhelyezkedése azt jelenti, hogy nem okozhat fájdalmat. Újra kiváltotta a fájdalomcsillapító receptjét, és elküldte egy fájdalomspecialistához.
A fájdalomspecialista megpróbálkozott a fizikoterápiával, amiről úgy gondolta, hogy mozgásszervi eredetű lehet, de végül ez nem bizonyult hatásosnak, és további fájdalomcsillapítót kapott.
Később egy második urológushoz fordult, aki szintén azt mondta neki, hogy a kő nem okozhatta a fájdalmát, mivel nem volt elzáródás. Ezúttal azonban azzal vádolták, hogy céljai vannak, és kifejezetten azért kereste fel az ellátást, hogy fájdalomcsillapítót kapjon. A különböző sürgősségi osztályokon tett hasonló látogatások további CT-vizsgálatokat, valamint a fájdalomcsillapítók keresésének vádját váltották ki. Minden CT-eredmény azonban ugyanaz volt, mindegyik 7 mm-es, nem elzáródó bal alsó pólusú követ mutatott ki.
Egy alkalommal a kezelőorvos még elmarasztalta is, mondván, hogy a nem elzáródó kövek nem okoznak fájdalmat, és neki tudnia kell, mivel nála is diagnosztizáltak ilyen követ véletlenül egy CT-vizsgálat során.
Végül a klinikára ment konzultációra, ahol ureteroszkópiát és kőeltávolítást ajánlottak fel neki. A beavatkozás jól sikerült, és egy hétig tartó sztenttel bocsátották el. Utoljára 5 héttel a beavatkozás után látták újra, és a fájdalom teljes megszűnéséről számolt be. A továbbiakban semmilyen fájdalomcsillapítót nem szedett, és az utólagos képalkotó vizsgálatokon nem mutattak ki követ vagy hidronefrózist.
Az eddig ismertek
Az ilyen betegekkel gyakran találkozunk. Annak ellenére, hogy nincs fiziológiai magyarázat arra, hogy ezek a nem akadályozó kövek miért okozhatnak fájdalmat, egyre több bizonyíték van arra, hogy igen, és ezért az eltávolítás gyógyíthatja azt.
2006-ban Taub és munkatársai húsz ilyen beteg eredményeit írták le, akiknek krónikus oldalfájdalmaik voltak, valamint radiográfiailag nyilvánvaló meszesedések a papilláikon belül, nyilvánvaló gyűjtőrendszeri kövek nélkül. Huszonhét vesénél végeztek ureteroszkópiát lézeres papillotómiával az összes nyilvánvaló kő feltárása és eltávolítása céljából. A fájdalom az esetek 85%-ában javult, és az esetek közel 60%-ában egy évnél hosszabb ideig tartó tartós javulást tapasztaltak.
Ezt a vizsgálatot ezután több intézmény szintjén megismételték 65 beteggel, akiknél tíz éven keresztül hasonló beavatkozást végeztek. Ebben a kohorszban összesen 176 beavatkozást végeztek, és a betegek az esetek 85%-ában kevesebb fájdalomról számoltak be a beavatkozás után. A válasz átlagos időtartama 26 hónap volt, és a betegek 60%-ánál a fájdalomszint tartósan, több mint egy éven keresztül javult.
Ez a klinikai forgatókönyv végül elég gyakran fordul elő ahhoz, hogy a Massachusetts General Hospitalban saját becenevet kapjon, ahol “kis kő szindróma” néven írták le. Az ott krónikus fájdalommal kapcsolatos okok miatt ureteroszkópiásan eltávolított kis, nem akadályozó kövek (<4 mm) eltávolításával kezelt betegek retrospektív áttekintése során 11/13 beteg számolt be arról, hogy a beavatkozás után fájdalommentes volt, a másik kettő pedig részleges választ észlelt.
Mit gondolok
Még mindig nem értjük teljesen a fájdalom fiziológiai magyarázatát ezeknél a betegeknél. Azonban, akárcsak Hippokratész több mint kétezer évvel ezelőtt, a klinikai megfigyelés gyakran megelőzi a tudományos megértést. Ebben a tekintetben igazságtalan elvetni azt az elképzelést, hogy a kis, nem elzáró kövek kiválthatnak jogos vesekólikát.
A fájdalomjelzés és a gyulladás megértésében jelenleg gyors ütemben történnek fiziológiai áttörések, és valószínű, hogy idővel jobban meg tudjuk majd fejteni, mely nem elzáró kövek felelősek valóban a tünetekért. Addig azonban az ilyen forgatókönyvek továbbra is az urológusok gyakran előforduló klinikai nehézségei maradnak.
Egyelőre még mindig azt javasolnám, hogy ilyen helyzetekben vegyük figyelembe a fájdalom alternatív okait, beleértve a húgyúti fertőzést, az elzáródást és a rosszindulatú daganatot. A gondos anamnézis felvétele kritikus fontosságú a nem urológiai okok, például a mozgásszervi, tüdő-, nőgyógyászati és gyomor-bélrendszeri patológiák kizárásához. A kórelőzmény másik fontos eleme, hogy a betegnek volt-e már korábban köve, és hogy a jelenlegi tünetek hasonlítanak-e az akkor tapasztaltakhoz.
Amikor más magyarázatokat kizártunk, a kőeltávolítás felajánlása teljesen ésszerű. Ez nemcsak a fájdalom javulását eredményezheti, hanem csökkentheti a jövőbeli kőnövekedés vagy a későbbi spontán passzus kockázatát is. Ilyen esetekben a rugalmas ureteroszkópiát a kőeltávolítással együtt előnyben részesítem a lökéshullámos litotripsziával szemben. Először is, az ureteroszkópia maximalizálja annak valószínűségét, hogy minden kő azonosítható és eltávolítható, ami különösen fontos abban az esetben, ha a fájdalom az eljárás után is fennáll. Másodszor, ureteroszkópiával nagy felbontású képet lehet készíteni a vese belsejéről, ami olyan információkkal szolgálhat, amelyek a röntgen- és CT-vizsgálatokon nem könnyen hozzáférhetőek, mint például a beágyazódott kövek, szöveti meszesedések és egyéb patológiák (4. ábra).
4. ábra – A veseendoszkópia során nyert nagy felbontású képek, amelyek tubuláris dugulást (a vesébe beágyazódott köveket) mutatnak (Courtesy: AE Evan, IMCD és BD dugók: Szerepük van-e a kőképződésben).
Végezetül, kritikus fontos, hogy a műtét előtt reális elvárásokat támasszunk a fájdalomcsillapítással kapcsolatban. Ennek a koncepciónak a megértése fejlődésben van, és a kezelési választ sugalló publikált irodalom viszonylag kevés betegre korlátozódik. Azonban, ahogy a tudomány és a történelem megmutatta nekünk, csak azért, mert nem értjük teljesen a kapcsolatot, nem jelenti azt, hogy nem létezik.