Medication errors: what they are, how they happen, and how to avoid them

A gyógyszerelési hibák gyakorisága és kimenetele

A gyógyszerelési hibák pontos gyakorisága nem ismert. A felderítés módja befolyásolhatja a becsült gyakoriságot.10 Valószínűleg a legtöbb hiba észrevétlen marad (a hiba jéghegye11); a felderített hibák közül egy kisebbség valóban ADR-t, vagy legalábbis súlyos ADR-t eredményez. Például egy 36 200 gyógyszerrendelést vizsgáló brit kórházi vizsgálat során 1,5%-ban azonosítottak felírási hibát, és a legtöbb (54%) az adagolás megválasztásával függött össze; a hibák 0,4%-ban voltak potenciálisan súlyosak.12 A Nemzeti Betegbiztonsági Ügynökség által a 2006 júliusáig tartó 12 hónapban 173 angliai és walesi kórházban elkövetett 40 000 gyógyszerelési hibáról készített felmérés szerint ∼15% okozott enyhe, 5% pedig közepes vagy súlyos kárt13 . Egy amerikai tanulmány szerint a közösségi gyógyszertárakban kiadott receptek 1,7%-a tartalmazott hibát.14 Mivel az USA-ban évente ∼3 milliárd receptet adnak ki, ∼50 millió tartalmazna hibát. Ezek közül csak ∼0,1% volt klinikailag fontosnak tekinthető, ami az ilyen hibák éves előfordulási gyakoriságát körülbelül 50 000-re teszi. A hibák leggyakoribb típusai a hibás címkeinformációk és a hibás utasítások voltak.

Mindamellett fontos a gyógyszerelési hibák felderítése, akár fontosak, akár nem, mivel ez feltárhatja a kezelési folyamat olyan hibáját, amely egy másik alkalommal károsodáshoz vezethet. Arra is van bizonyíték, hogy a gyógyszerelési hibákból eredő halálozási arány növekszik. 1983 és 1993 között az amerikai kórházakban alkalmazott gyógyszerelési hibákból és mellékhatásokból eredő halálesetek száma 2876-ról 739-re nőtt115 , 1990 és 2000 között pedig az Egyesült Királyságban a gyógyszerelési hibákból eredő halálesetek éves száma körülbelül 20-ról valamivel 200 alá emelkedett.16 Ezek a növekedések nem meglepőek – az utóbbi években a kórházakban megnőtt a betegforgalom, új gyógyszerek jelentek meg, amelyeket egyre nehezebb biztonságosan és hatékonyan alkalmazni, az orvosi ellátás összetettebbé és speciálisabbá vált, a lakosság pedig elöregedett, olyan tényezők, amelyek általában növelik a gyógyszerelési hibák kockázatát.17

Amikor a hibákat felfedezik, azok sok elégedetlenséget okozhatnak. Egy 2000-es jelentés szerint, amely brit orvosvédelmi szervezeteket idézett,1 az általános orvosi gyakorlatban az összes peres kereset 25%-a gyógyszerelési hibákból eredt, és a következő hibákat tartalmazta:

• felírási és kiadási hibák (beleértve a rossz, ellenjavallt vagy engedély nélküli gyógyszert, a helytelen adagolást vagy a helytelen adagolást);

• ismételt felírás megfelelő ellenőrzés nélkül;

• az előrehaladás nyomon követésének elmulasztása; és

• a mellékhatásokra való figyelmeztetés elmulasztása (ami azonban nem feltétlenül tekinthető gyógyszerelési hibának).

A gyógyszerelési hibák típusai és megelőzésük

A gyógyszerelési hibák előfordulásának és elkerülésének legjobb módja annak megértéséhez, hogy hogyan történnek a gyógyszerelési hibák, és hogyan lehet elkerülni őket, ha figyelembe vesszük az osztályozásukat, amely lehet kontextuális, modális vagy pszichológiai. A kontextuális osztályozás a konkrét idővel, hellyel, gyógyszerekkel és az érintett személyekkel foglalkozik. A modális osztályozás a hibák előfordulásának módját vizsgálja (például kihagyás, ismétlés vagy helyettesítés). A pszichológiai osztályozás előnyben részesítendő, mivel inkább magyarázatot ad az eseményekre, mint pusztán leírja azokat. Hátránya, hogy a hibák emberi, nem pedig rendszerbeli forrásaira koncentrál. Az alábbi pszichológiai osztályozás Reason általános hibákkal foglalkozó munkáján alapul.18

A gyógyszerelési hibáknak négy nagy típusa van (a 2. ábrán 1-4. jelöléssel).8

• Tudáson alapuló hibák (ismeretek hiánya miatt) – például penicillint adunk anélkül, hogy megállapítottuk volna, hogy a beteg allergiás-e rá. Ez a hiba a következő: a beteg allergiás a penicillinre. Egy ausztrál vizsgálatban a vezető munkatársakkal való kommunikációs problémák és a megfelelő gyógyszeradagolási információkhoz való hozzáférés nehézségei hozzájárultak a tudásalapú felírási hibákhoz.19 Az ilyen típusú hibák elkerülhetők lennének, ha jól tájékozottak lennénk a felírandó gyógyszerről és a betegről, akinek azt adjuk. A számítógépes felírási rendszerek, a vonalkódos gyógyszerrendelési rendszerek és a mások (például gyógyszerészek és ápolók) által végzett keresztellenőrzés segíthet az ilyen hibák feltartóztatásában.20 Fontos az oktatás.21

  2. ábra

  A gyógyszerelési hibák típusainak pszichológiai elveken alapuló osztályozása. Az egyes kategóriákba tartozó vényírási hibák példáit lásd a szövegben és az 1. táblázatban (A 8. hivatkozásból reprodukálva, a Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006) engedélyével; minden jog fenntartva).

  2. ábra

  A gyógyszerelési hibák típusainak pszichológiai elveken alapuló osztályozása. Az egyes kategóriákba tartozó felírási hibák példáit lásd a szövegben és az 1. táblázatban (A 8. hivatkozásból reprodukálva, a Wolters Kluwer Health/Adis ©; Adis Data Information BV (2006) engedélyével; minden jog fenntartva).

• Szabályon alapuló hibák (rossz szabály alkalmazása vagy egy jó szabály helytelen alkalmazása) – például a diklofenák beadása a fenék helyett az oldalsó combba. Az ilyen típusú hibák elkerülését segítik a megfelelő szabályok és az oktatás, valamint a számítógépes felírási rendszerek.

• A cselekvésen alapuló hibák (úgynevezett csúszások)- például egy diazepámot tartalmazó üveg felvétele a gyógyszertár polcáról, miközben egy diltiazemet tartalmazó üveggel akartak beadni. A fent említett ausztrál vizsgálatban a legtöbb hiba a rutinszerű felírás, kiadás vagy gyógyszeradagolás során bekövetkezett figyelmetlenségből adódott. Ezek minimalizálhatók olyan körülmények megteremtésével, amelyekben valószínűtlenek (például a figyelemelterelés elkerülésével, keresztellenőrzéssel, a gyógyszerek egyértelmű címkézésével és azonosítók, például vonalkódok használatával);22 a címkék félreolvasásának elkerülésére javasolták az úgynevezett “Tall Man” betűket (nagy- és kisbetűk keveredése egyazon szóban),23 de ezt a módszert nem tesztelték valós körülmények között. A cselekvésen alapuló hibák egy alcsoportja a technikai hiba – például ha rossz mennyiségű kálium-kloridot teszünk egy infúziós üvegbe. Ez a fajta hiba megelőzhető ellenőrző listák, hibabiztos rendszerek és számítógépes emlékeztetők használatával.

• A memórián alapuló hibák (úgynevezett hibák) – például penicillin beadása, miközben tudjuk, hogy a beteg allergiás, de elfelejtjük. Ezeket nehéz elkerülni; a számítógépes felírási rendszerekkel és a keresztellenőrzéssel lehet őket megakadályozni.

A felírási hibák néhány példáját lásd az 1. táblázatban. A gyógyszerelési hibák egyéb típusaira ugyanezen címszavak alatt a 8. hivatkozásban találunk példákat.

Látens tényezők

A tévedéseket (tudás- és szabályalapú hibák), csúszásokat (cselekvésalapú hibák) és botlásokat (memóriaalapú hibák) “aktív hibáknak” nevezik.18 A rendszereknek azonban számos olyan tulajdonsága van (úgynevezett “látens tényezők”), amelyek a felírókat hibára hajlamossá teszik. Például a túlórázás, a nem megfelelő erőforrások, a gyenge támogatás és az alacsony munkahelyi biztonság mind hozzájárultak az ápolók gyógyszerelési hibáinak fokozott kockázatához.24 Az orvosoknál a depresszió és a kimerültség fontos szerepet játszik.25,26 A hibák nagyobb valószínűséggel fordulnak elő, ha a feladatokat munkaidő után, elfoglalt, szórakozott személyzet végzi, gyakran ismeretlen betegekkel kapcsolatban.19 Különösen nagy a hibák kockázata, amikor az orvosok először érkeznek a kórházba, mivel hiányos a tudásuk,16 és feltehetően azért is, mert nem ismerik a helyi receptkártyákat és más rendszereket. A jobb oktatásnak és a jobb munkakörülményeknek, beleértve a jobb beavatási folyamatokat is, csökkenteniük kellene az ilyen tényezőkből adódó hibák kockázatát; egy nemzeti receptfelírási űrlap segíthetne ebben.

Hibák felderítése és jelentése

A hibák felderítésének egyik nehézsége, hogy a hibákat elkövetők félnek a fegyelmi eljárásoktól, és nem akarják jelenteni azokat.27 A hibáztatástól mentes, nem büntető jellegű környezet kialakítása kiküszöbölheti ezt.28 Ösztönözni kell a hibák – beleértve a majdnem hibákat is – jelentését, a hibajelentéseket felhasználva a legvalószínűbb előfordulási területek azonosítására, valamint a kezelési folyamat lépéseinek egyszerűsítésére és szabványosítására. Az orvosi hibák önkéntes bejelentésére szolgáló egyes rendszerek azonban csak korlátozottan hasznosak, mivel a jelentésekből gyakran hiányoznak a részletek, és előfordulnak hiányos jelentések és aluljelentések.29 A gyógyszerelési hibák bejelentési rendszerének könnyen hozzáférhetőnek kell lennie, világos információkkal a gyógyszerelési hiba bejelentésének módjáról, és a bejelentést visszajelzésnek kell követnie; a felderítés javítható a módszerek kombinációjának alkalmazásával.30

Regisztrációs hibák és felírási hibák

A felírási hibák feloszthatók irracionális felírásra, nem megfelelő felírásra, nem hatékony felírásra, alul- és túlreceptelésre, valamint a felírás során elkövetett hibákra. Nyilvánvaló, hogy a “hiba” kifejezés nem alkalmas mindezek leírására. Az, hogy nem írunk fel véralvadásgátlót egy olyan betegnek, akinél az indikált (alulreceptelés), vagy felírunk egyet, amikor az nem indikált (túlreceptelés), a hiba más típusú hiba, mint a vényírás során elkövetett hiba. Ezért inkább a “felírási hiba” és a “felírási hiba” kifejezést használom.9 A “felírási hiba” kifejezés félreérthetően magában foglalja mindkét típust.

Receptírási hibák

Irracionális és nem megfelelő receptírás

Az Oxford English Dictionary meghatározása szerint a “racionális” kifejezés “észérveken vagy érvelésen alapuló, abból származó”, a “megfelelő” pedig “különösen alkalmas vagy megfelelő, megfelelő”.5 Az ésszerű receptírásról elvárható lenne, hogy megfelelő legyen, de ez nem mindig van így. A racionális megközelítés is eredményezhet nem megfelelő felírást, ha az hiányzó vagy helytelen információkon alapul. Ha például valaki nem tudja, hogy egy másik felíró már felírt paracetamolt fejfájásra, sikertelenül, akkor a paracetamol felírása racionális, de helytelen lehet. Vegyünk egy példát a saját gyakorlatomból.31

– Egy Liddle-szindrómás nő súlyos tüneteket okozó hipokalémiával jelentkezett. Orvosa a következőképpen érvelt:

• – káliumhiánya van;

• – a spironolakton káliumkímélő gyógyszer;

• – a spironolakton hatására káliumot tart vissza;

• – a szérum káliumkoncentrációja normalizálódik.

– E logikus érvelés alapján több napig teljes adag spironolaktont szedett, de még mindig súlyos hypokalaemiája volt. Az orvosának a következőképpen kellett volna érvelnie:

• – Liddle-szindróma, egy epithelialis nátriumcsatornákat érintő csatornelopátia miatt káliumdepléciója van;

• – káliumkímélő gyógyszerek közül választhat;

• -spironolakton az aldoszteronreceptorokon keresztül, amilorid és triamteren a nátriumcsatornákon keresztül hat;

• – Liddle-szindrómában nátriumcsatornákon keresztüli hatás szükséges.

– Amikor spironolakton helyett amiloridot kapott, a szérum káliumkoncentrációja gyorsan a referencia tartományba emelkedett.

Ez hangsúlyozza a probléma patofiziológiája és a gyógyszer hatásmechanizmusa közötti kapcsolat megértésének fontosságát (lásd alább).

A nem hatékony gyógyszerfelírás

A nem hatékony gyógyszerfelírás olyan gyógyszer felírása, amely nem hatékony az indikációra általánosságban vagy az adott beteg esetében; ez különbözik az alulfelírástól (lásd alább). Egy 212 beteget vizsgáló tanulmányban 1621 gyógyszer 6%-át értékelték hatástalannak.32 196 olyan 65 éves vagy idősebb amerikai járóbeteg közül, akik öt vagy több gyógyszert szedtek, 112 (57%) olyan gyógyszert szedett, amely hatástalan, nem indikált vagy duplikált volt.33 Egy skót tanulmányban pedig a háziorvosi rendelők 49%-a írt fel homöopátiás szereket, a rendelők 5%-a a felírt szerek 50%-át tette ki.34

Az ember azt várná, hogy az irányelvek alkalmazásával minimalizálják a nem hatékony gyógyszerfelírást, de ellentmondásos bizonyítékok állnak rendelkezésre; a gyógyszerfelírási irányelvek hatástalanok lehetnek, hacsak nem társulnak oktatással vagy pénzügyi ösztönzőkkel.35

Alulreceptelés

Aulreceptelés az indikált és megfelelő gyógyszer felírásának elmulasztása, vagy a megfelelő gyógyszer túl alacsony dózisának alkalmazása. Az alulrendelés valódi mértéke nem ismert, de bizonyíték van arra, hogy néhány hatékony kezelést, például az angiotenzin konvertáló enzim gátlókat szívelégtelenségben szenvedő betegeknél36 és a sztatinokat hiperlipidémia esetén jelentős mértékben alulrendelik.37

Az alulrendelés forrásai közé tartozik a mellékhatásoktól vagy kölcsönhatásoktól való félelem, a terápia megfelelőségének fel nem ismerése, valamint a valószínű hatékonysággal kapcsolatos kétségek vagy tudatlanság. A költségek is szerepet játszhatnak.38 Idősebbek esetében hajlamosak elkerülni a kezelést,39,40 és ez nemkívánatos hatásokhoz vezethet,28 beleértve az úgynevezett kockázat-kezelési aránytalanságot, amelyben a legnagyobb kockázatnak kitett személyeket kevésbé agresszíven kezelik, ami részben az életkorral hozható összefüggésbe.41 Azonban más tényezők is hozzájárulhatnak az ilyen típusú aránytalansághoz, mint például a társbetegségek okozta figyelemelterelés, a valódi előny-ártalom arányának téves kiszámítása és a polifarmácia vállalásától vagy súlyosbításától való vonakodás.42

Az alulrendelés és a polifarmácia kapcsolatát 150 idős betegnél vizsgáló tanulmány szerint az alulrendelés valószínűsége jelentősen nőtt az előírt gyógyszerek számának növekedésével.43 Ez azt eredményezte, hogy nem használtak β-adrenoceptor antagonistákat szívinfarktus után, ACE-gátlókat szívelégtelenség esetén, antikoagulánsokat pitvarfibrilláció esetén és biszfoszfonátokat csontritkulás esetén.

Túladagolás

A túladagolás egy gyógyszer túl nagy dózisban (túl sok, túl gyakran vagy túl hosszú ideig) történő felírását jelenti. Bizonyos esetekben a kezelésre egyáltalán nincs szükség. Például a kórházi betegek közül, akiknek protonpumpa-gátlót adtak, a kezelés csak a betegek felénél volt indokolt.44 A polifarmácia, amelyet öt vagy több gyógyszer alkalmazásaként határoznak meg, az Egyesült Királyságban a 65 évesnél idősebbek >10%-ánál fordul elő.45 És bár nem minden polifarmácia helytelen,46 néhány kétségtelenül mellékhatásokhoz és gyógyszer-gyógyszer kölcsönhatásokhoz vezet.

Az antibiotikumok túlzott alkalmazása jól ismert és sokat vitatott. Egy 55 vizsgálat szisztematikus áttekintése azt mutatta, hogy egyetlen stratégia vagy stratégiakombináció sem volt jobb, mint bármelyik másik, és egyik sem volt kiemelkedően hatékony, bár a szerzők a klinikusok aktív oktatását emelték ki, mint követendő stratégiát47.

Egy spanyol vizsgálatban azok, akik túlrecepteltek, nagyobb valószínűséggel dolgoztak vidéki praxisokban, távolabb a szakorvosi központoktól, gyermekeket gondoztak, nem rendelkeztek posztgraduális képzéssel, és részmunkaidőben vagy rövid ideig dolgoztak.48 Egyes országokban az orvosok jövedelme is hatással lehet.49

Receptírási hibák

A receptírási hibákhoz hozzájárulnak mindazok a tényezők, amelyek általában véve gyógyszerelési hibákhoz vezetnek. Ezek közé tartozik az ismeretek hiánya, a rossz gyógyszernév, adagolási forma vagy rövidítés használata, valamint a helytelen dózisszámítás.50 Egy amerikai vizsgálatban, amelyben mintegy 900 gyermeknél elkövetett gyógyszerelési hibát vizsgáltak, ∼30%-ban vényírási hibák, 25%-ban kiadási hibák és 40%-ban beadási hibák voltak.51 Egy vizsgálatban a vényírási hiba leggyakoribb formája a rossz dózis felírása volt.12 Hat oxfordi kórházban a receptírási kartonokon a leggyakoribb hiba a beteg nevének helytelen írása és a rossz dózis írása volt, amelyek együttesen az összes hiba ∼50%-át tették ki.16 Egy kórházi vizsgálatban 192 receptírási kartonon mindössze 7% volt helyesen kitöltve; 79%-ban voltak olyan hibák, amelyek kisebb potenciális egészségügyi kockázatot jelentettek, és 14%-ban olyan hibák, amelyek súlyos károsodáshoz vezethettek volna.52

Az 1. táblázat a felírási hibák és receptírási hibák néhány példáját sorolja fel a négy hibatípus címszavai alatt. Az orvoslás a fentiekben vázoltak szerint történik.

A sün-elv és a kiegyensúlyozott felírás

A racionális, megfelelő és hatékony felírás legfőbb akadálya az általam sün-elvnek nevezett elv alkalmazásának elmulasztása. A görög költő, Archilochus (Kr. e. VII. század) írta, hogy “A róka sok mindent tud, a sündisznó egy nagy dolgot”. Nem világos, hogy mire gondolt, mivel a szöveg töredékes, de Isaiah Berlin szerint úgy lehet értelmezni, hogy különbséget tesz “azok között, akik mindent egyetlen központi elképzeléshez kötnek… és azok között, akik sok célt követnek”.53 Felíróként én sündisznó vagyok, és az egyetlen nagy gondolat, amit vallok, az az, hogy a gyógyszer hatásmechanizmusát össze kell kapcsolni a betegség patofiziológiájával. Az amilorid alkalmazása a Liddle-szindróma hypokalaemiájának kezelésére (a fent leírtak szerint) tökéletes példája ennek az elvnek. Ha emellett figyelmet fordítunk a haszon és az ártalom egyensúlyára, akkor elérjük a “kiegyensúlyozott gyógyszerrendelést”, amelyet úgy határozunk meg, hogy a beteg állapotának megfelelő gyógyszert alkalmazunk, és a terápiás döntések bizonytalanságából adódó korlátokon belül olyan adagolási rendben, amely optimalizálja a haszon és az ártalom egyensúlyát.54 Megjegyzendő, hogy ez a definíció magában foglalja a sündisznóelv két összetevőjét: a betegséget és a gyógyszert.

A kiegyensúlyozott gyógyszerfelírás elérése

Kilenc kérdést kell feltenni a recept felírása előtt (a Medication Appropriateness Index55,56 alapján adaptálva):

Indikáció: van-e indikáció a gyógyszerre?

hatásosság: hatásos-e a gyógyszer az adott állapotra?

betegségek: vannak-e fontos társbetegségek, amelyek befolyásolhatják a gyógyszerre adott választ?

Más hasonló gyógyszerek: szed-e már a beteg más, azonos hatású gyógyszert?

kölcsönhatások vannak-e klinikailag fontos gyógyszer-kölcsönhatások a beteg által szedett más gyógyszerekkel?

Adagolás: mi a helyes adagolási séma (adag, gyakoriság, útvonal, formuláció)?

Sorrend: mik a helyes utasítások a gyógyszer adására, és praktikusak-e?

Periódus: mi a megfelelő terápia időtartama?

Gazdaságosság: költséghatékony-e a gyógyszer?

A lista mnemonikája: “i.e. drogozom-e?”. Minden egyes pont a gyógyszerfelírás egy fontos folyamatára vonatkozik, és mivel nincs bizonyíték arra, hogy ennek a listának a követése javítja a gyógyszerfelírást, érdemes használni.

Következtetés: recept a jobb gyógyszerfelíráshoz

Mindannyian követünk el időről időre hibákat. A gyógyszerelési hibáknak számos forrása van, és különböző módjai vannak a hibák elkerülésének. Azonban azzal kell kezdenünk, hogy tudatában vagyunk annak, hogy a hiba lehetséges, és lépéseket kell tennünk a kockázatok minimalizálására. Ennek lényeges elemei a hibák megfigyelése és azonosítása, a hibák hibátlan környezetben történő jelentése, a kiváltó okok elemzése,57 az eljárások megváltoztatása a levont tanulságoknak megfelelően és a további ellenőrzés.

Hogyan javíthatjuk a gyógyszerfelírást és csökkenthetjük a gyógyszerelési hibákat? Öt recept segíthet35,58:

• ℞ Oktatás, amelyet a lehető leggyakrabban kell elvégezni (az ismételt receptírás-tanulásnak élethosszig tartónak kell lennie).

• ℞ Speciális tanulmányi modulok diplomások és egyetemi hallgatók számára, amelyeket szükség szerint kell elvégezni.

• ℞ Megfelelő értékelés: az alapképzésben a záróvizsgán egyszer vagy kétszer, a posztgraduális értékelésben alkalmanként; ez a felírási engedélyhez köthető.

• ℞ Nemzeti receptfelírási űrlap a kórházak számára, amelyet egységesen kellene alkalmazni, és képzési eszközként kellene használni.

• ℞ Irányelvek és számítógépes receptfelíró rendszerek, ha indokolt (szerepük és megfelelő alkalmazásuk még nem tisztázott).

Interdekütközés: Nincs bejelentett összeférhetetlenség.