Medicare Secondary Payer

A Medicare Secondary Payer (MSP) kifejezés általában akkor használatos, amikor a Medicare-program nem rendelkezik elsődleges fizetési felelősséggel – vagyis amikor egy másik szervezetnek van fizetési felelőssége a Medicare előtt. Amikor a Medicare 1966-ban elindult, a Medicare volt az elsődleges kifizető minden követelés esetében, kivéve azokat, amelyekre a Workers’ Compensation, a Federal Black Lung ellátások és a Veteran’s Administration (VA) ellátások vonatkoztak.

1980-ban a Kongresszus olyan törvényt fogadott el, amely a Medicare-t bizonyos elsődleges tervek másodlagos kifizetőjévé tette, annak érdekében, hogy a költségeket a Medicare-ről a megfelelő magánfizetési forrásokra terelje. Az MSP-rendelkezések megvédték a Medicare vagyonkezelői alapokat azáltal, hogy biztosították, hogy a Medicare nem fizet olyan tételekért és szolgáltatásokért, amelyek kifizetéséért elsősorban bizonyos egészségbiztosítások vagy fedezetek felelősek. Az MSP-rendelkezések olyan helyzetekre vonatkoznak, amikor a Medicare nem a kedvezményezett elsődleges egészségbiztosítása. A Medicare-szabályzat és -rendeletek előírják, hogy minden olyan szervezetnek, amely a Medicare kedvezményezetteknek nyújtott tételekről vagy szolgáltatásokról számlát állít ki, meg kell határoznia, hogy a Medicare-e az elsődleges fizető fél az adott tételek vagy szolgáltatások tekintetében.

Az elsődleges fizetők azok, akik elsődlegesen felelősek a követelés kifizetéséért. A Medicare marad az elsődleges fizető azon kedvezményezettek esetében, akik nem rendelkeznek más típusú egészségbiztosítással vagy fedezettel. Bizonyos esetekben szintén a Medicare az elsődleges kifizető, amennyiben számos feltétel teljesül.

A CMS elérhetővé tett egy számítógépes tanfolyam (CBT) tananyagot, amely segít az MSP alapjainak megértésében. Ezeket a CBT-ket az alábbi Letöltések menüpontból érheti el vagy töltheti le. Az első tétel az MSP Curriculum dokumentum, amely tartalmazza a tanfolyamok teljes listáját, leírását és a tanfolyamok hosszát.

Az elsődleges vs. másodlagos fizető felelőssége gyakori helyzetei

A következő lista néhány gyakori helyzetet határoz meg, amikor a Medicare és más egészségügyi biztosítás vagy fedezet jelen lehet, és hogy melyik szervezet lesz az elsődleges vagy másodlagos fizető.

1. Dolgozó korúak (65 éves vagy idősebb Medicare kedvezményezettek) és a munkáltató csoportos egészségbiztosítási terve (GHP):

• Az egyén 65 éves vagy idősebb, a jelenlegi munkahelyén vagy házastársa jelenlegi munkahelyén keresztül GHP által biztosított, ÉS a munkáltatónak kevesebb mint 20 alkalmazottja van:
  Medicare fizet elsődlegesen, GHP fizet másodlagosan
• Az egyén 65 éves vagy idősebb, jelenlegi munkaviszonya vagy házastársa jelenlegi munkaviszonya révén GHP által biztosított, ÉS a munkáltatónak 20 vagy több alkalmazottja van (vagy legalább egy munkáltató több munkáltatót foglalkoztató csoport, amely 20 vagy több személyt foglalkoztat):Az egyén 65 éves vagy idősebb, önálló vállalkozó, és a jelenlegi munkaviszonya vagy házastársa jelenlegi munkaviszonya révén GHP által biztosított, ÉS a munkáltatónak 20 vagy több alkalmazottja van (vagy legalább egy munkáltató több munkáltatót tömörítő csoport, amely 20 vagy több személyt foglalkoztat):
  GHP fizeti az elsődleges, Medicare fizeti a másodlagos
• Az egyén 65 éves vagy idősebb, önálló vállalkozó, és a jelenlegi munkaviszonya vagy házastársa jelenlegi munkaviszonya révén GHP által biztosított, ÉS a munkáltatónak 20 vagy több alkalmazottja van (vagy legalább egy munkáltató több munkáltatót tömörítő csoport, amely 20 vagy több személyt foglalkoztat):
  GHP fizeti az elsődleges, Medicare fizeti a másodlagos

. Rokkantság és munkáltatói GHP:

• Az egyén rokkant, saját jelenlegi munkaviszonya (vagy családtagja jelenlegi munkaviszonya) révén GHP által biztosított, ÉS a munkáltatónak 100 vagy több alkalmazottja van (vagy legalább egy munkáltató több munkáltatót tömörítő csoport, amely 100 vagy több személyt foglalkoztat)
  GHP fizet elsődlegesen, Medicare fizet másodlagosan

3. Végstádiumú vesebetegség (ESRD):

• Az egyén ESRD-ben szenved, GHP által biztosított, és a Medicare-re való jogosultság vagy jogosultság első 30 hónapjában van
  A GHP fizeti az elsődleges, a Medicare fizeti a másodlagos költségeket az ESRD 30 hónapos koordinációs időszakában
• Az egyén ESRD-ben szenved, az 1985-ös Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA-terv) hatálya alá tartozik, és a Medicare-jogosultság vagy -jogosultság első 30 hónapjában van
  COBRA elsődlegesen fizet, a Medicare másodlagosan fizet a 30 hónapos koordinációs időszak alatt az ESRD esetében

Kérem, további információkért tekintse meg az ESRD oldalt.

4. Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act of 1985 (COBRA) – az a törvény, amely bizonyos minősített események bekövetkezése esetén, amikor az ilyen biztosítás egyébként megszűnne, a csoportos egészségügyi ellátások folyamatos fedezetét biztosítja a munkavállalók és családtagjaik számára.

• Az egyén ESRD-ben szenved, a COBRA hatálya alá tartozik, és a Medicare-re való jogosultság vagy jogosultság első 30 hónapjában van
  COBRA elsődlegesen fizet, a Medicare másodlagosan fizet az ESRD 30 hónapos koordinációs időszakában
• Az egyén 65 éves vagy idősebb, és a Medicare hatálya alá tartozik & COBRA:
  Medicare fizet elsődlegesen, COBRA fizet másodlagosan
• Az egyén rokkant és Medicare által biztosított & COBRA:
  Medicare fizet elsődlegesen, COBRA fizet másodlagosan

5. Nyugdíjas egészségbiztosítás

• Az egyén 65 éves vagy idősebb, és rendelkezik munkáltatói nyugdíjbiztosítással:
  Medicare fizet elsődlegesen, a nyugdíjbiztosítás másodlagosan fizet

6. Balesetmentes biztosítás és felelősségbiztosítás

• Az egyén jogosult Medicare-ra, és balesetben vagy más olyan helyzetben volt, ahol balesetmentes vagy felelősségbiztosításról van szó.
  A balesetmentes vagy felelősségbiztosítás elsődlegesen fizet a balesethez vagy más helyzethez kapcsolódóan igényelt vagy kiadott egészségügyi szolgáltatásokért, a Medicare másodlagosan fizet

7. Munkavállalói kártérítési biztosítás

• Az egyén jogosult a Medicare-ra, és munkával kapcsolatos betegség vagy sérülés miatt a Munkavállalói kártérítés hatálya alá tartozik:
  A Munkavállalói kártérítés elsődlegesen fizet a munkával kapcsolatos betegséggel vagy sérüléssel kapcsolatos egészségügyi tételek vagy szolgáltatások igényléséért. A Medicare általában nem fizet a munkavállalói kártérítés által fedezett sérülés vagy betegség/betegség után. Ha a munkáskártérítés a követelés egészét vagy egy részét azzal az indokkal utasítja el, hogy az nem tartozik a munkáskártérítés hatálya alá, akkor a Medicare-hez lehet kérelmet benyújtani. A Medicare kifizetheti a Medicare által fedezett orvosi szolgáltatásra vagy termékre vonatkozó igényt, ha az igényt a munkavállalói kártérítés nem fedezi. A munkáskártérítési ügy rendezése előtt az egyezségben részt vevő feleknek mérlegelniük kell a Medicare jövőbeli orvosi szolgáltatásokkal kapcsolatos érdekeit, valamint azt, hogy az egyezségnek tartalmaznia kell-e munkáskártérítési Medicare elkülönítési megállapodást (WCMSA).

Megjegyzés: Ha bizonyíték van arra, hogy a balesetbiztosító, a felelősségbiztosító vagy a munkáskártérítési terv nem fog azonnal fizetni, a Medicare feltételes kifizetést teljesíthet. A feltételes kifizetés olyan kifizetés, amelyet a Medicare olyan szolgáltatásokért teljesít, amelyekért egy másik kifizető lehet felelős. A Medicare azért teszi ezt a feltételes kifizetést, hogy a kedvezményezettnek ne kelljen saját pénzéből kifizetnie a számlát. A kifizetés azért “feltételes”, mert azt vissza kell fizetni a Medicare-nek, amikor egyezség, ítélet, díj vagy egyéb kifizetés történik.

A szövetségi törvények elsőbbséget élveznek az állami törvényekkel és magánszerződésekkel szemben. Még akkor is, ha egy szervezet úgy véli, hogy az állami törvények vagy a biztosítási kötvénye tartalma miatt ő a Medicare másodlagos fizetője, az MSP rendelkezéseit kell alkalmazni a szolgáltatások számlázása során.

A kedvezményezettek kötelezettségei az MSP alapján

A kedvezményezettnek azt tanácsoljuk, hogy:

• Válaszoljon időben az MSP követelésfejlesztési levelekre a Medicare-követelések helyes kifizetésének biztosítása érdekében;
• Tudatában legyen annak, hogy a foglalkoztatásban bekövetkező változások, beleértve a nyugdíjazást és az egészségbiztosító társaságok változása befolyásolhatja a követelések kifizetését;
• Az egészségügyi szolgáltatások igénybevételekor tájékoztassa orvosát, más szolgáltatókat és az Előnyök Koordinációs & Behajtási Központot (BCRC) az Ön, házastársa vagy családtagja jelenlegi munkaviszonya vagy biztosítási változása miatt az egészségbiztosításában bekövetkezett változásokról;
• Lépjen kapcsolatba a BCRC-vel, ha Ön vagy az Ön nevében eljáró ügyvéd jogi lépéseket tesz egy egészségügyi követelés miatt;
• Lépjen kapcsolatba a BCRC-vel, ha autóbalesetet szenved; és
• Lépjen kapcsolatba a BCRC-vel, ha munkáskártérítési ügyben érintett.

Kérem, további információkért válassza a Kedvezményezetti szolgáltatások menüpontot az alábbi Kapcsolódó linkek részben.

A szolgáltatók kötelezettségei az MSP alatt

Az A. rész szerinti intézményi szolgáltatóként (pl., kórházak), Önnek:

• A kórházi szolgáltatások nyújtása előtt be kell szereznie a számlázási információkat. Javasoljuk, hogy használja a CMS kérdőívét, vagy egy olyan kérdőívet, amely hasonló típusú kérdéseket tesz fel; és
• Az igénylésen szereplő állapot- és eseménykódok felhasználásával nyújtson be minden MSP információt a közvetítőnek.

A B rész szerinti szolgáltatóként (pl, orvosok és beszállítók), Önnek:

• Meg kell követnie a megfelelő igénylési szabályokat az MSP-információk megszerzéséhez, mint például a munkaviszonyból eredő csoportos egészségügyi fedezet vagy a sérülésből vagy betegségből eredő nem csoportos egészségügyi fedezet;
• A látogatás időpontjában érdeklődjön a kedvezményezettnél, hogy az elvégzett szolgáltatásokkal kapcsolatban tesz-e jogi lépéseket; és
• Elküldje a kijelölt szállítónak az összes megfelelő MSP-információt tartalmazó magyarázatot (EOB). Elektronikus igénylés benyújtása esetén adja meg az MSP-követelés feldolgozásához szükséges mezőket, hurkokat és szegmenseket.

Kérem, további információkért válassza a Szolgáltatói szolgáltatások menüpontot az alábbi Kapcsolódó linkek részben.

A munkáltatók MSP szerinti kötelezettségei

Munkáltatóként Önnek kötelessége:

• biztosítania kell, hogy tervei azonosítsák azokat a személyeket, akikre az MSP követelménye vonatkozik;
• biztosítania kell, hogy tervei megfelelő elsődleges kifizetésekről gondoskodnak, amelyek esetében a törvény szerint a Medicare a másodlagos kifizető; és
• biztosítania kell, hogy tervei ne alkalmazzanak megkülönböztetést a 65 éves vagy idősebb munkavállalók és a munkavállalók házastársai, a tartós veseelégtelenségben szenvedő személyek és a fogyatékos Medicare kedvezményezettek ellen, akik esetében a Medicare a másodlagos kifizető.

Kérem, további információkért válassza a Munkáltatói szolgáltatások menüpontot az alábbi Kapcsolódó linkek részben.

Törvényi és jogszabályi rendelkezések

A fenti információk csak egy nagyon magas szintű áttekintést nyújtanak az MSP rendelkezéseiről. Az alkalmazandó törvényi és rendeleti rendelkezéseket lásd a 42 U.S.C. 1395y(b) , valamint a 42 C.F.R. 411. részében.