Lumbálpunkció utáni fejfájás

Március 31, 2014

Lumbálpunkció utáni fejfájás

A lumbálpunkció egy olyan eljárás, amelyet gyakran végeznek a sürgősségi osztályon (ED) diagnosztikai és terápiás okokból egyaránt. A lumbálpunkció (LP) utáni fejfájás az LP egyik leggyakoribb szövődménye (6-36%-os előfordulási gyakoriság), és lényegében a duralpunkció anamnézisén és a fejfájás poszturális jellegén alapuló klinikai diagnózis a társuló tünetekkel. Ezenkívül a kezeletlenül hagyott LP utáni fejfájás a mindennapi életvitelhez szükséges tevékenységek végzésének képességének károsodását okozhatja, és vannak esetjelentések szubdurális hematómáról, sérvről és halálról. A LP utáni fejfájás megelőzése és kezelése szempontjából mindkettő egyformán fontos a kezelésben. Az alábbiakban azt tárgyaljuk, hogy mely technikák és megelőző intézkedések bizonyítékokon alapulnak, és melyek nem.

Mi a lumbálpunkció utáni fejfájás patofiziológiája?

Az LP utáni fejfájást két mechanizmus okozza véleményünk szerint:

1. Az LP egy traumás eljárás, amelynek során egy tűt vezetnek be a durán keresztül, hogy hozzáférjenek a duralis térhez. Miután a tűt kihúzták a duralis térből, maradandó “lyuk” maradhat a durában. Ha ez a “lyuk” elég nagy, a liquor folyadék kiszivároghat, és a liquornyomás csökkenését okozhatja. Úgy gondolják, hogy ez a nyomáscsökkenés csökkenti az agyat tartó folyadékot, ami az agyra gyakorolt húzóerőt okoz, ami a kialakuló fejfájást okozza.
2. Az elmélet szerint a liquortérfogat csökkenése az adenozinreceptorok közvetlen aktiválódását okozza. Ez az aktiváció az agyi érrendszer értágulatához vezet, ami “agyi nyúlást” okozhat, és fejfájást eredményezhet.

Mi a bizonyíték az LP utáni fejfájás megelőzésére?

Tűméret: A duralis szúrás helyének mérete egyenesen arányos a fejfájás kialakulásának valószínűségével. A fejfájás előfordulása:

• 16 – 19G tű ≈ 70%
• 20 – 22G tű ≈ 40%
• 24 – 27G tű ≈ 12%

A tű méretének azonban elég nagynak kell lennie a folyadék biztonságos, hatékony kivonásához és a pontos nyitási nyomás méréséhez. A gerinctűk < 22G téves nyitási nyomásértékeket adhatnak, és akár 6 percig is eltarthat 2 ml liquor kivétele, ezért a legkisebb ajánlott tűméret diagnosztikus és terápiás lumbálpunkciókhoz 22G

A tű ferde iránya:

• 1021 lumbálpunkciót végeztünk
• Perpendicular direction = 10.2% incidencia post LP headache
• Parallel direction = 5.5% incidencia post LP headache
• Conclusion: A tű párhuzamos iránya csökkenti az LP utáni fejfájás előfordulását

Styletpótlás: A stylet cseréjének elmulasztása a gerinctű eltávolítása előtt megnövekedett LP utáni fejfájás előfordulását okozhatja. Az elmélet szerint egy arachnoid szál, amely az LP során a kiáramló liquorral együtt a tűbe kerülhet, és a tű eltávolításakor a durán keresztül visszakerülhet a tűbe, ami elhúzódó liquorszivárgást okozhat :

• 600 LP-t végeztek
• 300-nál cserélték ki a tűt a gerinctű kivétele előtt
• Az LP utáni fejfájás előfordulása 16% volt a tűt nem cserélő csoportban, míg a tűt cserélő csoportban 5%
• Következtetés: A stylet cseréje a gerinctű kivétele előtt csökkenti az LP utáni fejfájás előfordulását

Az LP utáni ágynyugalom: Az LP utáni ágynyugalom csökkenti az LP utáni fejfájás előfordulását?

• Cochrane Review
• 12 vizsgálat (1519 résztvevő)
• Nincs kedvező hatás az LP utáni fejfájás előfordulására az ágynyugalom és az azonnali mobilizáció között (26,4% vs. 20,5%; RR 1,30)
• Következtetés:

Az LP utáni ágynyugalom és a korai mobilizáció közötti különbség a LP utáni fejfájás incidenciájában nincs

Az LP utáni fejfájás OR-jét vizsgáló szisztematikus áttekintés szintén az ágynyugalom és a korai mobilizáció között vizsgálva azt mutatta ki :

• Minden fejfájás (11 tanulmány; 1693 beteg) = OR 1.1
• Poszturális fejfájás (8 tanulmány; 1254 beteg) = OR 1,2
• Súlyos poszturális fejfájás (8 tanulmány; 1342 beteg) = OR 1,1
• Következtetés: Az LP után bármilyen időtartamú ágynyugalom nem csökkenti az LP utáni fejfájás előfordulását

Az LP-kísérletek száma: Patofiziológiailag logikus, hogy minél több LP-kísérletet tesz valaki, annál valószínűbb, hogy LP utáni fejfájástól szenved. Mivel a LP utáni fejfájás másodlagos a tartós liquorszivárgás miatt, minél több traumát okoz a szolgáltató, annál valószínűbb, hogy a betegnek liquorszivárgás és fejfájás jelentkezik. Mi a bizonyíték?

• Mostanáig nem végeztek olyan vizsgálatokat, amelyek összehasonlították volna az egy próbálkozást a többszöri próbálkozással

A levett liquor folyadék mennyisége: Az eltávolított liquor mennyisége a fejfájás kockázati tényezője LP után?

• 501 LP-t végeztek
• Kérdőívet adtak a betegeknek
• A liquor eltávolítás átlaga 12,9ml LP utáni fejfájás nélkül vs. 12,4ml LP utáni fejfájással (statisztikailag nem szignifikáns)
• Következtetés: A liquor mennyisége nem volt kockázati tényezője az LP utáni fejfájásnak

Páciensek helyzete: Van-e különbség az ülő és az oldalsó fekvés között a post LP fejfájás előfordulási gyakoriságában?

• Cochrane Review
• 2 vizsgálat 120 beteggel
• Nincs különbség a pozíciók között a post LP fejfájás előfordulása tekintetében (RR 0,86)
• Következtetés: A lumbálpunkciót megelőzően végzett lumbálpunkciót követő fejfájás tekintetében nincs különbség a lumbálpunkciót megelőzően betöltött testhelyzetben

IVF: Csökkenti-e a lumbálpunkció előtti IVF adása az LP utáni fejfájás előfordulását?

• 100 betegnél CT myelográfiát végeztek
• 2 l IVF 2 órával a beavatkozás előtt vs. IVF nélkül (RR 0,9)
• Következtetés: Az LP előtti IVF nem csökkenti az LP utáni fejfájás előfordulását, de csökkentheti a fejfájás időtartamát > 24 óra.

Milyen bizonyítékok állnak rendelkezésre a lumbálpunkció utáni fejfájás kezelésével kapcsolatban?

Lumbálpunkciót követő korai hidratálás:

Ezzel csak egy tanulmány foglalkozott:

• 100 betegnél végeztek LP-t
• A betegeket arra kérték, hogy 1,5L vs. 3,0L folyadékot igyanak LP után
• 64%-nak nem volt LP utáni fejfájása mindkét csoportban
• Korlátozás: Csak az LP utáni szájon át történő folyadékpótlást értékelték
• Következtetés:

Koffein: Az LP utáni szájon át történő folyadékpótlás a jelek szerint nem csökkenti az LP utáni fejfájás előfordulását

: Javítja-e az intravénás koffein a LP utáni fejfájást?

• IV koffein adása 41 betegnek
• Persistens fejfájás a beadást követő 1-2 órában
• Az abszolút kockázat csökkenése 0,68 (NNT 1,6)
• Korlátozás:
• Következtetés: Az 500 mg intravénás koffein átmeneti javulást biztosít az LP utáni fejfájás tüneteiben
• Egy figyelmeztetés: Egy csésze kávé kb. 50-100 mg koffeint tartalmaz, az üdítőitalok pedig 35-50 mg-ot

Profilaktikus vértapasz:

Elég korán észrevették, hogy a “traumás csapolású” vagy “véres csapolású” betegeknél kisebb volt az LP utáni fejfájás előfordulása. Az elmélet szerint ez annak tudható be, hogy a beteg saját véralvadási rendszere segít foltot képezni a tű által a durán keletkezett lyukon. Ha a LP utáni fejfájás már kialakult, a beteg 10-30 ml vérének az epidurális térbe történő befecskendezésével készített vértapasz az esetek 85-98%-ában a tünetek megszűnését okozhatja, ha az első 24 órában történik. Ez valószínűleg a vér koaguláló hatásának köszönhető a duralis kompromisszum felett. Értelemszerűen a profilaktikus vérpótlás alkalmazása közvetlenül a beavatkozás befejezése után segítene megelőzni a LP utáni fejfájást. Az adatok azonban ellentmondásosak. Ez valószínűleg annak köszönhető, hogy a profilaktikus vérfoltozással foglalkozó tanulmányok a felhasznált vér mennyiségét 2-3 ml-re korlátozták, ami lehet, hogy nem elegendő. Az adatok nagyon is támogatják a vérpótlást, ha a fejfájás már kialakult.

Következtetés: A legalább 10-30ml vértapasz igen hatékony a lumbálpunkció utáni fejfájás kezelésében

Megkapható üzenetek

Mi segít megelőzni a lumbálpunkció utáni fejfájást:

1. A 20 – 22G tűk optimális méretnek tűnnek a diagnosztikus/terápiás LP-khez felnőtteknél
2. A tű ferdéje párhuzamos a duralis rostokkal
3. A stylet cseréje a gerinctű visszahúzása előtt
4. Kora ambuláció, NEM fekvés a beavatkozás után
5. A lumbálpunkciós próbálkozások száma (Soha nem vizsgálták, de patofiziológiailag van értelme)

Mi NEM segít megelőzni a lumbálpunkció utáni fejfájást:

1. A liquor eltávolított mennyisége
2. Páciens helyzete
3. IVF LP előtt, de csökkentheti a fejfájás időtartamát, ami > 24 óra

Kezelés:

1. A lumbálpunkciót követő orális hidratálás nem javítja a kezelést (szívesen látnék egy IVF-fel végzett vizsgálatot)
2. A bizonyíték gyenge, de az IV vagy orális koffein javítja a LP utáni fejfájást, de magas a kiújulási arány
3. A vértapasz hatékony kezelés a LP utáni fejfájásra

1. Ahmed SV et al. Lumbálpunkció utáni fejfájás: Diagnosis and Management. Postgrad Med J 2006. PMID: 17099089
2. Carson D et al. Choosing the Best Needle for Diagnostic Lumbar Puncture. Neurology 1996. PMID: 8710120
3. Lybecker H et al. Incidence and Prediction of Postdural Puncture Headache. A Prospective Study of 1021 spinal anesthesias. Anesthesiologists Analg 1990. PMID: 2316881
4. Strupp M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Syndrome Reduced by Reinserting the Stylet: A Randomized Prospective Study of 600 Patients. J Neurol 1998. PMID: 9758296
5. Arevalo-Rodriguez I et al. Post-dural puncture headache preventing post-dural puncture. Cochrane Database Syst Rev 2013. PMID: 23846960
6. Jacobus CH. Megelőzi-e az ágynyugalom a lumbálpunkció utáni fejfájást? Ann Emerg Med 2012. PMID: 21689866
7. Kuntz KM et al. Post-Lumbar Puncture Headaches: Experience in 501 Consecutive Procedures. Neurology 1992. PMID: 1407567
8. Eldevik OP et al. The Effect of Dehydration on the Side Effects of Metrizamide Myelography. Radiology 1978. PMID: 152937
9. Dieterich M et al. Incidence of Post-Lumbar Puncture Headache is Independent of Daily Fluid Intake. Arch Psychiatry Neurol Sci 1988. PMID: 3203698
10. Lin W et al. Myth: Fluids, Bed Rest, and Caffeine are Effective in Preventing and Treating Patients with Post-Lumbar Puncture Headache. West J Med 2002. PMID: 11788546
11. Morley-Forster PK et al. The Effect of Epidural Needle Type on Postdural Puncture Headache: A Randomized Trial. Can J Anaesth 2006. PMID: 16738291

For More on This Topic Checkout:

• Ken Milne at The SGEM: SGEM#134 – Listen, to what the British Doctors Say about LPs post CT for SAH
• Rob Orman at ERCast: The Subarachnoid Enigma

A következő két lap alatta lévő tartalmat módosítja.

• Bio
• Legújabb hozzászólások

Nick Spampinato

PGY.1 Emergency Medicine Resident at University of Texas Health Science Center at San Antonio (UTHSCSA)

REBEL EM Guest Contributor and Author

Lest posts by Nick Spampinato (see all)

• Post Lumbar Puncture Headaches – Március 31, 2014