A légzési elégtelenségben szenvedő betegeket endotracheálisan intubálni kell és gépi lélegeztetőgépre kell helyezni. Az intubálást és az érkatéterek behelyezését nem szabad késleltetni, hanem óvatosan kell végezni, miközben szorosan figyelemmel kell kísérni a szívritmust a kamrafibrilláció szempontjából.
A maghőmérsékletet alacsony leolvasású nyelőcső-, végbél- vagy hólyaghőmérővel kell mérni. A tympanikus hőmérők megbízhatatlanok mély hipotermia esetén, és nem használhatók. Végbélszonda használata esetén a székletbe történő behelyezés tévesen alacsony értékeket adhat.
Meghatározni, hogy a kihűlt beteg mélyen vagy enyhén hipotermiás. A mélyen hipotermiás betegek stuporral vagy szívritmuszavarral (függetlenül a mért hőmérséklettől) és 30 °C vagy annál alacsonyabb maghőmérséklettel jelentkeznek. Az enyhén hipotermiás betegeket bármilyen rendelkezésre álló módon (pl. meleg takaró, a hideg, nedves ruházat eltávolítása) felmelegíthetjük, mivel a szívritmuszavar kockázata alacsony. A felszíni újramelegítés ezekben az esetekben megfelelő, de nagyon alacsony testhőmérséklet esetén hatástalan, és a perifériás vazodilatáció miatt további hőmérséklet-csökkenés és sokk kialakulásának kockázatát hordozza magában.
A nedves ruházatot távolítsa el, és cserélje le meleg, száraz anyagokra.
A súlyos hipotermia valódi vészhelyzet, amely ugyanolyan erőforrás-igényes újraélesztést indokol, mint a szívinfarktus. A kezelést közvetlenül a szívperfúzió fenntartására vagy helyreállítására kell irányítani; az oxigénellátás maximalizálása hosszabb ideig javallott, amíg a maghőmérséklet el nem éri a 32°C-ot.
Ne kísérelje meg az újraélesztést a fagyott mellkasú betegnél, ha a kompresszió nem lehetséges.
Gyorsan kezelje a mély hipotermiával azonosított betegeket, és tegyen azonnali intézkedéseket a szívműködés rosszindulatú ritmuszavarrá való degenerálódásának megelőzésére.
Más szerzők korábban profilaktikus bretyliumot javasoltak súlyos hipotermia esetén, ha a spontán kamrafibrillációba való átmenet lehetséges. Ezt az ajánlást az ilyen terápia korlátozott sikere indokolta mind a kontrollált állatkísérletekben, mind az anekdotikus humán beszámolókban. Az amerikai élelmiszer- és gyógyszerhatóság szerint a bretyliumot 2011-ben kivonták a forgalomból. Egy 2014-es felülvizsgálat nem tesz ajánlást a bretyliummal vagy más ritmuszavar-ellenes szerekkel kapcsolatban, a bizonyítékok elégtelensége miatt. A szívritmuszavarok 30°C-os maghőmérsékletnél kezdenek kialakulni. A kamrafibrillációra való hajlam 22°C-os maghőmérséklet alatt a legnagyobb. A bretyliumot (kezdetben 5 mg/kg) néhány szerző minden olyan hipotermiás betegnek ajánlotta, akinél jelentős új kamrai ektopia vagy nyílt ritmuszavar jelentkezik. A bretyliumot azonban az összes gyártó beszüntette, ami világméretű hiányt eredményezett, és 1999 óta a legtöbb központban nem áll rendelkezésre.
Melegített, párásított oxigén beadása; melegített intravénás sóoldat biztosítása; és melegített takarók vagy hőlámpák elhelyezése a hipotermiás beteg körül.
Bár számos szöveg javasolja, hogy az intravénás folyadékokat 45°C-ra melegítsük, ez a hőmérsékletválasztás inkább a korábbi vizsgálati tervek kényelmi szempontjain alapul, mint bármilyen szilárd bizonyítékon. Egy 65°C-ra melegített folyadékokkal végzett vizsgálat nagyobb hatékonyságot mutatott a súlyos hipotermia kezelésében. A sürgősségi osztályok, amelyek rutinszerűen kezelik a hipotermiát, takarókat és intravénás folyadékzsákokat tarthatnak egy közös fűtőberendezésben. Sürgős esetekben a dextrózt vagy vért nem tartalmazó intravénás folyadékokat mikrohullámú sütőben lehet melegíteni. Miután ezeket az egyszerű intézkedéseket alkalmaztuk, fontoljuk meg a nehezebb újramelegítő terápiákat.
Egy olyan beteg, aki nem hűl le fokozatosan, eszméleténél van, és perfúziós szívritmusa van, nem igényel intenzív beavatkozást a már tárgyalt módszereken túl.
A vita az állapotromlásban lévő, kómában lévő, nem perfúziós ritmusú vagy halottnak tűnő betegek beavatkozásáról szól. A legtöbb szöveg a súlyosan hipotermiás betegek agresszív terápiáját támogatja, az ajánlást a sikerről szóló anekdotikus beszámolókra alapozva.
Kutatók nemrégiben megerősítették az agresszív kezelés indokoltságát a mély hipotermia 16 éves longitudinális áttekintésében. Ebben a 32 svájci betegből álló, hipotermiával és szívmegállással jelentkező sorozatban 15 beteget élesztettek újra agresszív technikával, és mind a 15 beteg teljes neurológiai felépülést mutatott.
Egy régebbi áttekintésben a 2°C/h-nál gyorsabb újramelegítés a lassabb ütemhez képest csökkentette a halálozást.
Az optimális melegítési stratégiát nem lehet meghatározni. Egyesek azt állítják, hogy a beteg gyors felmelegítése 33°C-ra és ezen a hőmérsékleten tartása, a hipotermia terápiás alkalmazása, mintha szívmegállásos beteg lenne, előnyös lehet.
Az optimális újramelegítési technikák a beteg állapotától, a szolgáltatók képességeitől, valamint a kórházi ellátás és a melegítő eszközök elérhetőségétől függnek. Ha a testmaghőmérséklet nem reagál a felmelegítési erőfeszítésekre, figyelembe kell venni a háttérben meghúzódó fertőzést vagy endokrin zavarokat.
Az egyszerűség kedvéért az agresszív újramelegítési módszerek lassú, mérsékelt vagy gyors kategóriákba sorolhatók. A lassú újramelegítés 17-30 kcal/h hőmennyiséget biztosít, ami 0,3-1,2°C/h hőmérséklet-emelkedésnek felel meg. (Az összehasonlítás némileg nehézkes, mivel a különböző vizsgálati csoportok különböző méréseket alkalmaztak a hőnyereség mérésére). A lassú újramelegítési módszerek közé tartoznak a 45°C-ra felmelegített intravénás oldatok (17 kcal/h); a maszkon keresztül történő felmelegített, párásított oxigén (30 kcal/h vagy 0,7°C/h); a felmelegített takarók (0,9°C/h); és az endotracheális csövön keresztül történő felmelegített, párásított oxigén (1,2°C/h). Ha ép, a beteg endogén fiziológiai mechanizmusai (a reszketésen kívül) hasonló mértékű újramelegedést biztosítanak (30 kcal/h).
A mérsékelt újramelegedési módszerek körülbelül 3°C/h hőmennyiséget biztosítanak. A módszerek közé tartozik a melegített gyomormosás (2,8°C/h), a 65°C-ra melegített intravénás oldatok (2,9°C/h) és a 45°C-os folyadékkal végzett peritoneális mosás 4 L/h sebességgel (70 kcal/h vagy 3°C/h).
A gyors újramelegítési módszerek 100 kcal/h-nál magasabb hőmennyiséget biztosítanak. A módszerek közé tartozik a mellkasi lavage 500 ml/perc (6,1°C/h), a kardiopulmonális bypass (400 kcal/h vagy 18°C/h), a mellkasi lavage 2 L/perc (19,7°C/h), az ECMO és az AV dialízis (1-4 fok/óra, és melegvizes merítés ).
Az endogén reszketés ehhez képest 300 kcal/h sebességű újramelegítést biztosít. Egyetlen noninvazív technika sem melegít olyan gyorsan, mint a meleg vízbe való teljes testmerítés. A Hubbard-tartály technikájaként ismert merítés sikeresen felmelegítette a súlyos hipotermiában szenvedő embereket. Fontos azonban, hogy a melegvizes fürdők hatékonysága hipotermiás betegek esetében ellentmondásos. A meleg vízben való elmerülést egy 2014-es szakértői testület felülvizsgálata nem javasolta a maghőmérséklet utólagos csökkenésével és a szív- és érrendszeri összeomlás kockázatával kapcsolatos aggályok miatt.
A defibrilláció is nehézkes; azonban a defibrilláció valószínűleg hiábavaló, amint a beteg maghőmérséklete 30°C alá csökken.
A hipotermiás betegeknél, akiknél a kamrafibrilláció romlik, megkezdjük az újraélesztést. Ezeknél a betegeknél is indokolt az azonnali súlyalapú defibrilláció (2 J/kg).
Kardiopulmonális bypass indítása minden olyan esetben, amikor a kamrafibrilláció vagy a mély hipotermia romlással jár. Az ilyen fokú hipotermiás betegek kimenetele optimalizálható olyan eljárásokkal, mint a kardiopulmonális bypass és a mellhártyamosás. Ezek a módszerek azonban invazívak, gyakran nem állnak rendelkezésre, és ritkán alkalmazzák őket, és mint ilyenek, ki vannak téve a felhasználói tapasztalatlanságnak.
A kamrafibrillációt azonnal defibrillációval kell kezelni, annak ellenére, hogy a legtöbb más ritmuszavar pusztán melegítéssel korrigálható. Ha a kezdeti defibrillációs kísérletek sikertelenek, a további defibrillációs kísérleteket és az antiaritmiás intravénás gyógyszeres kezelést addig kell visszatartani, amíg a beteget 30°C fölé nem melegítik. Ez alatt az időintervallum alatt az alapvető életfenntartás folytatódik. Ha a kamrafibrilláció az újramelegítés ellenére is fennáll, a jelenlegi AHA-irányelvek amiodaron adását javasolják.
Noha a sürgősségi orvostudományban nincsenek tanulmányok, a nyílt szívműtétek elvégzéséhez hipotermiát előidéző szívsebészek napi rendszerességgel melegített sóoldattal végzett nyílt szívmasszázzsal melegítik újra a betegeket. Ezért a súlyos hipotermia kétségbeesett esete indokolhatja a szív közvetlen újramelegítésének megfontolását nyitott sürgősségi osztályon végzett nyitott szívmasszázzsal végzett torakotómiával.
A szívmegállásban jelentkező hipotermia eseteinek kezelésére sikeresen alkalmaztak kardiothorakális bypass-t. Ahhoz, hogy a bypass sikeres legyen, azt gyorsan kell elvégezni. Ha késedelemmel kell számolni, az orvos egy átmeneti időszakban a beteg combvénájába és artériájába helyezett cordis-katéterekkel felgyorsíthatja a bypass végrehajtását. Az ilyen behelyezés megkönnyítéséhez szükség lehet lágyékvágásra; ha erre szükség van, azt habozás nélkül el kell végezni. Ha a bypass nem áll rendelkezésre vagy késik, a belső visszamelegítés 2 korábban leírt módszere áll rendelkezésre: a fűtött mellkasi lavage és az arteriovenosus (AV) fűtött ellenáramú csere.
A testhártyás membránoxigenizációval (EMCO) történő vérvisszamelegítés Európában és az Egyesült Államokban néhány sürgősségi osztályon elérhető, és életképes alternatívája lehet a kardiopulmonális bypass egyéb módszereinek, ha a sürgősségi orvosok gyakorlottá válnak a használatában. Ha rendelkezésre áll, a vénás-artériás ECMO előnyben részesítendő más bypass módszerekkel szemben, mivel a vér oxigénellátását a keringéssel együtt biztosítja.
A szakirodalom a mellkasi lavage 2 módszerét írja le; a legegyszerűbb módszer a rendelkezésre álló berendezéseket használja, és a kardiopulmonális bypass-szal egyenértékű újramelegítési sebességet biztosít.
A technika 2 bal oldali, 38 francia mellkasi cső (harmadik bordaközi tér középső kulcscsont vonalában és a hatodik bordaközi tér középső sarki vonalában) elhelyezését jelenti. A legalább 41 °C-ra felmelegített 3 literes zacskókban lévő izotóniás sóoldatot az elülső csövön keresztül 2 l/perc sebességgel infundálják, majd a hátsó csövön keresztül gravitációsan leeresztik. Amikor nem állt rendelkezésre melegített sóoldat, az orvosok sikeresen infundáltak melegített csapvizet.
A Washington Egyetemen kifejlesztett AV-fűtési módszer egy módosított bypass technikát alkalmaz a vér gyors újramelegítésére egy első szintű folyadékmelegítővel, amely ismerős a traumás újraélesztésben jártas orvosok számára. A kezelést a mély hipotermiás és jelentősen lecsökkent hemodinamikai állapotú vagy szívmegállásban szenvedő betegeknél részesítik előnyben. Az AV-fűtés spontán pulzust igényel, mivel a beteg saját vérnyomása irányítja az áramlást az ellenáramú modulon keresztül. (Valódi szív- és mellkasi bypass esetén külső szivattyú van beépítve a gépbe.) Katétereket helyeznek el a combartériába és a vénás cordisba.
A katéterek elhelyezése után az artériás kimenet egy első szintű ellenáramú melegítő beömlőnyílásához csatlakozik, ahová intravénás folyadékokat csatlakoztatnak. A kiáramlási portot a femorális vénás katéterhez csatlakoztatják. Az egyes szintű készüléken előre beállított hőmérsékletű vizet keringtetünk a vért tartalmazó csövek körül; a vér felmelegszik, miközben átfolyik az ellenáramú modulon. Az AV-módszer a mélyen hipotermiás betegeket ötször gyorsabban (39 perc vs. 199 perc) melegítette fel, mint a hagyományos módszerek, és bizonyítottan csökkentette a halálozási arányt.
Egy alternatív endovaszkuláris melegítési technikában egy katétert vezetnek be a vena cava inferiorba, és melegített folyadékot keringetnek benne. A katéter bentlakó radiátorként működik, mivel egy nyelőcsőhőmérséklet-szondához van csatlakoztatva, és egy visszacsatolási hurkot használ a programozott beteghőmérséklet elérésére és fenntartására. Ezzel a módszerrel a testmaghőmérséklet óránként 3 fokkal emelhető. Ráadásul ez egy invazív technika a maghőmérséklet emelésére, amely olyan készségeket használ, amelyekkel a sürgősségi orvosok már jól képzettek és jól értenek hozzá.
A vazodilatáció növeli az érteret; következésképpen a 45-60 percnél hosszabb ideig hipotermiás betegeknél gyakran van szükség folyadék beadására. A hipotenziót térfogat-újraélesztéssel kell kezelni; az inotróp szereket, mint például a dopamin, kerülni kell, kivéve, ha a hipotenzió az intravénás folyadékpótlásra refrakter, a presszorok által előidézhető esetleges szívstimuláció/ektópia miatt.
A fülre vagy a homlokra helyezett pulzoximetriás szondákat úgy tűnik, kevésbé befolyásolja a számjegyek perifériás érszűkületének a testhőmérséklet csökkenésével összefüggő hatása.
Az értékelésnek tartalmaznia kell a teljes test felmérését a helyi, hideg okozta sérülések kizárása érdekében.
Speciális problémák
A hipotermiás beteg halálának megállapítása körül vita van.
Az újraélesztés megkezdése minden hipotermiás betegnél ésszerű megközelítés, kivéve, ha a betegnél fagyott mellkas vagy más nyilvánvaló, nem túlélhető sérülés jelentkezik. A beteget agresszíven lehet melegíteni és újraéleszteni, amíg a maghőmérséklet nem emelkedik 32°C fölé. Ekkor, ha nincsenek életjelek, és a beteg nem reagál a fejlett szívműködést támogató intézkedésekre, az újraélesztés befejezése javallott lehet.
Egyéni klinikai megítélés a legfontosabb ezekben a helyzetekben, és olyan változókat kell figyelembe venni, mint a beteg kora és a társbetegségek. A szérum káliumszintje hasznos lehet annak meghatározásában, hogy mikor kell abbahagyni az újraélesztést; a 10 mmol/l vagy magasabb káliumszintű betegek kimenetele nagyon rossz.
A mély hipotermia egyértelműen a klinikai halált utánozhatja. A mély hipotermiás betegek azonban sikeresen újraéleszthetők, jó neurológiai eredményekkel. A mondás, miszerint “a beteg addig nem halott, amíg nem meleg és nem halott”, némileg használható.
Az életjelek nélküli beteg normál testhőmérsékletre hozására tett elhúzódó erőfeszítések bizonyos esetekben hiábavalóak lehetnek. Ha a beteg mellkasa megfagyott, az újraélesztési erőfeszítésekre nincs szükség.
Közepes és súlyos hipotermia esetén a további fekvőbeteg-ellátás
A hipotermia gyakran okoz orvosi szövődményeket, amelyek kórházi felvételt tesznek szükségessé. A súlyosan hipotermiás betegeket intenzív osztályra kell felvenni, ahol légzés- és szívműködésüket, valamint hőmérsékletüket szorosan figyelemmel lehet kísérni.
A heveny tüdőödémát oxigénnel, aspirációs pneumónia esetén empirikus antibiotikumokkal és szükség szerint vízhajtókkal kell kezelni. Speciális esetekben, amikor ECMO-t indítanak, a tüdőödéma egyidejűleg kezelhető, miközben a beteget újramelegítik.
A fagyás és más lokalizált hidegsérülések mély szövetkárosodást eredményeznek. Szükség lehet sebészeti feltárásra és sebfertőtlenítésre. Az érintett testrészeket amputálni kell, ha üszkösödés alakul ki. Az ilyen beavatkozást általában valamilyen késleltetett időintervallumban végzik el, miután a demarkációs vonal napok vagy hetek múlva kijelentette magát.
A rabdomiolízis kialakulását figyelemmel kell kísérni.