Hypoperfusion Symptoms Poorly Predict Hemodynamic Compromise and Stroke Risk in Vertebrobasilar Disease

A hemodinamikai kompromisszumot az anterior1,2 és posterior circulations.3 egyaránt érintő cerebrovascularis occlusive betegségekhez kapcsolódó stroke kockázati tényezőjeként azonosították. Míg ezt az összefüggést leginkább az agyi véráramlás kvantitatív képalkotó értékelését alkalmazó vizsgálatokban mutatták ki, más tanulmányok a hemodinamikai károsodást jelző klinikai tüneteket használták a hemodinamikai károsodás helyettesítőjeként.4,5 A klinikai hipoperfúziós tüneteket általában úgy határozzák meg, mint a (1) helyzetváltoztatással (pl. háton fekvőből ülőbe), (2) erőfeszítéssel vagy megerőltetéssel, vagy (3) a vérnyomáscsökkentő gyógyszerelés közelmúltbeli megváltoztatásával kapcsolatos neurológiai tüneteket. Ezeknek a tüneteknek az érvényessége a tényleges áramláskárosodás azonosításában azonban nem bizonyított. Jelen tanulmányban azt vizsgáltuk, hogy a klinikai hipoperfúziós tünetek korrelálnak-e az áramlási kompromisszum képalkotáson alapuló értékelésével a VERiTAS (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) prospektív, megfigyeléses vizsgálatban.

Módszerek

A VERiTAS vizsgálatba olyan betegeket vontak be, akiknek a közelmúltban vertebrobasilaris tranziens ischaemiás attakjuk vagy stroke-juk volt, és ≥50%-os ateroszklerotikus szűkület vagy elzáródás érintette a vertebralis vagy basilaris artériákat. A vizsgálat felépítésének részleteit és a vizsgálati kohorsz alapjellemzőit korábban már közzétették,6,7 és minden adat indokolt kérésre elérhető a megfelelő szerzőtől. A vertebrobasilaris terület nagyér-áramlását alkalmazó hemodinamikai állapotot kvantitatív mágneses rezonancia-angiográfiával (QMRA) mértük,8 és a betegeket a korábban közöltek szerint a distalis terület regionális áramlása alapján, a kollaterális kapacitást is figyelembe véve alacsony, határeseti vagy normál áramlásúnak minősítettük.6,9 A hipoperfúziós tünetek jelenlétét a kvantitatívan meghatározott áramlási állapothoz (normál versus határeseti/alacsony) képest a Fisher-próbával végzett χ2-analízis segítségével értékeltük. A hipoperfúziós tüneteknek az áramlási státusz előrejelzésében való pontosságának vizsgálatához logisztikus regressziós modellel a görbe alatti területet vizsgálva Receiver operating characteristic curve analízist végeztünk. Az áramlási állapotot és a hipoperfúziós tüneteket a későbbi stroke kockázatának előrejelzőjeként vizsgáltuk Kaplan-Meier-elemzéssel és log-rank statisztikával. A statisztikai elemzéseket a SAS (9.4-es verzió, SAS Institute, Cary, NC) segítségével végeztük.

Eredmények

A 72 felvett alany közül 66-nak álltak rendelkezésre adatok a hipoperfúziós tünetekről. A QMRA alapján 43 alany normál áramlásúnak minősült, míg 23 alany alacsony áramlásúnak (n=16) vagy határesetnek (n=7). Közülük 5 (11,6%) normál áramlású és 3 (13,0%) alacsony/határesetű alany számolt be legalább 1 hipoperfúziós tünetről (P=0,99, Fisher exact teszt). A specifikus hipoperfúziós tünetek a következők voltak: csak a testhelyzet megváltozása (n=2 normál áramlású és n=2 alacsony áramlású); csak a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek közelmúltbeli változása (n=2 normál áramlású és n=1 alacsony áramlású); a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek közelmúltbeli változása erőfeszítés vagy megerőltetés mellett (n=1 normál áramlású). A hipoperfúziós tünetek 37,5%-os pozitív prediktív értékkel (95% CI, 8,5%-75,5%) és 65,5%-os negatív prediktív értékkel (95% CI, 53,3%-77,8%) rendelkeztek az alacsony/határos áramlási állapotra vonatkozóan. A vevő működési jelleggörbe-elemzés azt mutatta, hogy a hipoperfúziós tünetek rossz mutatói a tényleges áramlási állapotnak (görbe alatti terület=0,51, 95% CI, 0,42-0,59). Az áramlási státusszal összehasonlítva, amely a VERiTAS-ban erősen előre jelezte a későbbi stroke kockázatát (P=0,03, log-rank teszt; ábra ), a hipoperfúziós tünetek nem voltak kapcsolatban a stroke kimenetelével (P=0,87; ábra ).

Diszkusszió

A cerebrovascularis ateroszklerotikus betegségben általában és a vertebrobasilaris betegségben specifikusan a tranziens ischaemiás attak és a stroke mechanizmusai közé tartozik a distalis hipoperfúzió és a tromboembólia10. Az ateroszklerotikus szűkülethez társuló hemodinamikai kompromisszum pontos meghatározása azonosíthatja a hipoperfúzió és így a későbbi tranziens iszkémiás roham és stroke szempontjából leginkább veszélyeztetett betegeket. Az intrakraniális hemodinamikai kompromisszum mint stroke-kockázati tényező jelentősége jól ismert a carotis-keringésben1,2 , és a VERiTAS vizsgálat eredményei a közelmúltban a hátsó keringésben is bizonyították3 . A VERiTAS kohorszban a QMRA-val mért károsodott distalis áramlású vertebrobasilaris betegségben szenvedő betegeknél szignifikánsan nagyobb volt a későbbi vertebrobasilaris stroke kockázata: az egyéves stroke kockázata 22% volt, szemben a normális distalis áramlású betegek 4%-ával.3 A VERiTAS tanulmány kohorszának jelen elemzése azt mutatja, hogy a minősítő esemény hipoperfúziós tünetei rosszul jelzik előre a QMRA-val értékelt tényleges hemodinamikai károsodást, alacsony pozitív és negatív prediktív értékekkel. Ennél is fontosabb, hogy a mért áramlási állapottal ellentétben a hypoperfúziós tünetek nem voltak kapcsolatban a későbbi stroke kockázatával vertebrobasilaris betegségben.

A legjobb tudomásunk szerint egyetlen korábbi tanulmány sem vizsgálta a klinikai hypoperfúziós tünetek pontosságát az áramlási kompromisszum tényleges méréséhez képest. Azok a korábbi stroke-vizsgálatok, amelyek kizárólag a hipoperfúziós tünetek alapján határozták meg a hemodinamikai károsodást, ellentmondásos eredményeket kaptak a stroke-kockázattal való összefüggésüket illetően. A GESICA vizsgálatban (Groupe d’Etude des Sténoses IntraCrâniennes Athéromateuses symptomatiques),4 a klinikai hipoperfúziós kritériumok alapján meghatározott hemodinamikailag jelentős szűkületet a 102 bevont beteg közül 28-nál jelentettek, és ezeknél a betegeknél nagyobb valószínűséggel fordult elő ismétlődő stroke vagy tranziens ischaemiás attak (60,7% versus 39,3%; P=0,009). A SAMMPRIS (Stenting and Aggressive Medical Management for Preventing Recurrenting stroke in Intracranial Stenosis) vizsgálat orvosi ágába bevont 227 beteg közül azonban 31 betegnél (13,6%) jelentkeztek hipoperfúziós tünetek, és a későbbi 2 éves stroke kockázata váratlanul alacsonyabb volt ebben a csoportban (7,1%), mint a hipoperfúziós tünetek nélküli betegeknél (15,1%).5 Továbbá, a teljes kohorszhoz hasonlóan, a hipoperfúziós tünetekkel rendelkező betegeknél sem volt előnyös a sztentelés, a 2 éves stroke kockázata 7,1%, illetve 5,6% volt.

Az elemzésünk post hoc jellege, a hátsó keringési betegségre való korlátozás és a viszonylag kis mintanagyság ellenére adataink rávilágítanak arra, hogy a klinikai kritériumokat nem szabad megbízhatónak feltételezni a hemodinamikai kompromisszum meghatározására. Következésképpen a hemodinamikai károsodás stroke-kockázati tényezőként betöltött szerepének, illetve a véráramlás helyreállítását célzó beavatkozásokból esetleg hasznot húzó alcsoportok azonosítására való képességének elvetése pusztán a klinikai hipoperfúziós tünetek alapján nem indokolt. A véráramlás kvantitatív mérésének módszereit mára validálták a stroke-kockázat biomarkereiként az elülső és a hátsó keringésben, és nem szabad a klinikai kritériumokkal helyettesíteni.

Következtetések

Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a hipoperfúziós tünetek önmagukban rosszul korrelálnak a QMRA-val értékelt tényleges hemodinamikai károsodással és a későbbi stroke kockázatával vertebrobasilaris betegségben, és nem megbízható helyettesítője az áramlásmérésnek.

Köszönet

Köszönjük a VERiTAS Study Group (Vertebrobasilar Flow Evaluation and Risk of Transient Ischemic Attack and Stroke) munkáját, és köszönjük Christa Wellmannak az ábrák elkészítésében nyújtott segítségét.

Lábjegyzetek

.