Egy 35 éves nőt mentőautóval visznek a sürgősségi osztályra, miután ő volt a visszafogott vezető egy alacsony sebességgel hátulról felhajtott járműben. Az egyetlen említésre méltó sérülése egy bonyolult nyelvszakadás, amely akkor keletkezett, amikor az ütközés során ráharapott a nyelvére. Közepes mennyiségű vérzés van, amelyet a mentősök nem tudtak teljesen ellenőrizni, de a beteg légutakat fenntartja.
Oktatási célok:
A cikk értékelése után a résztvevők képesek lesznek:
1. Stratégiákat dolgozzanak ki annak meghatározására, hogy mely nyelvszakadások javíthatók és melyeket nem
2. A nyelvszakadások hatékony javítását célzó stratégiákat építsék be a gyakorlatba
3. Biztonságos stratégiák kidolgozása a nyelvsérülések kezelésére
Egy 35 éves nőt mentőautóval visznek a sürgősségi osztályra, miután ő volt a lekötözött vezető egy alacsony sebességgel hátulról felhajtott járműben. Az egyetlen említésre méltó sérülése egy bonyolult nyelvszakadás, amely akkor keletkezett, amikor az ütközés során ráharapott a nyelvére. Mérsékelt mértékű vérzés van, amelyet a mentősök nem tudtak teljesen kontrollálni, de a beteg légútjait megtartják.
A nyelvsérülések nem ritkán kerülnek a sürgősségi osztályra, gyakran előfordulnak roham, tompa trauma (gépjárműbaleset) vagy esés után. Ezeknek a sérüléseknek a megfelelő kezelése fontos a nyelv funkciójának megőrzése szempontjából az ételek kezelésében, a nyelés megkönnyítésében és a beszéd artikulálásában. Ennek ellenére a kezelési döntéseket megnehezítik a száj- és állkapocs-orvosi szakirodalomban található, egymásnak ellentmondó ajánlások, valamint az egyértelmű konszenzus hiánya arra vonatkozóan, hogy mely sérüléseket kell helyreállítani.
Mint gyakorlatilag minden, a sürgősségi osztályon előforduló sérülés esetében, a légutak, a légzés és a keringés vizsgálata az első számú prioritás. A jelentős nyelvszakadások légúti nehézségeket okozhatnak, különösen, ha a nyelvi artéria szakadt el. A sürgősségi orvosnak végleges légutakat kell kialakítania, ha a vérzés miatt veszélyeztetett a légút. A vérzéscsillapítás gyakran nyomás, hideg, tétlenség, vagy ezek hiányában a szakadás összevarrása révén érhető el.
A szakadás helyreállításának megkezdésekor több módszer is létezik a hatékony érzéstelenítés elérésére. Egyszerűbb vagy kisebb szakadások esetén a területet 4%-os lidokainnal átitatott gézzel 5-10 percre le lehet fedni. A helyi infiltráció lidokainnal és adrenalinnal egy másik lehetőség. Nagyobb vagy bonyolultabb szakadások esetén az inferior alveoláris idegblokkolás vagy a lingualis idegblokkolás hatékonyabb lehet.
Bár a tudatos szedáció megfontolandó, az idegblokkolásokat megfelelő érzéstelenítéssel könnyen el tudtuk végezni. A javítás során a betegnek ismételt idegblokkolásra volt szüksége, ami lehetővé tette számunkra, hogy a javítást megfelelő érzéstelenítéssel fejezzük be. Hosszú hatású helyi érzéstelenítő hozzáadásával elkerülhettük volna a beteg ismételt blokkolásának szükségességét. Az idegblokkok ismeretében az a legjobb, hogy lehetővé teszi a tudatos szedáció elkerülését olyan betegnél, ahol a tudatos szedáció ronthatja a nyelv- és arcsérülésekkel járó légúti problémákat.
Mit kell helyreállítani az ED-ben
A következő jellemzőkkel rendelkező nyelvszakadások esetén az elsődleges helyreállítást az ED-ben kell megfontolni:
-felező sebek
-nagyméretű lebenyek
-állandó vérzés
-nagyobb, mint 1 cm
-nyugalomban tátongó
-U alakú
Teljes vagy részleges amputációk esetén konzultálni kell a száj-, állcsont- és arcsebészettel vagy a fül-orr-gégészettel a replantáció vagy a műtőben történő javítás céljából. A nyelv hátán lévő egyszerű, lineáris vágások általában jól gyógyulnak varrás nélkül. Ezenkívül a legtöbb gyermekkori nyelvszakadás beavatkozás nélkül is gyógyul.
A megfelelő érzéstelenítés után a sebet alaposan meg kell vizsgálni. Néhány át- és átszakított szakadás nem biztos, hogy azonnal nyilvánvaló. Ezenkívül az esetleges fogtöredékeket azonosítani és eltávolítani kell, hogy ne segítsék elő a fertőzést. Alapos öblítés ajánlott.
Inferior alveoláris idegblokk (2. kép)
A nervus alveolaris inferior a nervus trigeminus harmadik osztódásának (V3 vagy nervus mandibularis) legnagyobb ága. Lefelé haladva a külső pterygoideus izom borítja, és az alsó állkapocs ramus és a szalag sphenomandibularis között halad, és az alsó állkapocs ramusában lévő foramen mandibularisba lép be. Ennek során a pterygomandibuláris háromszögben fekszik. A nervus lingualis a nervus mandibularis második ága, felületesen a belső pterygoideus izomhoz fut, és a nyelv tövébe lép lingualisan a harmadik zápfoghoz. A gyakorlatban a nyelvideget és az inferior alveoláris ideget általában egy megközelítéssel együtt blokkolják, és érzéstelenítést biztosítanak:
- A mandibula testét és a ramus alsó részét
- Az alsó állkapocsfogakat a blokkolt oldalon
- Az elülső két-…nyelv első kétharmadát
- A mandibula lingualis és labialis felszínének ínyét az elzáródott oldalon
- Az alsó ajak és az áll nyálkahártyáját és bőrét
A beteget felegyenesedve kell elhelyezni vagy a fogorvosi székben, vagy úgy, hogy a feje a hordágy hátuljával érintkezzen. Az alsó állkapocscsont elülső határát a hüvelykujjal meg kell tapintani, és azonosítani kell a legnagyobb homorúságot (a coronoidális bevágást). A ramus-t úgy kell megfogni, hogy a hüvelykujjat intraorálisan a coronoid notch-ra, a mutatóujjat pedig extraorálisan a ramus mögé helyezzük, hogy a pterygomandibularis háromszög feltárható legyen.
A fecskendő csövének párhuzamosnak kell lennie a fogak okkluzív felületeivel, és az ellenkező oldalon lévő első és második moláris premolárisok között kell igazodnia. A tűt a pterygomandibuláris háromszög felé kell irányítani, a belépési pont nagyjából 1 cm-rel a molárisok okkluzális felszíne fölött van. A csontot nagyjából a behelyezéstől számított 2,5 cm-en belül kell érinteni (a mandibuláris sulcus hátsó fala). A tűt kissé vissza kell húzni, le kell szívni, és ha nem jön vissza vér, 1-2 ml érzéstelenítőt kell befecskendezni. A nyelvideg érzésteleníthető néhány milliliter érzéstelenítő befecskendezésével, miközben a tűt visszahúzzuk, de tekintettel az inferior alveoláris ideghez való közelségére, a sikeres érzéstelenítés általában csak a fenti technikával érhető el.
A csontot a tű kezdeti behelyezésekor érinteni kell. Ennek elmulasztása általában azt jelenti, hogy a behelyezés túlságosan hátrafelé történt, és az injekció parotis infiltrációhoz és arcideg-anesztéziához vezethet. Ha a csontot nem érezni, a tűt laterálisabban lehet átirányítani.
Lingualis idegblokk (3. kép)
Egyes hivatkozások szerint, ha nem sikerült megfelelő érzéstelenítést elérni, meg lehet próbálkozni a lingualis ideg blokkolásával. A nervus lingualis inferior és medialisan fekszik a mandibularis 3. moláris alveolushoz képest. A megközelítés a 3. képen látható.
A javítás módja (4-6. kép)
A nyelv protrúzióban tartása érdekében kézzel gézzel tartható, törölközőbilincsekkel megragadható, vagy egy nagyméretű varrással tartható protrúzióban (pl, 0-selyem), amelyet a nyelven keresztül vezetnek át.
Az elsődleges javításhoz felszívódó varratokat, mint például a krómbél, kell használni. A nejlonvarratok
éles végűek, és irritálhatják a szájnyálkahártyát. A lezárás több módszerét is leírták. Egyszerű, széles szélű, megszakított varratok használhatók mindhárom réteg (háti hám, izmos nyálkahártya, hasi hám) egyetlen varrással történő lezárására. A kétrétegű technikában az egyik varrat a vastagság felét felfelé, míg a második varrat a vastagság felét alulról zárja le. Végül az izmos nyálkahártyát egy eltemetett felszívódó varróanyaggal lehet lezárni, és a felszíni hámrétegeket varrat nélkül hagyni gyógyulni.
A nyelvvarratok gyakran feloldódnak, gyorsan felszívódnak vagy kihullanak, ezért nem szükséges eltávolítani őket. A betegeknek azt kell tanácsolni, hogy 2-3 napig tartsanak be lágy étrendet, és naponta óvatosan öblögessenek és köpködjenek antiszeptikus szájvízzel (pl. híg peroxidos szájöblítővel). Megfelelő öblítés mellett a sebfertőzés aránya alacsony, és a legtöbb szerző nem javasol rutinszerű antibiotikumot.
Elkövetkeztetés
Mivel a seb tátongott, kettévágta a nyelvet, és tartósan vérzett, a seb összevarrása mellett döntöttünk. Az anesztéziát kétoldali inferior alveoláris idegblokkolással értük el, és a sebet kétrétegű technikával zártuk le, hatékony vérzéscsillapítással és jó kozmetikai eredménnyel. Az utóvizsgálat során a beteg fényképeket küldött nekünk a helyreállított nyelvéről. A sérüléstől és a javítástól számított néhány hónap elteltével továbbra is érzésteleníti és ízlelési problémái vannak a nyelv elülső részén.
- Brown DJ, Jaffe JE, Henson JK. Fejlett szakadáskezelés. Emerg Med Clin North Am. Febr 2007;25(1):83-99.
- Patel A. Nyelvi szakadások. Br Dent J. Apr 12 2008;204(7):355.
- Ud-din Z, Aslam M, Gull S. Towards evidence based emergency medicine: best BETs from the Manchester Royal Infirmary. Össze kell-e varrni a nyelv kisebb nyálkahártya-szakadásait gyermekeknél? Emerg Med J. Feb 2007;24(2):123-4.
- Bringhurst C, Herr RD, Aldous JD. Orális trauma a sürgősségi osztályon. Am J Emerg Med. Sep 1993;11(5):486-90.
- Roberts JR, Hedges JR (2010). Klinikai eljárások a sürgősségi orvoslásban. Philadelphia: Saunders Elsevier
.