Gram-negatív bakterémia:

Egy eset

Egy 42 éves, kontrollálatlan cukorbeteg nő lázzal, hidegrázással, dysuriával és 3 napja tartó oldalfájdalommal jelentkezik a sürgősségin. A vizsgálat során lázas és tachikardiás. A laboreredmények leukocitózist mutatnak, a vizeletvizsgálat pedig fertőzésre utal. A CT akut pyelonephritist mutat szövődmény nélkül. Felveszik a kórházba, és 2 g ceftriaxont kezdenek adni neki 24 órán át. A 2. kórházi napon a vértenyésztése gram-negatív baktériumokat mutat.

Rövid áttekintés

A gram-negatív (GN) bakterémia kezelése továbbra is kihívást jelent a fekvőbeteg ellátók számára. A nagy értékű ellátásra és a tartózkodási idő csökkentésére való törekvés miatt a legújabb szakirodalom a jelenlegi gyakorlatok áttekintésére és az ellátás standardizálására tett kísérletekre összpontosít. Ennek ellenére nem léteznek átfogó irányelvek a gyakorlat irányítására, és a klinikusoknak a korábbi tapasztalatok és szakértői vélemények alapján kell döntéseket hozniuk. Három kulcsfontosságú klinikai kérdés merül fel a GN-baktériumémiás kórházi beteg ellátása során: Meg kell-e ismételni a vértenyésztést? Mikor indokolt az orális antibiotikumokra való áttérés? És milyen időtartamig kell antibiotikumot adni?

Az adatok áttekintése

A vértenyésztés megismétlésének megfontolásakor fontos megérteni, hogy a jelenlegi szakirodalom nem támogatja ezt a gyakorlatot minden GN-bakterémia esetében.

Canzoneri és munkatársai visszamenőlegesen vizsgálták a GN-bakterémiát, és megállapították, hogy 17 ismételt vértenyésztést kellett végezni ahhoz, hogy 1 pozitív eredményt kapjanak, ami arra utal, hogy nem minden esetben van rá szükség1. Továbbá az ismételt vértenyésztések növelik a kórházi kezelés költségeit, a kórházi tartózkodás hosszát és a betegek számára okozott kellemetlenségeket.2

Mushtaq és munkatársai azonban megjegyezték, hogy a vértenyésztések megismétlése értékes információkat nyújthat az endovaszkuláris fertőzésben szenvedő betegek kezelésre adott válaszának megerősítéséhez. Továbbá úgy találták, hogy az ismételt vértenyésztés akkor is indokolt, ha a következő forgatókönyvek gyanúja merül fel: endokarditisz vagy centrális vezetékkel összefüggő fertőzés, multidrog-rezisztens GN-bacilusok előfordulásának aggodalma, valamint a szepszis vagy a beteg dekompenzációjának folyamatos jelei.3

A GN-bakteriémia ellátásában kulcsfontosságú döntési pont az intravénás antibiotikumokról az orálisra való áttérés megfontolása. Irányelvek nélkül a klinikusoknak esetről-esetre kell értékelniük a betegeket.4 Tanulmányok szerint az átmenetet a beteg állapota, a fertőzés típusa és a tenyésztésből származó érzékenységek alapján kell meghatározni.5 Emellett az antibiotikumok biohasznosulása (lásd az 1. táblázatot) is fontos szempont, és az orális antibiotikumok sikertelenségi arányának nemrégiben végzett vizsgálata azt mutatta, hogy az alacsonyabb biohasznosultságú antibiotikumok esetében nagyobb a sikertelenség kockázata (2% vs. 16%).6

Kutob és munkatársai tanulmányukban kiemelték annak fontosságát, hogy ne csak magas biohasznosultságú antibiotikumot válasszunk, hanem olyan antibiotikumdózist is, amely támogatja az antibiotikum magas koncentrációját a véráramban.6 Például a ciprofloxacint közepes biológiai hozzáférhetőségű gyógyszerként azonosítják, de megjegyzik, hogy az általuk vizsgált esetek többségében 500 mg-ot alkalmaztak b.i.d., holott a koncentrációfüggő ölés és a dózisfüggő biológiai hozzáférhetőség 750 mg b.i.d. vagy 8 óránként 500 mg alkalmazása mellett szólna.

A GN véráramfertőzések heterogenitása az ellátás standardizálását is nehezíti. A szakirodalom szerint a fertőzés forrása jelentős szerepet játszik az izolált GN-baktériumok típusában.6,7 A legjobb adatok az orális antibiotikumokra való áttérésre vonatkozóan urológiai forrásokkal kapcsolatban állnak rendelkezésre, és továbbra sem világos, hogy a más forrásból származó baktériumok esetében nagyobb-e az orális antibiotikum-hiány kockázata.8

Egy 66 beteget vizsgáló, nemrégiben készült tanulmány a cholangitisben fellépő bakteriémiát vizsgálta, és megállapította, hogy a betegek stabilizálódása után az intravénás antibiotikumról az orálisra való áttérés nem volt rosszabb, de randomizált, prospektív vizsgálatokat nem végeztek. Figyelemre méltó, hogy a betegeket csak azután állították át szájon át szedhető gyógyszerekre, miután fluorokinolon-érzékeny fertőzést állapítottak meg náluk, ami lehetővé tette a tanulmány szerzői számára, hogy a szájon át történő átálláshoz nagyobb biológiai hozzáférhetőségű szereket használjanak.9 Több tanulmány is kiemelte, hogy bizonyos fertőzések, például a pszeudomonális fertőzések egyedi ellátást igényelnek, amelyek esetében a legtöbb szakértő egyetért abban, hogy konzervatívabb megközelítést igényel.5,6

A fluorokinolonok a GN-bakteriémia terápiájának alapját képezik a biohasznosulásra és a dózisfüggő ölésre vonatkozó történelmi in vivo tapasztalatok és in vitro eredmények miatt, ugyanakkor ezek az antibiotikum-osztályok az antibiotikummal összefüggő mellékhatások legmagasabb kórházi kezelési arányával is társulnak.8 Egy nemrégiben végzett, a béta-laktámok és a fluorokinolonok alkalmazását összehasonlító, nem alsóbbrendűségi vizsgálat szerint a béta-laktámok nem voltak alsóbbrendűek, bár a vizsgálatot rontotta a béta-laktámokat alkalmazó betegek korlátozott száma, amelyet azonosítottak.8 Egyértelmű, hogy további vizsgálatokra van szükség, mielőtt ajánlásokat lehetne tenni a GN-baktériumémia ideális orális antibiotikumaira vonatkozóan.

A szájon át történő átállás az alábbi kritériumok figyelembevételével indokolt: a beteg javult az intravénás antibiotikumokra, és a forráskontroll megvalósult; a tenyésztési adatok érzékenységet mutattak a választott orális antibiotikummal szemben, különös tekintettel a magasabb kockázatú baktériumokra, például a Pseudomonasra; a beteg képes a szájon át szedhető antibiotikum szedésére; és a választott orális antibiotikum a lehető legnagyobb biológiai hasznosulással rendelkezik, és megfelelő dózisban adják, hogy elérje a legmagasabb ölő és biológiai hasznosulási koncentrációt.7

Az orális antibiotikumra való áttérés megfelelőségének értékelése után a végső döntés az antibiotikumterápia időtartamáról szól. Az Infectious Disease Society of America jelenlegi irányelvei szakértői véleményen alapulnak, és 7-14 napos terápiát javasolnak. Mint számos gyakori fertőzés esetében, a közelmúltban végzett vizsgálatok az antibiotikum-kezelés időtartamának csökkentésének értékelésére összpontosítottak.

Chotiprasitsakul és munkatársai 385 propensity-matched párban nem mutattak különbséget a mortalitásban vagy a morbiditásban az Enterobacteriaceae-bakteriémia 8 versus 15 napig tartó kezelése esetén.10 Egy 2011-ben végzett vegyes metaanalízis 24 randomizált, kontrollált vizsgálatot értékelt, és megállapította, hogy a rövidebb időtartamú kezelés (5-7 nap) hasonló kimenetelű, mint a hosszabb időtartamú (7-21 nap).11 Nemrégiben Yahav és munkatársai randomizált kontrollvizsgálatot végeztek, amelyben 7 és 14 napos kezeléseket hasonlítottak össze a szövődménymentes GN-baktériumémia kezelésére, és megállapították, hogy a 7 napos kezelés nem rosszabb, ha a betegek az 5. napra klinikailag stabilak és a forrás kontrollált.12

Meg kell jegyezni, hogy nem minden vizsgálatban találták, hogy a rövidített időtartam ártalmatlan. Nelson és munkatársai retrospektív kohorszelemzést végeztek, és azt találták, hogy az antibiotikumok csökkentett időtartama (7-10 nap) növelte a mortalitást és a kiújuló fertőzéseket a hosszabb (10 napnál hosszabb) kúrához képest.13 Ezek az ellentétes eredmények rávilágítanak arra, hogy az antibiotikum-kúra kiválasztásakor a szolgáltatónak mérlegelnie kell, valamint hogy további vizsgálatokra van szükség az antibiotikumok optimális időtartamáról.