MEGJEGYZÉS
Beszámolóink egyértelműen bizonyítják, hogy az ultrahangvizsgálaton vékony endometriummal rendelkező nőknél előfordulhat előrehaladott endometriumrák. A 2. esetben a szövettani vizsgálat megerősítette az endometrium normális megjelenését, és azt, hogy a rák a myometriumban lévő adenomyosis fókuszokból látszott eredni. Az 1. esetben, bár a szövettani vizsgálat kimutatta a rák mikroszkopikus fókuszát az endometriumban, annak nagy része az adenomiózis fókuszában volt. Feltételeztük, hogy az endometrium érintettsége másodlagosan az adenomyosisból való terjedés következtében következett be. A tünetek és a hematometra hiánya, valamint az ultrahang- és szövettani leletek szintén alátámasztják azt a feltételezést, hogy a tumor adenomyosisból származik.
Smith-Bindman és munkatársai2 kimutatták, hogy a menopauza utáni vérzésben szenvedő nőknél az endometriumrák kockázata 10-szeresére csökken, ha az endometrium vastagsága < 5 mm. Az endometrium vastagságának mérése azonban 1%-os hamis-negatív aránnyal jár, és a szakirodalomban beszámolnak előrehaladott endometriumrákról olyan betegeknél, akiknél az endometrium vastagsága < 5 mm3, 4 . Dorum és munkatársai3 leírtak egy esetet, amelyben 1c stádiumú endometriumrákot találtak egy olyan betegnél, akinek az endometrium vastagságát 3 mm-nek mérték. Ezekben az esetekben megkérdőjelezték az ultrahangvizsgálat minőségét, mivel nehéz volt összeegyeztetni a viszonylag nagy tumorok jelenlétét a vékony endometrium mellett5. Eredményeink megerősítik, hogy az előrehaladott endometriumrák valóban előfordulhat annak ellenére, hogy az ultrahangvizsgálaton az endometrium megnyugtatónak tűnik.
Az adenomyosis és az endometriumrák együttes jelenlétéről már korábban is beszámoltak az irodalomban. Az endometriumrák adenomyosison belüli jelenlétéről már 1958-ban6 beszámoltak. Két elmélet létezik arra vonatkozóan, hogyan kerül endometriumrák az adenomyosison belül. Giammalvo és Kaplan6 azt állította, hogy de novo keletkezik az adenomyosis fókuszaiban, míg Colman és Rosenthal7 azt javasolta, hogy az endometriumból kiinduló myometriális invázió előnyben részesíti az adenomyosis területeit, mint a legkisebb ellenállás útját. Ezek az elméletek természetesen nem állnak egymással szemben, és mindkettő helyes lehet különböző betegek esetében. A normális endometrium szövettani lelete az itt leírt második esetben Giammalvo és Kaplan patogenezis elméletét támasztja alá6.
Az adenomiózis gyakori, a jelentett gyakoriság elérheti a 70%-ot8. Hagyományosan úgy vélték, hogy a menopauza után visszafejlődik, mivel hormonfüggő. Bár úgy vélik, hogy az állapot bizonyos fokú visszafejlődésen megy keresztül, valószínű, hogy a méhizomzat szigetei a méhizomzatban megmaradnak, és hormonokkal stimulálva képesek visszanőni. Tekintettel arra, hogy ezek a méhnyálkahártya-szöveti szigetek ugyanazoknak a rákkeltő tényezőknek vannak kitéve, mint a méhnyálkahártya-üregben lévő endometriumszövet, logikus, hogy az endometriumrákok egy része ezekből ered.
Az endometrium mintavételét ritkán végzik el tünetmentes posztmenopauzában lévő nőknél, mivel az endometriumrák előfordulásának kockázata náluk nagyon alacsony9. Ez alól a szabály alól kivételt képez a hematometra melletti megvastagodott endometrium megtalálása. Ezekben az esetekben a vérzést a méhnyak elzáródása takarja, és ezek a nők kivizsgálást igényelnek, még posztmenopauzális vérzés hiányában is. Az adenomyosison belül kialakuló endometriumrák egy másik klinikai helyzetet jelent, amelyben a betegség a posztmenopauzális vérzés hiánya ellenére is jelen lehet. A tünetek késői megjelenése vagy hiánya magyarázatot adhat arra, hogy mindkét esetben a rákok a diagnózis felállításakor már viszonylag előrehaladott állapotban voltak.
Az adenomyosisra korlátozódó endometriumrák és az adenomyosisra kiterjedő myoinvazív endometriumrák megkülönböztetése klinikai szempontból fontos, mivel a myometriuminvázió jelenléte és mélysége független prognosztikai tényező10 , és megváltoztathatja a kezelést. A tumor jelenléte a myometriumban nem tekinthető myometriális inváziónak, ha a tumor teljes egészében a hámra korlátozódik10. Ezeket a daganatokat ezért FIGO 1a stádiumban kell besorolni, és nem kell FIGO 1b stádiumba sorolni. Az ilyen betegek esetében kiváló prognózisról számoltak be11.
Összefoglalva, esettanulmányaink magyarázatot adnak arra, hogy az endometrium vastagságának mérése, még akkor is, ha nagyon magas színvonalon végezzük, nem feltétlenül fedezi fel az invazív endometriumrák minden esetét. A méhnyálkahártya alapos vizsgálata, amely mind az adenomyosis jeleit, mind a gyanús myometriális elváltozásokat keresi, segíthet csökkenteni az ultrahang hamis-negatív arányát az endometriumrák diagnózisában a posztmenopauzában lévő nőknél; ezeket a szokatlan eseteket azonban nagy körültekintéssel kell értelmezni, hogy elkerüljük a szükségtelen aggodalmakat és beavatkozásokat, amelyeket az endometriumrák hamis-pozitív diagnózisainak megnövekedett száma okoz.